Hastane öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların müdahalesinde stabilizasyon ve birçok ayırıcı tanının arasından olası tanıların daraltılmasına yönelik odaklanılması doğru yaklaşımdır. Olası solunum yetmezliğinin düşünülmesi, doğru, efektif müdahalenin erken başlaması ve hastanın prognozunun değiştirilebilmesi anlamında hayati öneme sahiptir. Solunum yetmezliğinin belirti ve bulgularını hızlı tanılayıp erken ve etkin müdahalesinin sağlanması yaklaşan respiratuar ve kardiak arrestin oluşumunu engelleyecektir. Hastane öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların ilk değerlendirilmesinde hasta güvenlik çemberine alınmalıdır. Hastane öncesinde nefes darlığı olana hastalar öncelikle havayolu, solunum ve dolaşımın stabilize edilmesi (ABC) prensibine göre değerlendirilmelidir. Hastaların havayolu güvenliği sağlanmalı ve solunum sıkıntısının ciddiyeti değerlendirilmelidir.
Hastane öncesinde nedeni bilinmeyen nefes darlığı mortalite için bağımsız bir risk faktörüdür ve 30 günlük mortalitesi göğüs ağrısı olan hastalardan daha yüksektir. Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan çalışmalarda hastane öncesinde müdahale edilen hastaların %1,9’una solunum sıkıntısı nedeniyle müdahale edildiği; bu hastaların en sık son tanılarının
- Konjestif kalp yetersizliği (%16)
- Pnömoni (%15)
- KOAH alevlenmesi (%13)
olduğu bildirilmiştir. Hastane öncesinde nefes darlığı olan hastaya yaklaşımda, yanlış tedavinin istenmeyen sonuçları olabileceği göz önüne alındığında, doğru tanı çok önemlidir. Ancak hastaların yeterli öykü verememesi, fizik muayene ve öykü dışında görüntüleme, laboratuvar tetkikleri gibi odaklanılmış tetkiklerin mümkün olmadığı, imkanların kısıtlığı olduğu hastane öncesinde; sağlık personelinin doğru tanıya yönlenmesi çok mümkün olmayabilir.
Nefes darlığı ambulans çağrılarının beş önemli nedeninden biridir ve kardiyak arrest olan yetişkin hastalardan sonra en fazla ölümle sonlanan yakınmadır. Acil sağlık sisteminde nefes darlığı nedeniyle değerlendirilen hastalarda son tanıların geniş bir spektrumda olduğu bilinmektedir ve yetişkin popülasyonda en sık nedeni KOAH alevlenmeleridir (%20,4). Diğer sık tanılar akciğer enfeksiyonları ve kalp yetersizliğidir. Acil serviste değerlendirilen solunum hastalıkları genç yaşlarda ve ileri yaşta daha sık görülmektedir ve genç yaşlarda astım ve ileri yaştaki hastalarda ise KOAH alevlenmeleri ön plana çıkmaktadır. İleri yaştaki hastalarda çok sayıda komorbiditenin olması, prognozu etkileyen ve aynı zamanda tanıda zorluklara neden olan faktördür. Hastane öncesinde ana yakınması nefes darlığı olan hastaların değerlendirilmesi sırasında yaş, önceki tıbbi öykü, anormal vital bulgular, EKG bulguları, ağrı semptomu ve semptom-çağrı süresinde gecikme erken risk değerlendirmesi için önemlidir. Hastane öncesinde olası KOAH alevlenme olarak değerlendirilen hastalarda mortalite için prognostik belirteçleri belirlemek ise zordur. Alevlenme hastalarının %10’unda yerinde tedavinin yeterli olabileceği, hastaneye getirilen hastaların %30’unun 24 saat içinde taburcu edildiği, ancak hastaların %6’sında mekanik ventilasyona ihtiyaç duyulduğu ve 30 günlük mortalitenin %30 olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle alevlenme şüphesi olan hastalarda, hastane öncesinde sadece yerinde müdahale yapılması ve transferden vazgeçilmesi önerilmemektedir.
