Kuduz ile ilgili daha önce yazmış olduğumuz Kuduz Saha Rehberi 2014 yazısından sonra sağlık bakanlığı tarafından 2019 yılının mart ayında Kuduz Saha Rehberi yenilendi.

2019 Kuduz Saha Rehberinde neler değişti peki bizi ilgilendiren en önemli kısımlar şunlar;

• Aşılamada 5 doz kuduz aşısı tarih oldu
• Kedi tırmalamaları için özel bir madde var artık kategori 2 yaralanma olan kedi tırmalamalarında kanama yoksa sadece tetanoz proflaksisi yeterli olacak

Aslında değişimler o kadar da fazla değil ama yeri gelmişken kuduz ile ilgili bilgilerimizi tazeleyelim. Kuduz Saha Rehberinin tümüne ulaşmak isteyenler Sağlık Bakanlığı’nın internet sitesinde tüm metne ulaşabilirler.

Çok fazla uzatmak istemeyenler Kuduz Riskli Temas Rehberi tablosuna yazının sonunda bulabilirler, şimdiden iyi okumalar.

Kuduz Riskli Temas Nedir?

Kuduza yakalanma ihtimali olan hayvanların ısırıkları, yeri ne olursa olsun kuduz için risk oluşturur. Ayrıca açık yara, kesi, müköz membranların tükrük, salya ve diğer nöral doku, hayvanlarda kullanılan canlı oral aşı yemleri gibi potansiyel enfekte olabilecek materyalle teması ve tırmalama da ısırık dışı kuduz riskli temas olarak kabul edilir.

Temas sonrası kuduz profilaksisi gerektirmeyen durumlar nelerdir?

• Ülkemizde ve dünyada güncel verilerle fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan, yabani tavşan ısırıklarında insana kuduz geçiçi gösterilmemiştir. 
• Güncel verilerle, ülkemizde eve giren yarasaların ısırığı veya evde yarasa bulunması durumunda proflaksi ihtiyacı yoktur.
• Soğukkanlı hayvanlar (yılan, kertenkele, kaplumbağa vb.) tarafından ısırılma durumunda ve kümes hayvanı ısırıklarında proflaksi ihtiyacı yoktur.
• Sağlam derinin yalanması, hayvana dokunma veya besleme durumunda proflaksi gerekmez.
• Bilinen ve halen sağlam bir kedi veya köpek tarafından 10 günden daha önce ısırılma veya temas durumunda proflaksi gerekli değildir.
• Daha sonra kuduz olduğu anlaşılan bir hayvanı beslemiş olmak, sağlam derinin hayvanın kan, süt, idrar ve/veya feçesiyle temas etmiş olması, pişmiş etini yemek, kaynatılmış veya pastörize edilmiş sütünü içmek veya bu sütle yapılan süt ürünlerini tüketmek proflaksi gerektirmez.
• Kuduz hastasına rutin bakım yapan riskli teması olmayan sağlık personeline gerekli değildir.
• Kedi temaslarında; Çıplak derinin hafifçe sıyrılması (deri altına geçmeyen yaralanmalar), kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme şeklinde yaralanmaya sebep olan, provakasyon ile olmuş ısırılma dışı kedi temasları proflaksi gerektirmez.
• Son 6 (altı) ay içinde tam doz kuduz temas sonrası profilaksi uygulanmış kişilerde profilaksi gerekmez. Yüz bölgesinden yaralanma ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde süreye bakılmaksızın proflaksi uygulanır.

Temas Sonrası Yaklaşım

1. Yara bakımı,
2. Antibiyotik profilaksisi,
3. Tetanoz profilaksisi,
4. Kuduz aşısı uygulaması,
5. Kuduz immünglobulin uygulaması

Yara Bakımı

Kuduz riskli temas profilaksisinde en önemli adım yara bakımıdır. İyi bir yara bakımı, kuduz virüsü geçişini azaltmadaki en etkili yöntemdir. Mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. 

• Tüm yaralanmalarda yara yeri basınçlı su ve sabunla iyice yıkanmalıdır. Sağlık merkezlerinde büyük boy enjektör ile serum fizyolojik kullanarak yıkama işlemi yapılabilir.
• Yaraya mümkün olduğu kadar dikiş ve benzeri girişim yapılmaması tercih edilir. Derin ve geniş yaralanmalarda, kozmetik faktörler ve enfeksiyon riski değerlendirilmelidir. Kuduz profilaksisi gerekiyorsa, virüsün sinir içine inokülasyon riskini en aza indirmek için yara çevresine ve içine kuduz immünglobulini yapıldıktan 2 saat sonra dikiş atılabilir.

