Günümüzde acil koşullarda laringeal maske, muhtemelen en yaygın ve en sık olarak kullanılan supraglottik hava yolu aracıdır. Laringeal maske (LMA, North America, Inc., San Diego, CA, USA) 1981’de Archie Brain tarafından entübasyona alternatif olarak BVM ile solutma işleminde hedef dışı boşlukların da havalandırılması sorununa bulma çalışmaları sonucu gelitirilmiştir.
Medikal silikondan yapılmış olan otoklavda sterilize edilip tekrar kullanılabilen klasik LM’nin ticari olarak kullanımı Ingiltere’de 1988, ABD’de 1992 yılında başlamış ve günümüze kadar sekiz farklı modeli kullanıma sunulmuştur. İlk geliştirilmiş olan klasik modelinden sonra, malzemesi veya şeklinde yapılan değişiklikler ile daha farklı çeşitleri de geliştirilmiştir. Klasik LM (kLM), intubating LM (ILM, Fastrach) ve ProSeal LM (PLM), tekrar kullanılabilen LM’lerdir. Son yıllarda hem ILM hem de PLM özelliklerini içeren, ancak tek kullanımlık olan Supreme LMA (SLM) kullanıma girmiştir. Laringeal maskeler aslında elektif anestezi uygulamaları için geliştirilmiş, ancak zaman içinde acil hava yolu açılması amacıyla kullanımı yaygınlaşmıştır. Başarılı yerleştirme oranları %64-100 arasında olup, deneyimsiz kişiler tarafından da kolayca yerleştirilebilmektedir. Yerleştirilmesi diğerlerine göre biraz daha zor olan PLM, acil durumlarda önerilmemektedir. En kolay yerleştirilebilen ILM’dir ve uygulayıcılar tarafından daha çok tercih edilmektedir. Daha yeni kullanıma girmiş olan SLM de ILM gibi kullanımı kolay olan bir supraglottik havayolu araçları (SGHA) ve tek kullanımlık olarak üretilmiş olması, hastane öncesi uygulama yapılacak yerlerde (ambulans, helikopter vb) tercih nedeni olabilir . Laringeal maskenin, diğer hava yolu araçlarına kıyasla, hava yolunda daha az hasar oluşturduğu ileri sürülmektedir. Vokal kordların altında hava yolunu güvenli kılan bir balon olmadığından teorik olarak aspirasyon riski vardır. Ancak hastane öncesi uygulamalar ile ilgili değerlendirmelerde, özellikle aspirasyona yönelik bir veri yer almamaktadır. Bazı anatomik anomalisi olanlarda veya supraglottik hava yolu obstrüksiyonunda LM’nin yararı sınırlı olabilir. Hastane öncesi LM kullanımını araştıran sınırlı sayıdaki çalışmada genelde karşılaştırıldığı diğer hava yolu araçlarına benzer başarıda bulunmuştur . İngiltere, Japonya ve birçok başka ülkede, hastane öncesi hava yolu aracı olarak öncelikle LM kullanılmaktadır. LM kullanımı ile ilgili endişelerin başında; gastrik insüflasyon riskinin olması, iyi yerleşmediğinde yeterli ventilasyon sağlanamaması ve yüksek solutma basınçları gerektiren olgularda yetersiz kalması gibi durumlar gelmektedir. Ancak bunlara rağmen şu söz önemlidir:”Aspirasyon pnömonisi ile yaşayan bir hasta, hava yolu açılamadığı için ölen bir hastaya yeğlenmelidir” İlk kez 2005 ERC rehberinde KPR sırasında LM kullanımı önerilmiş olmakla birlikte, 2002 yılında yapılmış olan bir ankete göre İngiltere’de dört hastaneden birinde KPR sırasında kullanılmak üzere LM bulundurulurken, 2004 yılında yapılan bir ankete göre de ambulansların %39’unda LM bulunduğu belirtilmektedir . Benzer bir anket çalışması günümüzde yapılacak olsa, çok daha büyük yüzdelere ulaşılacağını söylemek yanlış olmayacaktır. Hem klasik LM’nin sterilizasyonu sırasında bazı virionların yine de uzaklaştırılamadığı hem de maliyete sterilizasyon maliyetlerinin de eklendiği gerekçesiyle tek kullanımlık LM’ler geliştirilmiştir (LM Unique, LM Softseal, LM Ambu vb.). Son yıllarda anestezi uygulamalarında kLM yerine tek kullanımlık olan laringeal maskeler tercih edilmekte ve gerek başarı oranları, gerekse komplikasyon oranları açısından kLM ile benzer olduğu bir çok çalışmada gösterilmektedir. Özellikle hastane öncesi dönemde veya KPR uygulamaları sırasında enfeksiyon riski nedeniyle tek kullanımlık hava yolu araçlarının kullanılması avantaj olarak görülmektedir .
Günümüzde acil koşullarda kullanıma en uygun olanlar tek kullanımlık LMA’ler (LMA unique) ve içinden mide sondası geçirilmesine olanak sağlayan kanalı bulunan, orofaringeal ve laringeal anatomiye daha uygun olarak şekillendirilmiş olup ayrıca tek kullanımlık olan supreme laringeal maskedir. Yerleştiğinde sindirim sistemi ile solunum sisteminin kesiştiği yerde oturur, LMA yerleştirilip kafı şişirildiğinde larinks girişinde oval bir “mühür” oluşturur. Ventilasyon havasının akciğerlere yönlenmesini sağlar. Endotrakeal entübasyona karşı çok daha az travmatik olup, uygulaması için tecrübe gerekmemektedir. Tüm kullanıcılar, ilk uygulamada %85-90 başarı ile işlemi sonuçlandırabilir. LMA uygulamasında LMA’nın büyüklüğü hastanın kilosu baz alınarak yapılmaktadır. Özafagus girişi tamamen kapattığı için mide aspirasyonu ve NG sonda yerleştirilmesinde gecikme olmaktadır. Yerleştirilirken kayganlaştırıcı kullanılmalı, kullanılacak kayganlaştıcı su bazlı olmalı ve sadece LMA’nın sırt kısmına sürülmelidir.