Yukarıda da belirtildiği üzere, alevlenmelerle diğer nefes darlığı nedenleri ile ayırıcı tanı yapılmasında zorluklar olmasına karşın hastalar, hastane öncesi hasta bakımının temel prensipleri uyarınca yönetilmeli ve KOAH alevlenme ile karışması muhtemel olan en olası tanılar gözden geçirilmelidir. Nefes darlığında artış, öksürük ve balgam miktarında artış ve/veya karakterinde değişiklik KOAH alevlenmesinin üç kardinal bulgusudur. Eşlik eden bilinç bozukluğu solunum yetmezliğinin ciddiyetini gösteren önemli bir bulgudur. Hışıltı (wheezing) sık rastlanan bulgulardan biridir ve bu nedenle astım ile ayırıcı tanı yapılması zor olabilir. Hastane öncesinde astım ve KOAH alevlenme ayırıcı tanısı zordur. Solunum sıkıntısı ve hışıltı sadece astım ya da KOAH alevlenme düşündürmemelidir. Kardiyak astım bu iki tanı ile karışan önemli bir klinik durumdur. Kardiyak astım kalp yetersizliğine bağlı ortaya çıkar ve sıklıkla yanlış tanı alır. Astımdan farklı olarak daha çok yaşlı hastalarda görülür ve KOAH alevlenmeden farklı olarak saatler-günler içerisinde progresif kötüleşmeile değil, genellikle uykudan uyandıran ani ve şiddetli nefes darlığı ile karşımıza çıkar. Ayrıca KOAH alevlenme ayırıcı tanısında pulmoner tromboemboli, spontan pnömotoraks ve pnömoni de göz önünde bulundurulmalıdır. Fizik muayene bulguları yanında ilk stabilizasyon sonrasında ayrıntılı öykü, ayırıcı tanıda yol göstericidir. Akut dispne ve/veya göğüs ağrısı olan hastalarda hastane öncesinde EKG değerlendirilerek kardiyak disritmiler ve miyokard enfarktüsü tanıları dışlanmalıdır.
KOAH alevlenmesi olan hastaların yaklaşık %20′ si ekspiryumda yeterli karbondiyoksiti atamadığı için hiperkarbi (CO2 tutulması) görülür. Başlangıçta sadece hipoksik (satürasyon düşüklüğü) olan hastaların zamanla solunum kaslarını yorulması neticesinde hiperkapni gelişir. Dalga formu kapnografisi, normalde 35 ila 45 mm Hg arasında olan her nefeste (end-tidal CO2 veya ETCO2) ekshale edilen CO2 miktarı hakkında sürekli geri bildirim sağlar. Hiperkarbik hastalarda, hastalar yeterince oksijenlenmiş ve nabız oksimetresi normal olsa bile solunum yetmezliği olabilir.
End-tidal CO2 ölçümü ve kapnografi dalga biçiminin şekli, aynı zamanda, bir KOAH alevlenmesini kalp yetmezliği gibi diğer solunum sıkıntısı nedenlerinden ayırt etmeye yardımcı olabilecek bronkospazmı da tanımamıza yardımcı olabilir. Bronkospazm sırasında, normal olarak dikdörtgen kapnografi dalga formu, yükselen faz ve yukarı eğimli alveoler plato çizeş veya “köpekbalığı yüzgeci” görünümüne sahip olacaktır. Yukarı eğim ne kadar belirgin olursa, bronkospazm o kadar şiddetli olur. Amfizemde, alveollerde hapsolmuş hava kalırsa dalga formunun platosu aşağı doğru eğimli olabilir.
KOAH alevlenmesi olan hastaların hastane öncesi yönetimi; yeterli oksijenizasyon ve ventilasyonun sağlanması, kısa etkili bronkodilatörlerin kullanılması gerekli ise non-invaziv veya invaziv mekanik ventilasyonun kullanılmasını içerir. Solunum sıkıntısı ile birlikte bilinç bozukluğunun olması, noninvaziv veya invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacının göstergesidir. Hastanın zorunlu bir pozisyonda olması (örn. tripod pozisyonu solunum sıkıntısının ciddiyetinin göstergesidir),
- Yardımcı solunum kaslarını kullanması
- Yüksek solunum sayısı (≥30 soluk / dakika),
- Tam cümleler kuramaması ve/veya düşük oksijen satürasyonu
solunum desteğine ve/veya oksijen desteğine başlanması gerektiğini düşündürür. Ciddi solunum sıkıntısı olan, havayolu risk altında ve/veya bilinç bozukluğu olan bir hastanın sırtı yükseltilmeli, gerekli ise mandibula öne doğru çekilmeli ve yüksek akımlı oksijen başlanmalıdır. Hastanın oturur pozisyona alınması ile yumuşak damak posterior farinksten ayrılır ve pasif olarak havayolu açıklığı sağlanmış olur. Diyafram aşağı hareket eder ve akciğer genişler. Hastane öncesinde hastaların end-tidal karbondioksit (ETCO2) ile monitörizasyonu obstrüktif veya kardiyak etiyolojinin aydınlatılmasında kullanışlı olabilir. Daha düşük ETCO2 düzeyleri konjestif kalp yetersizliğini düşündürür.
