Beyin metastazları, kanserin yaygın bir komplikasyonu olup en sık görülen beyin tümörü türüdür. Her geçen yıl daha fazla sayıda hastada görülmekte ve diğer tüm beyin tümörlerinin toplamından daha fazla rastlanmaktadır. Kanserli hastalardaki tedavi olanaklarının gelişmesi ile daha çok sayıda beyin metastazına rastlanır olmuştur. Kanserden ölen hastaların %10 ile %26’sının beyin metastazı geliştirdiği bildirilmiştir. Beyin metastazlarının en önemli nedeni erkeklerde akciğer kanseri, kadınlarda ise meme kanseridir. Tüm metastazların %80-85’i beyinde, %10-15’i beyincikte, %3-5 kadarı da omurilik soğanında ortaya çıkar. Metastazlar genellikle çok sayıda olmaktadır.
Akciğer, meme ve melanom gibi primer kanserler beyne metastaz yapma olasılığı en yüksek olanlardır. Küçük hücreli akciğer kanseri, beyne yayılma eğilimi yüksek olduğu için profilaktik tedavi (kraniyal ışınlama) standart bakım olarak kabul edilir. Prostat ve baş-boyun kanserleri gibi diğer maligniteler nadiren beyin metastazına yol açar. Beyin metastazı geliştirecek hastaları, tümör tipi ve alt tipi dışında tahmin etmek zor olabilir.
Metastatik kanser, kan dolaşımı yoluyla beyne ulaşır ve bu süreçte kan-beyin bariyerinin bozulması önemli bir rol oynar. Klonal hücreler, beyin içinde çoğalır ve yerel invazyon, yer değiştirme, inflamasyon ve ödem oluşturabilir. Beyin içinde dağılım genellikle yüksek kan akımı olan bölgelerde daha yaygındır; ancak, farklı histolojik alt tipler genellikle beyin içinde farklı dağılımlar gösterir.
Metastatik kanser hücreleri özellikle akciğer veya vücudun diğer bölgelerindeki kanser kaynaklarından gelerek kan dolaşımıyla beyne ulaşırlar. Bu nedenle, beyin en çok kan alan bölgeleri genellikle daha fazla metastaz ile karşılaşır. Beyincik ve omurilik soğanında ise daha az sayıda metastaz görülür. Tüm metastazların yaklaşık %80-85’i beyinde, %10-15’i beyincikte ve %3-5’i omurilik soğanında meydana gelir.
Metastazlar genellikle çoklu olarak ortaya çıkar. Metastazların sayısı, tedavi seçeneklerini belirlemede önemli bir faktördür.
Kontrastsız beyin bilgisayarlı tomogramı (BT) hızlı bir inceleme sağlar, ancak şüpheli beyin metastazı vakalarında kontrastlı ince kesit beyin MR’ı nörogörüntüleme için altın standarttır. MR, tümörlerin sayısının ve anatomik konumunun ve ilişkili ödemin derecesinin belirlenmesini sağlar. Tam kan sayımı, metabolik panel ve karaciğer fonksiyon testini içeren temel laboratuvar değerlendirmesi yapılmalıdır.
- Beyin Apsesi
- Demiyelinizasyon
- Paraziter hastalıklar
- Primer tümör – glioma/ependimoma
Metastaz saptanan hastalarda detaylı bir öykü alınmalı ve sistematik fizik muayene yapılmalıdır. Metastatik tümörler kafa içinde basınç artışına ait belirtiler verirler ve
- Baş ağrısı
- Bulanık görme
- Bulantı- kusma
- Uyuşmalar
- Denge kaybı
- Nöbet
- Bilinç değişikliği
gibi belirtiler detaylı sorgulanmalıdır. T
am bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Bu muayene, kuvvet, duyu, koordinasyon, dengesizlik, refleksler, beyin sapı fonksiyonları, propriosepsiyon, kraniyal sinir fonksiyonları, konuşma, düşünce, görme ve bellek değerlendirmesini içermelidir. Papil ödemi değerlendirmek için oftalmik muayene yapılmalıdır. Yaş, performans durumu ve sistemik kanser yükü gibi ek bilgiler toplanmalıdır, bu bilgiler hastalık seyrini anlamak ve gelecekteki tedavi müdahalelerini yönlendirmek için önemlidir. Eğer hastada bu tip belirtiler varsa derhal tomografi veya kontrastlı magnetik rezonans ile tetkik edilmelidirler.
İntraparankimal metastazlar, tipik olarak birden çok, çevresel kontrast tutan, gri-beyaz cevher sınırında yerleşmiş, vazojenik ödem ve kitle etkisine sebep olan lezyonlardır. Kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde izo-hipodens lezyonlar olarak görülmektedir. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) genelde T1’de hipo-, T2 ve FLAIR incelemesinde hiperintens olarak görülmektedir.
Genellikle ilk görüntüleme yöntemi olan kontrastlı beyin tomografisidir daha önce metastazların tespitinde MRG’ye eşdeğer olduğu düşünülmekteydi. Ancak, MR teknolojisinin BT’den daha hassas olduğu gösterilmiştir ve tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Her halükarda, MRG tabanlı taramanın kontrastlı BT’ye kıyasla sonuçları iyileştirdiğine dair bir kanıt yoktur, ancak birçok kurum BT’yi ilk tercih edilen test olarak kullanmaya devam etmektedir.