Antibiyotik Profilaksisi

Yaralanmalarda ödem, ezilme ve açık yara varlığında başvuru ilk 8 saat içinde ise klinik bulgular olmasa bile antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır. İlk 8 saatten sonraki başvurularda klinik olarak enfeksiyon düşündüren bulgu yoksa antibiyotik vermeye gerek yoktur. Antibiyotik tedavisi kirli olmayan yara durumunda 3 gün, kirli yara durumunda 5 gündür.

• Erişkinde: Amoksisilin-klavulanat (875-125 mg, 2×1 po veya 500-125 mg, 3x1po)
• Çocukta: Amoksisilin-klavulanat (45-100 mg/kg/gün, 2-3 doza bölünerek po)
• Alternatif tedavi; Doksisiklin (100 mg, 2×1 po) + metronidazol (500 mg, 3×1)

Tetanoz Profilaksisi

Kuduz Riskli Temas Sonrası Tetanoz Profilaksisi

Bağışıklama durumu	Kategori II Kuduz Riskli Temas1		Kategori III ve IV Kuduz Riskli Temas
	Td	TIG	Td	TIG
Bilinmiyor veya < 3 doz	Evet	Hayır	Evet	Evet
≥ 3 doz	Hayır/Evet2	Hayır	Hayır/Evet3	Hayır
1 Kirli ve dışkı ile bulaşık Kategori II yaralanmalar kategori III-IV gibi değerlendirilir. 2Evet, son dozun üzerinden geçen süre >10 yıl ise, 3Evet, son dozun üzerinden geçen süre >5 yıl ise (daha sık rapel doza gerek yoktur). Td: Tetanoz ve erişkin tip difteri toksoidi, TIG: Tetanoz immünglobulin. İnsan kaynaklı tetanoz immünglobulini 250 IU, IM yoldan uygulanır, at kaynaklı immünglobulin kullanılacaksa 1.500-3.000 IU, IM olarak yapılabilir.

 

Kuduz Aşısı ve İmmünglobulin Uygulaması

4 Dozluk Aşı Şeması: 0., 3., 7. günlerde birer doz ve 14 ile 28. günler arasında dördüncü doz olmak üzere toplam dört doz uygulanır.

2.1.1. Aşı Şeması: 0. gün 2 doz, 7. ve 21. günlerde birer doz olmak üzere toplam dört doz olarak uygulanır.

• Bir veya birkaç doz aşı yapıldıktan sonra, aşıya ara vererek yeniden başvuranlarda aşılama şemasına kalınan yerden devam edilir.
• Kuduz riskli temas sonrası aşılaması devam eden hastanın bu sırada yeni bir riskli teması olmuşsa aşılama şeması aynı şekilde sürdürülür.

• Bebek, çocuk, erişkin ve gebelerde kuduz bağışıklaması aynı şema ve dozlarla uygulanır.

• İmmünglobülin Uygulama: Anatomik olarak uygun ise yara çevresine ve yara içine yapılmalı, anatomik olarak uygun değilse bir kısmı kompartman sendromu dikkate alınarak yara çevresine ve yara içine yapılmalı, geri kalanı sistemik olarak İM yolla yapılmalıdır. Eğer önerilen doz miktarı tüm yaraya uygulamak için yetersiz kalıyorsa steril serum fizyolojik ile yaranın büyüklüğüne göre yeteri kadar sulandırılarak yara içine ve çevresine uygulanmalıdır.
• İM uygulamada gluteal kas tercih edilmemelidir.
• İkinci temasta immünglobulin endikasyonu varsa ilk doz aşıyı takip eden yedi gün içinde immünglobulin yapılır. Süre 7 günü geçmiş ise immünglobulin yapılmamalıdır.

Kuduz Riskli Temas Rehberi

Kategori	Temas Tipi	Hayvanın Durumu			Önerilen Yaklaşım
I	Hayvana dokunma veya besleme Sağlam derinin yalanması				Herhangi bir işlem yapılmasına gerek yok
II	Çıplak derinin hafifçe sıyrılması (deri altına geçmeyen yaralanmalar)   Kanama olmadan küçük tırmalama veya zedeleme	A. Temas eden evcil hayvanın son bir yılda kuduz aşısı yapılmış ise			Yara bakımı Tetanoz profilaksisi için değerlendirilir Hayvanın 10 gün gözlemi yapılır1
		B. Temas eden evcil hayvanın son bir yıl içerisinde kuduz aşısı yapılmamış veya bilinmiyorsa	Hayvan sağlıklı ve gözlemi yapılabildiğinde		Yara bakımı Tetanoz profilaksisi için değerlendirilir Hayvanın 10 gün gözlemi yapılır1
			Hayvanın gözlenemediği durumda	Provokasyon ile gerçekleşen küçük kanamasız kedi tırmalaması	Yara bakımı Tetanoz profilaksisi için değerlendirilir
				Diğer temaslar	Yara bakımı Tetanoz profilaksisi için değerlendirilir Aşılamaya hemen başlanır (0., 3., 7. günlerde birer doz ve 14-28. günler arasında bir doz olmak üzere toplam 4 doz ya da     0., 7., 21. günlerde olmak üzere 2.1.1 aşı şeması)