- Havayolu, solunum ve dolaşımın stabilize edilmesi (ABC).
- Hastayı oturur pozisyona al.
- KOAH alevlenmesi düşünülen hastalarda satürasyonu %88-92 arasında tutmaya yetecek kadar oksijen başla. Yüksek akım oksijenden kaçınılmalıdır.
- İntravenöz damar yolu (en az 18G) açılmalı.
- Devamlı kardiyak monitrizasyon sağlanmalı.
- 12 derivasyonlu EKG çek ve değerlendir.
- Salbutemol (Ventolin®) Nebül başla. 20 dk arayla 3 doz tekrarla.
- İpratropium (İpravent®) Nebül başla. 20 dk arayla 3 doz tekrarla.
- KOAH alevlenmesi düşünülen, olay yerinde tedavi başlatılan hastalar kesin tedavi için hastaneye transfer edilmelidir.
KOAH alevlenme ile başvuran hastalarda oksijen uygulanması hayati önem taşır. Ancak titre edilmeden uygulanan oksijen inhalasyon tedavisi, karbondioksit retansiyonuna yol açabilir; bu da hastanın prognozu için zararlı olabilir. Nitekim hastane öncesinde satürasyonu %88-92 arasında tutmaya yetecek kadar oksijen alan KOAH hastalarına göre yüksek miktarda oksijen alan KOAH hastalarında; hiperkapni, solunumsal asidoz ve ölüm oranlarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. KOAH alevlenme hastalarında yüksek miktarda oksijen tedavisinin rutin olarak uygulamasından kaçınılmalı ve tedavi bireyselleştirilmelidir. Başlangıçta venturi maskesi veya nazal kanülle (1-2 L/dk) düşük akımda oksijen tedavisi başlanmalı ve hedef satürasyon düzeyi %88-92 arasında olacak şekilde oksijen tedavisi titre edilmelidir. Hiperkapniye yol açma riski nedeniyle, nebülizatör maskesinin oksijen kaynağına bağlanması ve bu yolla uygulanması önerilmez.
KOAH alevlenmesinin hastane öncesi yönetiminde yüksek kaliteli kanıtlar olmasa da bronkodilatör tedavi olarak kısa etkili beta-2 agonist ilaçlar ilaçlar önerilmektedir.
Kısa Etkili β2-agonistler
- Salbutemol (albuterol) (Ventolin®) Nebül
- Terbutalin (Bricanyl®)Toz İnhalatör
KOAH atağında astım atağında olduğu gibi solunum yolunda artmış hiperreaktivite ve bronkokonstriksiyon azaltmak için en sık kullanılan bronkodilatörler kısa etkili inhale β2 agonistlerdir. β2 agonistler solunum yolarındaki β2 reseptörlerinin aktivasyonu sağlar. Ve böylece adenilil siklazın uyarılması, kalsiyum kanallarının kapanması, miyozin hafif zincir kinazının inaktivasyonu ve miyosin hafif zincir fosfatazın aktivasyonu ile düz kasın gevşemesine yol açar. Türkiye’de kısa etkili β2 agonist olan salbutamol astım atak ve KOAH atak tedavisi için ilk seçenek ilaçlardır. Bronş düz kaslarını 5 dk içinde gevşeterek, 4-6 saat kadar astım kliniğinde rahatlama yaratabilirler. Hastanın kliniğine göre ilk 1 saatte sürekli uygulanabildiği gibi genellikle 20 dk ara ile 3 kez uygulanır. Eğer klinik olarak hasta rahatlamadıysa 1. saatten sonra da uygulamaya devam edilebilir. Tipik yan etkileri; taşikardi, sinirlilik, titreme ve hastanın göğsünde baskı hissetmesidir.