Laringeal maskeler kullanılacak kişilerin vücut ağırlıklarına göre seçilmek üzere değişik boylarda ve kafları da boya göre üretici firmanın önerdiği volümlerde hava ile şişirilecek şekilde üretilmiştir. Laringeal maskeler kafları tam indirildikten sonra arka yüzeyine suda erir, yağlı olmayan kaydırıcı jel sürülerek yerleştirilmeli ve sonra kaf şişirilmelidir; kıvrılmayı önlemek için kafı şişik halde yerleştirilmemelidir. Laringeal maske yerleştirilmeden önce havayolundaki sekresyon,kan,kusmuk varsa temizlenmeli ve yeterli oksijenizasyon sağlanmalıdır.
Laringeal maske yerleştirilirken hastanın travması yoksa başa hafif ekstansiyon (koklama) pozisyonu verilir. Laringeal maske, açıklığı dile dönük olacak şekilde, tüp ve maskenin birleşim yerine yerleştirilen işaret parmağı rehberliği ile hastanın sert damağına doğru bastırılarak ilerletilir. Laringofarinkse doğru direnç hissedilene kadar itilir . Laringeal maske larinks girişine oturduğunda maskenin balonu üzerinde yazan miktar kadar şişirilmelidir. Şişirme sırasında tüpte 1-2 cm kadar dışa doğru bir kayma normaldir. Laringeal maskeye Balon Valf-Maske bağlanıp, havalandırılarak hastanın akciğerlerinin yeterince havalandığı gözlemlenir ve dinlenir. Son olarak ağız dışında kalan tüp kısmı orta hatta kalacak şekilde tespit edilir (tüpün dışarıda kalan kısmında orta hattı gösteren siyah çizgi kesici dişlere yakın ve orta hatta olmalıdır. Aksi takdirde maske açıklığı yana dönmüş ve larinks açıklığını tam kapatmıyor demektir).
Laringeal Maske Çeşitleri
LMA (Laryngeal Mask Airway) Klasik
Standart ve orijinal laringeal maskedir.
LMA Unique
Tek kullanımlık disposible tipidir
LMA Fastrach
Entübasyon laringeal maskesi olarak adlandırılır; insan anatomisini taklit eden eğime ve metal bir tutacağa sahiptir. 3, 4 ve 5 numarası vardır. Zor havayolu olan hastalarda entübasyona imkan verir, içine 8.0 mm kaflı tüp yerleştirilebilir, küçük boyları için ise 7.0 mm kaflı tüpü mevcuttur. LMA- endotrakeal tüpü, düz, silikon, kaflı, spiralli bir tüptür ve özellikle LMA fastrach için geliştirilmiştir. Fastrach içinden yerleştirildikten sonra, laringeal maske kafı indirilerek laringeal maske’nin çıkartılmasını mümkün kılacak şekilde uzun olarak üretilmiştir(Resim 3).
LMA Proseal
Hastalarda gastrik tüp yerleştirilmesine imkan veren bir drenaj lümenine sahiptir.
LMA Supreme
LMA fastrach ile LMA-proseal arasında bir modeldir, tek kullanımlıktır, mide sondası geçirilebilecek bir kanalı vardır, eğimli olması daha kolay yerleştirilebilmesini sağlar (Resim 4).
LMA Flexible
Telle desteklenmiş, fleksibl havayoludur; çok kullanımlık ve tek kullanımlık tipleri üretilmektedir.
I-Gel:
Laringeal ve faringeal anatomik yapılara bası yapmayacak şekilde oturmak üzere tasarlanmış kafsız LMA benzeri bir gereçtir. Jel benzeri yapısı nedeniyle vücut ısısında anatomiye daha uyumlu hale gelerek larinksin üstüne tam oturmaktadır. Kafı olmadığı için, acil durumlarda kafın şişirilmesi için zaman kaybedilmemektedir(Resim ). Midenin aspirasyonunu sağlayan ek bir lümene sahiptir. İçinden 6, 7 ve 8 mm entübasyon tüpünün geçirilmesine izin veren 3, 4 ve 5 numarası üretilmektedir. I-Gel yerleştirmenin kolaylığı ve uygun basınç kaçağı, trakeal entübasyonda tecrübesiz olanlar için resusitasyon sırasında kullanılmasını cazip hale getirmiştir.
Entübasyon aşamasında yaşanan zorluklar gibi supraglottik havayolu araçlarının uygulanması sırasında da sıkıntılar yaşanabilir. Bu faktörler RODS Kısaltması ile tanımlanmaktadır.
- www.jems.com/articles/print/volume-43/issue-4/features/a-modern-approach-to-basic-airway-management.html
- Brindley P, Beed M, Law J, et al. Airway management outside the operating room: how to better prepare. Can J Anaesth. 2017;64(5):530-539.
- Supraglottik hava yolu araçlarının acil durumlarda kullanımı Anestezi Dergisi 2011; 19 (2): 79 – Bahar KUVAKI
- 112 Temel Eğitim Kitabı 2018