Acil serviste ilk çekilen kontrastsız beyin tomografiisnde görüntülemede, kitle normal beyin parankimine kıyasla izodens, hipodens veya hiperdens (klasik olarak melanom) olabilir ve çevresinde değişken miktarlarda vazojenik ödem bulunabilir. Kontrast verilmesini takiben, artış da değişkendir ve tümör kan kaynağını aşmışsa yoğun, punktat, nodüler veya halka şeklinde artış olabilir.
BT’de metastazlar izodens veya hipodens düzgün sınırlı lezyonlar olarak görülür. Çoğunlukla kan akımının yavaşladığı, gri ve beyaz cevher sınırında, subkortikal bölgede yerleşirler. Yoğun homojen veya çevresel kontrast tutulumu vardır, etrafı ödemlidir.
Hematojen yolla yayılım göstermeleri nedeniyle beyin metastazları, diğer hematojen yolla yayılan lezyonlara benzer bir şekilde, genellikle kan akımının oldukça yavaşladığı beyaz-gri cevher bileşkesine yerleşirler. Bu bölgedeki arteriollerin çapının daralması, tümör hücrelerinin tuzaklanmasına sebep olur. Bu nedenle metastazların
- %80’inin beyne
- %15’inin beyinciğe ve
- %5’inin de beyin sapına
yerleştiği düşünülmektedir.
Nörolojik tanı konulduğunda metastazların %50’si BT’de soliterdir; ancak bu hastalara MRG yapıldığında, lezyonların soliter olduğu yalnızca %30’dan azında teşhis edilir. Hemorajik metastazlar, BT ve T1 ağırlıklı MRG’de hiperintens olabilir ve bu görünüm primer tümörün ilk olarak melanom, tiroid, böbrek, meme ve akciğerden kaynaklandığını düşündürür. Küçük hücreli ve küçük hücreli olmayan akciğer kanserleri genelde parenkim metastazlarına sebep olurken, küçük hücreli tümörler leptomeninksi tercih edebilirler.
BT’de kitle görülmemesi metastaz olasılığını ortadan kaldırmaz, kuşku varsa MRG yapılmalıdır. Günümüzde birçok merkezde metastaz değerlendirmesi için ilk sırada yapılan inceleme MRG’dir. Metastazlar MRG’de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. Belirgin kontrast tutulumu gösterir.
Metastatik lezyon sayısı da primer tümör tipi hakkında bilgi verebilir. Tek lezyon varsa, böbrek, meme, tiroid, akciğer adenokarsinomu akla gelmelidir. Küçük hücreli akciğer kanseri ve melanom çok sayıda metastaz yapar. Bazen kontrastsız BT’de lezyonlarda kanama gözlenebilir. En sık kanayan metastazlar melanom, koryokarsinom, akciğer, tiroid, adrenal ve sürrenal kanserlerine aittir.
Metastatik tümörlerin tedavisinde radyoterapi,
Ödem:
Yeni teşhis edilen beyin metastazlarının yönetiminde ilk adım intrakraniyal ödemin tedavisidir. Oral veya intravenöz steroidler (deksametazon gibi Dekort 8 mg/2 ml i.m./i.v) yaygın olarak kullanılır. Yükleme dozu olarak 10 mg intravenöz (IV) deksametazon ve ardından her altı saatte bir 4 mg IV bir dozlama rejimidir. Hızlı bir şekilde ortaya çıkabilen ilk klinik yanıttan sonra, uzun süreli yüksek doz steroid uygulamasının birçok yan etkisinden kaçınmak için doz azaltılabilir.
Cerrahi ve Radyoterapi
Steroidlerin başlanmasını takiben kesin tedaviye geçilebilir. Tedavi seçenekleri arasında cerrahi rezeksiyon (performans durumu iyi ve cerrahi olarak erişilebilir lezyonları olan hastalarda sınırlı beyin metastazları için), tüm beyin radyoterapisi ve stereotaktik radyocerrahi yer alır. Tüm beyin radyoterapisi, tüm beyni hedef alan günlük radyoterapi tedavileriyle (normalde 10 ila 15) verilir. Radyocerrahi, genellikle tek bir fraksiyonda sadece beyin metastazı bölgesine büyük bir doz veren daha hassas bir radyoterapi şeklidir. Bu tedavilerin her birinin kendine özgü yan etki profilinin yanı sıra farklı avantajları vardır. Beyin cerrahı, radyasyon onkoloğu ve nöro-onkologdan oluşan multidisipliner bir tedavi ekibi, hastayla birlikte tedavi planının oluşturulmasına katılmalıdır.
Serebral metastazın prognozu aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlıdır:
- Hastanın yaşı
- Metastaz sayısı ve boyutu
- Primer tümörün bulunduğu bölge
- Diğer metastaz bölgeleri
- Kitle etkisinin varlığı
- Tümörün radyosensitivitesi/kemosensitivitesi
- Kütle Etkisi
- Herniasyon
- Nöbetler
- Hidrosefali
- Çevre dokulara yayılma
- Nörolojik defisit
- Ölüm
- http://www.itfnoroloji.org/onkoloji/onkoloji.htm
- https://epos.myesr.org/poster/esr/ecr2019/C-0577
- https://www.statpearls.com/point-of-care/18526