Uygulama
Salbutamol (albuterol) nebülizatörler ((2.5 mg/2.5ml) 20 dakika arayla 3 doz veya 4–8 puf (100mcg/puf) uygulanır.T ek seferde maksimum 2 nebul (2,5 mg salbutamol/1 nebul flakon) verilebilir.
Kısa Etkili Muskarinik Antagonistler
- İpratropium (İpravent®)
İnhale kısa etkili muskarinik antagonistler, KOAH ve astım alevlenmelerinde sırasında sıklıkla kullanılan bronkodilatörlerdir. Bu ilaçlar, asetilkolinin muskarinik reseptörler üzerindeki etkisini bloke eder ve siklik guanozin monofosfatında bir azalmaya ve daha sonra hava yolu düz kas gevşemesiyle hücre içi kalsiyum konsantrasyonlarında değişikliklere neden olur. Muskarinik antagonistlerle tedavi bronkodilasyon ve azalmış mukus üretimiyle sonuçlanır. Kısa etkili muskarinik bir antagonist olan ipratropium bromürün KOAH alevlenmesi olanlarda hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir.
Ipratropium ve Salbutamol Kombinasyon
Ipratropium ve salbutemol kombinasyon (Combivent®, Iprasal®) tedavisi şiddetli alevlenmeler sırasında sadece ventoline kıyasla akciğer fonksiyonunda daha fazla iyileşme sağladığı gösterilmiştir. Özellikle tedavinin ilk aşamalarında orta-şiddetli alevlenmesi olan hastalarda bronkodilatör rejimine ipratropium eklenmesi önerilmektedir.
Uygulama
Combivent® neb 3×1 20 dakika arayla 3 dox
İpratropyum bromür nebulizatör ile tek seferde maksimum iki nebul (0,5 mg ipratropyum/2 ml) verilebilir.
Kortikosteroidler, hem akut hem de kronik KOAH tedavisinde etkili antiinflamatuar ajanlardır. İkinci basamak sağlık bakımı çalışmalarına ait veriler, KOAH alevlenmelerinde bronkodilatör tedaviye ek olarak uygulanan sistemik kortikosteroid tedavisi ile iyileşme süresinin kısaldığını, akciğer fonksiyonunun (FEV1) iyileştiğini, arteriyel hipokseminin (PaO2) azaldığını, erken yineleme ve tedavi başarısızlığı oranlarının düştüğünü ve hastanede yatış süresinin kısaldığını göstermektedir. Ama enfeksiyon riskinde artış yapacağı unutmamalıdır. Tedavi başarısızlığı, relaps veya mortalite açısından oral tedavi ile parenteral arasında fark gösterilememiştir. Hastane öncesi kılavuzlarında KOAH alevlenmesinde hastane öncesinde sistemik kortikosteroid tedavi uygulanması önerilmektedir. Oral ve inhaler steroidlerin KOAH’taki etkileri astıma oranla azdır. KOAH’da sık alevlenme geçiren hastalarda (Grup C ve D) önerilmektedir. Tek başına inhaler ya da oral kortikosteroidler uzun süreli tedavi önerilmemektedir. KOAH atak tedavisinde gerekli sistemik glukokortikoid dozu bilinmemektedir. Sık kullanılan rejimlerde; alevlenmenin şiddetine göre acil serviste kiloya 1 mgr (max 80mgr), günde birkez 30-60 mg prednizolon ya da günde 2-4 defa 60-125 mg metilprednizolon önerilmektedir. Tedavi süresi, alevlenmenin şiddeti ve tedaviye verilen yanıta göre değişmekle birlikte, tam doz tedavi 5-14 gün boyunca verilmektedir. Alevlenme tedavisinde oral kortikosteroidler yerine uygulanabilecek bir seçenek de (daha pahalı olmakla birlikte) nebülize budesoniddir. Ülkemizde; beklometazon, budesonid, flutikazon ve bunların β2 agonistlerle kombine preparatları mevcut tur. KOAH’ta tek başına kullanımları önerilmemektedir. FEV1’de az miktarda iyileşme görülmekle birlikte; hastalığın evresinden bağımsız olarak FEV1 kaybını anlamlı derecede etkilemedikleri gösterilmiştir.
Metilksantinler, yani teofilin ya da aminofilinin KOAH alevlenmelerinde kullanılmaları
önerilmemektedir.
