Metatars kemik kırıkları, ayak bölgesinde yaygın olarak görülen yaralanmalardır ve genellikle travma, spor yaralanmaları veya ayak üzerine gelen aşırı baskı sonucu oluşur. Bu kırıkların birçoğu kolayca tedavi edilebilir ve iyi bir prognoza sahiptir. Ancak, yanlış kaynama (malunion) veya kaynamama (nonunion) ile sonuçlanan metatarsal kırıkları, engelleyici metatarsaljiye veya orta ayak artritine yol açabilir. Metatarsallar ayrıca stres kırıklarına da maruz kalabilir ve orta ayak bölgesindeki diğer yaralanmalarla birlikte görülebilir.
Metatarsal kemikler, ayak ortasında bulunan ve proksimalde tarsal kemiklerden (küneiform, küboid) distale doğru falankslara kadar uzanan beş uzun kemiktir. Bu kemiklerin kırılması, yürüme ve günlük aktiviteleri ciddi şekilde etkileyebilir.
Metatarsallar, baş, boyun, gövde ve taban (bazis) olmak üzere dört kısımdan oluşan, ayak ön kısmının dorsalde konveks tübüler kemikleridir. Medialden laterale ya da en büyükten en küçüğe doğru 1’den 5’e kadar numaralandırılırlar. Her bir metatarsalın tabanı, bir veya daha fazla tarsal kemikle, baş kısmı ise proksimal falankslarla eklem yapar. Ayrıca, her bir metatarsalın tabanları intermetatarsal eklemlerde birbirleriyle de eklem yapar. Bir bütün olarak beş metatarsal, ayağın ön kısmının ana ağırlık taşıyan kompleksi olarak hizmet eder.
Birinci metatarsal en büyük ve en sağlam olanıdır ve yürüyüş sırasında vücut ağırlığının önemli bir bölümünü destekler. Bu nedenle, bu bölgede meydana gelen yanlış kaynama (malunion) veya hizalanma bozukluğu (malalignment) özellikle kötü tolere edilir. Birinci ve ikinci metatarsallar arasında birbirine bağlanan ligamentler bulunmadığından, bu kemikler bağımsız hareket edebilir. Beşinci metatarsalın tabanında, peroneus brevis tendonunun eklenme yeri olan belirgin bir tüberosit bulunur.
İkinci, üçüncü ve dördüncü metatarsallar daha incedir ve stres kırıkları veya burkulma mekanizmaları ya da doğrudan darbeler sonucu oluşan akut kırıkların meydana gelebileceği bölgelerdir.
Beşinci metatarsal, proksimalden distale doğru 1’den 3’e kadar numaralandırılan 3 bölgeye ayrılır.
- Zon 1 (Bölge 1): Peroneus brevis tendonunun yapıştığı metatarsalın tabanıdır. Bu tendona ve bağlı ligamentlere bağlı çekilme kırıkları görülür.
- Zon 2 (Bölge 2): Metafiz-diafiz birleşim yerinde, süngerimsi (stiloid) çıkıntının distalinde bulunur. Bölge 2’yi içeren kırıklara Jones kırıkları denir ve bu bölgedeki kemiğin kan dolaşımı zayıf olduğundan kaynamama (nonunion) ve yanlış kaynama (malunion) riski özellikle yüksektir. Bu Jones tipi kırıkların birçoğu, bu bölgeye doğrudan veya dolaylı olarak tekrarlayan yüklenme sonucu oluşan stres tipi kırıklardır.
- Zon 3 (Bölge 3): Diafiz bölgesidir ve burada en sık görülen kırıklar travma veya dönme yaralanmaları sonucu oluşan spiral kırıklardır.
Genellikle akut travmalar ya da stres kırıkları metatarsal kemiklerin kırılma mekanizmalarını oluşturur.
Akut travmalar ayağın üzerine ağır bir cisim düşmesi sonucu ezilme, burkulma ya da düşme gibi akut fiziksel zorlanmalardır. Beşinci metatarsal kemiğin aşırı inversiyonuna bağlı prenous brevis tendonunun aşırı gerilmesi nedeniyle Jones kırıkları karşımıza gelebilir.
Stres kırıkları ise tekrarlayan mikrotravmalara bağlı genellikle sporcularda ya da askeri personelde karşımıza çıkar. Marş kırıkları olarak da adlandırılırlar. En sık 2. ve 3. metatarsal kemiklerde üzerlerine binen kuvveti yeterince dağıtamadıkları için stres kırıkları daha fazla görülür.
Acil serviste sık karşılaşılan kemik kırıklarıdır, ayak kırıklarının üçte birini oluştururlar. Farklı yaş gruplarında farklı etiyolojik nedenler ile karşımıza gelebilirler. Gençlerde spor yaralanmaları olarak, orta yaşlılarda ezilme olarak ya da yaşlılarda düşme olarak karşımıza gelebilirler. Sporcu ya da askeri personelde stres kırıkları olarak karşımıza gelebilirler. En sık 5. metatars kırıkları ardından ikinci ve üçüncü metatars kırıkları ile karşılaşılır.