III	Deriyi zedeleyen tek veya çok sayıda ısırma ve tırmalamalar   Mukozaların, açık cilt yaralarının hayvanın salyası ile temas etmesi   Lezyonun kafa, boyun, parmak uçları gibi sinir uçlarının yoğun olduğu bölgelerde olması	A.Temas eden evcil hayvanın son bir yılda kuduz aşısı yapılmış ise		Yara bakımı Tetanoz profilaksisi için değerlendirilir Aşılamadan hayvanın 10 gün gözlemi yapılır2
		B. Temas eden evcil hayvanın son bir yıl içerisinde kuduz aşısı yapılmamış veya bilinmiyorsa	Hayvan sağlıklı ve gözlemi yapılabildiğinde	Yara bakımı Tetanoz profilaksisi için değerlendirilir Aşılamaya hemen başlanır3 (0., 3., 7. günlerde birer doz ve 14-28. günler arasında bir doz olmak üzere toplam 4 doz) Hayvanın 10 gün gözlemi yapılır3 İmmünglobulin4
			Hayvanın gözlenemediği durumda	Yara bakımı Tetanoz profilaksisi için değerlendirilir Aşılamaya hemen başlanır (0., 3., 7. günlerde birer doz ve 14-28. günler arasında bir doz olmak üzere toplam 4 doz) İlk doz aşı ile birlikte hemen immünglobulin5  uygulanır
IV	Kuduza yakalanma ihtimali olan yabani hayvan türleri ile riskli temas			Yara bakımı Tetanoz profilaksisi için değerlendirilir Aşılamaya hemen başlanır (0., 3., 7. günlerde birer doz ve 14-28. günler arasında bir doz olmak üzere toplam 4 doz) İlk doz aşı ile birlikte hemen immünglobulin5   uygulanır

¹Hayvanın hastalık belirtisi göstermesi dahil, herhangi bir nedenle ölümü, kaçması ya da ortadan kaybolması durumunda temas sonrası aşı profilaksisi (4 doz aşı ya da 2.1.1 aşı şeması uygulanır, immünglobulin uygulamasına gerek yoktur) uygulanır.

²Hayvanın kuduz belirtisi göstermesi veya açıklanamayan bir nedenle ölümü halinde hemen 0., 3., 7. günlerde birer doz ve 14-28. günler arasında bir doz  olmak üzere toplam 4 doz aşı ile birlikte immünglobulin başlanır.

³Kedi ve köpekler için 10 günlük gözlem sonucunda hayvan sağlıklı ise aşılama durdurulur.

⁴Hayvanın (kedi, köpek) gözlem süresi içerisinde hastalık belirtisi göstermesi, herhangi bir nedenle ölmesi, kaçması veya ortadan kaybolması durumunda ilk aşılamadan sonra en geç 7 gün içinde immünglobulin yapılır. Eğer süre 7 günden uzun ise immünglobulin uygulanmaz, aşı 4 doz olarak yapılır.

⁵İmmünglobulinin hemen bulunamadığı durumlarda ilk doz aşı uygulamasından sonra en geç 7 gün içinde yapılmalıdır.

Kuduz Riskli Temas Öncesi Aşılanmış Kişiler İçin Profilaksi Önerileri

• Daha önce, herhangi bir nedenle (temas öncesi veya temas sonrası profilaksi) hücre kültür aşılarıyla tam doz aşılaması yapılan sağlıklı kişilere (geçen süreye bakılmaksızın) aşı uygulanmasına gerek yoktur.
• Belge ile kanıtlanmış kuduz antikor titresi bulunanlara (eğer referans laboratuvarda ölçülen RFFIT ile tam nötralizasyon 1/5 serum dilüsyonun üstünde ya da ELISA 0.5 IU/mL’nin üstünde ise), profilaksi 0. ve 3. günde olmak üzere toplam iki doz aşı olarak yapılır. İmmünglobulin yapmaya gerek yoktur.

Kaynaklar

• Kuduz Profilaksi Rehberi 2019 Sağlık Bakanlığı