Magnezyum, havayollarındaki düz kaslarda kalsiyum kaynaklı kasılmayı inhibe ederek, kolinerjik sinir uçlarından asetilkolin ve mast hücrelerinden histamin salınımını azaltarak bronkodilatör etki gösterir. Uzun zamandır astımda ağır ataklarda bu etkisinden dolayı rehberlerde yer almış olmasına rağmen, KOAH’ta sınırlı sayıda çalışma vardır. KOAH alevlenmede, alevlenme tedavisine kısa etkili ipratropium ve salbutamole ek olarak nebulize magnezyum sülfatın kullanıldığı bir çalışmada; magnezyum ilave edilmesinin FEV1 üzerinde anlamlı etkisi olmadığı gösterilmiştir. KOAH alevlenmede, intravenöz magnezyumun tedavide verildiği üç çalışmada; semptomlarda iyileşme, hastanede kalış süresinde
azalma, zirve akım hızında ve FEV1’de iyileşmeler bildirilmiştir. Ancak genel olarak, kısıtlı kanıt nedeniyle KOAH alevlenmelerinde rutin tedavide yer almamaktadır.
Konvansiyonel oksijenle hedef oksijen satürasyonuna ulaşılamayan, medikal tedaviye rağmen ya da solunum sıkıntısı devam eden hastalara hastane öncesinde non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) tedavisi başlanması düşünülebilir. NIMV başarısı, fayda görebilecek uygun aday hastaların belirlenmesi, desteğin erken dönemde başlanması ve tecrübeli bir ekip tarafından uygulanması gibi faktörlerden doğrudan etkilenmektedir. Oxi 2 transport, Oxivent Life transport, Heltman transport ventilatör ve Boussignac tipi sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) cihazları ülkemiz ambulanslarında bulunmaktadır ve bu cihazlar transport sırasında da rahatlıkla kullanılabilmektedir. Ama ambulanslarda bulunan bu mekanik ventilatörlerle sadece CPAP yapabilmekte iki seviyeli pozitif hava yolu basıncı (BiPAP)uygulaması yapılamamaktadır. Bu yüzden hiperkapnik hastalarda tedaviye yeterli yanıt alınamamaktadır.
KOAH alevlenmesinde yaklaşık olarak hastaların %20’sinde hiperkapnik solunum yetmezliği gelişmektedir. KOAH alevlenme nedeni ile akut hiperkapnik solunum yetmezliği gelişmiş olan ve kontrendikasyonu bulunmayan tüm hastalarda NIMV uygulaması öncelikli olarak denenmelidir. Bu grup hastada üç klinik tabloda NIMV uygulaması yapılabilir:
- Akut respiratuvar asidozun gelişiminin engellenmesi
- Endotrakeal entübasyonu engelleme
- Ağır hastalarda invaziv ventilasyona alternatif olarak
NİVM ile respiratuar asidoz düzelmekte (pH yükselir ve PaCO2 düşer), solunum hızı yavaşlamakta, nefes darlığı hafiflemekte, ventilatörle bağlantılı pnömoni gibi komplikasyonlar azalmakta ve hastanede yatış süresi kısalmaktadır. Daha da önemlisi, bu girişimle mortalite ve entübasyon oranları düşmektedir. KOAH’a sekonder solunum yetmezliği tedavisinde, genel medikal tedavi yanında NİVM desteği sağlanmalıdır. Ancak, bazı hastaların bunu tolere edemeyebileceği; maskenin basıncına bağlı yüzde ülserasyonlar oluşabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır. Ayrıca, hastalar kendi solunumlarını sağlayabilecek durumda, şuuru açık ve tam koopere olmalıdırlar. Hayatı tehdit edici hipoksemi varlığında NİVM kullanılmamalıdır. Noninvaziv ventilasyonun uygun olmadığı acil durumlarda havayolu güvenliği için hasta entübe edilmelidir.
Daha detaylı anlatıma buradan erişebilirsiniz.
CPAP
Hipoksemik KOAH Hastalarında Değerler
- Hastanın monitörize takip edilip yakın gözlemde olabileceği bir yerde olması gerekir.
- Hasta en az 30o açıyla oturur pozisyonda olmalıdır.
- CPAP modu seçin. (Hipoksemik hastalarda CPAP ya da BİPAP –Hiperkarbik hastalarda BPAP seçin)
- Hastaya uygun maske seçilmelidir.