Çoğu metatarsal kırığı akut bir yaralanma sonucu meydana gelir, ancak kronik stres kırıkları ve nöropatik metatarsal kırıklar da görülebilir. Akut metatarsal kırığı olan hastalar, ayağın ön kısmında ağrı, şişlik, ekimoz (morarma) ve palpasyonla hassasiyet ile birlikte ağırlık taşıma güçlüğü yaşarlar. Büyük travmalar dışında, belirgin deformiteler nadiren görülür.
Doğrudan darbe öyküsü, genellikle şaftta (gövde) bir transversal (enlemesine) veya parçalı kırığı işaret ederken, burkulma tipi yaralanma genellikle oblik (eğik) veya spiral kırık modeline neden olur.
Fizik muayene, özellikle ağrının ana bölgelerine dikkat edilerek yapılmalıdır; bu genellikle yaralanma bölgesiyle örtüşür. Metatarsal başların göreceli konumu değerlendirilerek yanlış hizalanma ve diğer deformiteler ekarte edilmelidir. Metatarsal başına nazikçe bir dokunuş e aksiyal yük uygulamak, eğer o metatarsal kırık ise ağrıya neden olur ve bu, klinik muayenede bir kırığı yumuşak doku yaralanmasından ayırt etmeye yardımcı olabilir. Herhangi bir duyusal kayıp veya değişiklik olup olmadığını değerlendirmek ve ayak ile parmakların vaskülaritesini incelemek için nörovasküler bir muayene yapılmalıdır.
Beşinci Metatarsal Kırıklar (Stewart Sınıflandırması)
- Tip I : Jones kırıkları
- Tip II : Avülsiyon kırıkları
- Tip III : Parçalanmış kırıklar
- Tip IV : Parçalanmış kırıklar
- Tip V : Stres kırıkları
Birinci metatars vücut ağırlığını taşımada büyük öneme sahip olduğu için ağrı ve yürüme güçlüğü çok daha belirgin olabilir.
İkinci ve üçüncü metatars stres kırıkları özellikle aktivite sırasında artan ağrı ve şişlik ile karşımıza gelebilir.
Beşinci metatars kırıkları; avülsiyon kırıkları, Jones kırıkları, Stres kırıkları olarak alt bölümlere ayrılır.
Jones Kırıkları
Gerçek Jones kırıkları, beşinci metatarsalın Bölge 2’sinde meydana gelir. Kırık hattı, dördüncü metatarsal ile olan proksimal eklem üzerinden geçer. Bu kırık, ön ayağın addüksiyonu veya inversiyonu sırasında metatarsalın lateral sınırında oluşan gerilme stresi sonucunda ortaya çıkar. Bu tür yüklenme paterni, genellikle yüksek kavisli (subtil kavus) ayaklara sahip hastalarda görülür. Çoğu Jones kırığı, tekrarlayan yüklenmelere bağlı stres kırıklarıdır, ancak genellikle tek bir tetikleyici olay bulunur. Bir atlet, topuğu yerden kalkmışken ani bir yön değişikliği ile bu yaralanmayı yaşayabilir. Bu kırık, metafiz-diyafiz birleşimini içerdiği ve zayıf kan temini nedeniyle iyileşmenin gecikmesine eğilimlidir. Daha faza bilgiye buradan erişebilirsiniz.
- Stres Kırıkları; Genellikle proksimal diyafizde oluşur ve sporcularda yaygındır.
Dansçı Kırıkları (5. Metatarsal Tabanında Avülsiyon Kırığı):
Avulsiyon kırıkları, beşinci metatarsalın tabanında, peroneus brevis ve plantar fasyanın yapıştığı Bölge 1’de meydana gelir. Bu kırıklar, ayak ve ayak bileği plantar fleksiyonda zorla inversiyon ( içe burkulma) sırasında oluşur. Bu yaralanma, yaygın olarak “Dansçı Kırığı” (veya “pseudo-Jones kırığı” olarak da bilinir), genellikle bir zıplamadan sonra yanlış bir iniş yaparken veya koşarken ayak bileğini burktuğunda meydana gelir. Ayak bileği pasif olarak içe dönerken, peroneus brevis tendonu metatarsal üzerinde bir dışa döndürme kuvveti uygular ve bu esnada metatarsal plantar fasya tarafından sabit tutulur. Buna bağlı olarak bir kemik parçası avülse olur (kopar). Avulsiyon kırıkları, yaralanmalar ayak bileği burkulması olarak algılandığında “maskelenebilir”. Bu nedenle 5. metatars tabanı tüm ayak burkulmalarında palpe edilerek kontrol edilmelidir.