- Başlangıcında hastanın anksiyetesi ve ajitasyonu olabilir. Hastayı başlangıçta maskeyi tutmaya teşvik ederek bu ajitasyonu kırılabilir.
- Maske yüze yerleştirilmesinin ardından hava kaçağı oluşturmamasına dikkat edilmelidir.
- Hasta için PEEP karşısında solumak zor olabilir.
- Başlangıçta;
- PEEP: 3-5 cmH2O (Düşük değerlerde başlanmalı)
- PS: 5-7 cmH2O
- Rate (Hız): 18-20
- Tidal volüm: 10ml/dk
- FiO2 : Oksijen saturasyonunu %90’ın üzerinde tutacak şekilde ayarlanır
Dekompanse Kalp Yetmezliği ve Akciğer Ödemi Hastalarında Değerler
-
- Başlangıcın ardından hasta tolere ettikçe;
- PEEP: 8-12 cmH2O
- PS: 5-7 cmH2O
- Rate (Hız): 18-20
- Tidal Volüm: 15ml/dk (bazı cihazlarda ayarlanamayabilir)
- İPAP: Makinede YOK ama 15-20cmH2O (PEEP+PS) şeklinde ayarlayın.
BİPAP
Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde NIMV
Hiperkapnik solunum yetmezliğinde portable cihazlarda NIMV için temel ventilasyon
modu BiPAP’tır (Bilevel positive airway pressure- bilevel pozitif havayolu basıncı). İnspirasyon ve ekspirasyon sırasında farklı düzeylerde pozitif hava yolu basıncı (sırası ile IPAP ve EPAP) sağlar. NIMV’de inspiryum esnasında (inspiratuvar pozitif havayolu basıncı -inspiratory positive airway pressure-IPAP) ile tidal volüm artırılarak diyafram kası başta olmak üzere inspiratuvar kas işyükü azaltılır. Ekspiryum esnasında pozitif havayolu basıncı (expiratory positive airway pressure-EPAP) uygulanarak atelektatik akciğer alanları azaltılır, fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) arttırılır, alveolar ventilasyon artar ve gaz alışverişine katkı sağlanır. Ayrıca EPAP solunum işyükünde hiperinflasyonunun oluşturduğu ek yükü (intrinsik pozitif ekspiryum sonu basıncı-positive end-expiratory pressure [PEEP]) yenmeyi kolaylaştırarak solunum kaslarının dinlenmesini sağlar. Solunum sisteminin karbondiokside yanıtını artırır, solunum merkezi duyarlılığı artar.
Başlangıç ayarları için
- EPAP: 4-5 cmH2O,
- IPAP: 8-12 cmH2O
olacak şekilde düşük basınçlar ile başlanarak oksijene saturasyonuna göre gerekirse EPAP, tidal volüme (ideal vücut ağrılığına göre yaklaşık 8 ml/kg olacak şekilde) ve PaCO2 değerine göre de IPAP arttırılır. Bilevel cihazlardaki IPAP ve EPAP arasındaki fark yoğun bakım ventilatörlerinde basınç desteği (pressure support- PS) olarak ayarlanır. KOAH alevlenmelerinde yükselme zamanı (rise time) kısa tutulmalı, inspiryum zamanı < 1,0 sn olarak başlanmalıdır. Uyum problemi yaşayan hastalarda cihazda expiratuvar flow trigger ayarı gereklilik halinde hasta özelinde titre edilmelidir. Ev tipi ventilatörler ile uygulamada rampa ayarı sıfırlanmalıdır.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559281/
- https://www.solunum.org.tr/TusadData/userfiles/file/KOAH.pdf
- https://tatd.org.tr/wp-content/uploads/2021/10/2021-TATD-TTD-KOAH-Alevlenmesi-Yo%CC%88netimi-Klinik-Uygulama-Rehberi-4.pdf
- https://www.toraks.org.tr/site/sf/documents/pre_migration/061a5f1eea564cf82d8e4951d0d3b17aa329df5d04ada2e82f0662b1c6586482.pdf
- https://acilci.net/koah-alevlenmesi-yonetimi-klinik-uygulama-rehberi-2021/
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/x9IOG1DHqtfL.pdf
- https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2/
- https://www.heltman.com.tr/userfiles/file/katalog/transvent_catalogue_TR.pdf
- http://www.modulmuhendislik.com.tr/