“Dansçı Kırığı” teriminin kullanımı konusunda bazı karışıklıklar ve tartışmalar bulunmaktadır; çünkü bu terim aynı zamanda 5. metatarsal şaftının spiral kırığını tanımlamak için de kullanılmıştır. Orijinal tanımın, ünlü ortopedik cerrah Sir Robert Jones tarafından 1902’de dans ederken bir inversiyon tipi yaralanma sonrası yaşadığı avulsiyon tipi kırığı tanımlamak için ortaya atıldığı anlaşılmaktadır. Sonrasında, dansçılarda görülen spiral 5. metatarsal kırıkları hakkında bir rapor yayınlanmış ve bu tür yaralanmalar bazı kişiler tarafından “Dansçı Kırığı” olarak tanımlanmaya başlanmıştır.
Metatarsal Stres Kırıkları
Metatarsal stres kırıklarında grafilerde kırık hattı zor görünür ve semptomlar 2-6 hafta boyunca devam eder. Kallus oluşana kadar bu kırıklar düz röntgenlerde nadiren fark edilir. Bu aşamadan önce tanı koymak için MRI veya teknisyum kemik taraması gerekebilir. İkinci veya üçüncü metatarsalı içeren stres kırıkları genellikle şaft veya metatarsal boyun bölgesinde meydana gelir. Bu kırıklar, aktivite seviyelerinde ani bir artış yaşayan bireylerde, örneğin uzun bir yürüyüşe çıkan yeni askerlerde sık görülür ve “Yürüyüş kırıkları” olarak da bilinir. Ayrıca, parmak uçlarında duran bale dansçıları, ikinci metatarsalın tabanında stres kırıkları yaşayabilir.
Lisfranc Yaralanması
‘Lisfranc’ ligamenti, orta-ön ayak birleşimini stabilize eder. 2. metatarsal tabanının orta (intermediate) küneiform ile hizalanmasının kaybı, bu önemli ligamentin yaralandığını gösterir. Travma sonrası her ayak röntgeninde, orta ayak-ön ayak birleşimindeki (tarsometatarsal eklemler) hizalanma kaybı kontrol edilmelidir. Daha faza bilgiye buradan erişebilirsiniz.
Kırık şüphesiolan hastadan ön-arka (AP), oblik ve lateral düzlemlerde radyografiler çekilmelidir. Filmler, tedavi gerektirebilecek ilişkili yaralanmaları ekarte etmek için tüm ayağı kapsamalıdır.
Lateral görüntüleme, metatarsal başların sagittal düzlemdeki yer değiştirmesini değerlendirmek için önemlidir ve oblik görüntüleme, minimal yer değiştirmiş kırıkları tespit etmeye yardımcı olabilir.
Acil servisten ortopedi konsültasyonu endikasyonları;
- Açık kırıklar, nörovasküler bozukluğu olan kırıklar
- Kırıklı çıkıklar, lisfranc hattını içeren çoklu kırıklar
- Birinci metatars kırıkları
- Jones kırıkları
- 3 mm’den daha fazla deplase ya da 10 dereceden daha fazla açılanmış kırıklar
Açılanmamış ve deplase olmayan metatars kırıkları 4-6 hafta immobilizasyon, elevasyon ve ağırlık taşımama önerileri ile posterior kısa bacak ateline alınarak konservatif olarak yönetilebilir. 3mm’den daha fazla deplase ya da 10 dereceden daha fazla açılanmış kırıkların redüksiyonu yapılmalıdır.
Redükte edilemeyen, deplase ya da çoklu kırıkların varlığında açık redüksiyon internal fiksasyon cerrahi olarak gerekebilir.
- Özellikle 2., 3. veya 4. metatarsal kırıkları, bir bağ yaralanması açısından (Lisfranc yaralanması) şüphesi uyandırmalıdır.
- 5. metatarsal kırığı, özellikle daha fazla koruma gerektiren bir zona 2 (Jones) kırığı olup olmadığını belirlemek için dikkatle incelenmelidir.
- 1. metatarsal kırığı olan hastalrda, herhangi bir yer değiştirme olmadığından emin olmak için yakından incelenmelidir.
- İmmobilizasyondan sonra devam eden veya hatta kötüleşen ağrı, nadir görülen bir ayak kompartman sendromunun işareti olabilir. Geç belirtiler arasında solukluk, paresteziler ve gergin şişlik bulunur, ancak bu belirtilerin ortaya çıkmasını beklenmemelidir.
- Plantar morarma, genellikle Lisfranc yaralanması gibi ciddi bir yaralanmayı gösterir
- Ön ayağın kızarıklığı ve şişliği, his kaybı olan bir hastada Charcot nöropatik kırığını işaret edebilir.
- https://www.orthopaedia.com/metatarsal-fractures/
- https://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/x-ray_trauma_lower_limb/foot_fracture_x-ray
