Nekrotizan fasiit (NF) yumuşak doku ve kas fasyaların hızla yayılan nekrozu ile karakterize, uygun tedavi edilmezse fulminan seyirli olabilen bir hastalıktır. Enfeksiyon tipik olarak, zayıf kan dolaşıma sahip olan fasiyal düzlem boyunca hareket eder. Başlangıçta yüzeydeki dokular etkilenmez ve bu yüzden tanı ve cerrahi müdahale bu yüzden gecikir. Enfeksiyöz süreç hızla yayılarak fasya ve perifasiyal bölgede enfeksiyonuna ve üstteki ve alttaki deri, yumuşak doku ve kasın ikincil enfeksiyonuna neden olabilir.
Nekrotizan fasiit tipik olarak birkaç gün içinde hızla ortaya çıkan akut bir süreçtir. Tüm vakaların yaklaşık %80’inde derinin bütünlüğünün (cerrahi insizyon, böcek sokması, kesi, abrazyon, kontüzyon, enjeksiyon, deri ülseri, perirektal apse, inkarsere fıtık, yanık, kıymık batması, doğum ve penetran travma) bozulmasıyla ortaya çıkan bakteriyel enfeksiyonlar sorumludur.
Enfeksiyon hızla kas fasyasından geçer. Birkaç gün sonra, başlangıçta etkilenmemiş gibi görünen üstteki deri, eritematöz, kırmızımsı-mordan mavimsi-griye geçiş yapacaktır. Cildin dokusu sertleşecek, şişecek, parlayacak ve sıcaklık hissedilecektir. Bu aşamada cilt, palpasyona son derece hassastır ve ayrıca ağrılı olabilir ve semptomlarla orantısız olabilir. Cilt yıkımı 3 ila 5 gün içinde başlayacak ve buna bül ve deri kangreni eşlik edecektir. Küçük damarların tromboze olması ve cilt altı dokulardaki yüzeysel sinirlerin harabiyeti sonucu etkilenen bölgede ağrı azalır. Enfeksiyonun ileri evreleri ateş, taşikardi ve sepsis gibi sistemik semptomlarla karakterizedir.
Aerobik organizmalarla karışan anaerobik bakteriler, çoğu yumuşak doku enfeksiyonunda yaygın olarak bulunur ve bunlara clostridium, Bacteroides, koliformlar, proteus, klebsiella, peptostreptococcus ve pseudomonas dahildir. Bu organizmalar cilt altı dokular ve derin fasyal düzlemler boyunca hızla yayılarak damar tıkanıklığı, doku nekrozu ve iskemiye neden olurlar
Nekrotizan fasiit, Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda her 100.000 kişiden yaklaşık 0.4’ünü etkiler. NF ilk kez Baurienne tarafından 1764’te tanımlanmış olsa da Jean Alfred Fournier’nin 1883’te yaptığı tanımlama sonrasında dış genital organlar ve perineyi tutan fasiit tablosu “Fournier Gangreni” olarak anılmaya başlanmıştır. Meleney etyolojik ajan olarak lezyondan hemolitik streptokokları izole etmiştir. İlk olarak 1952’de Wilson tarafından “nekrotizan fasiit” olarak adlandırılmıştır. Bu isim yanında Phagadena gangrenosum, progresif bakteryial sinerjistik gangren ve nonklostridiyal gazlı gangren terimleri de kullanılmıştır. Wilson enflamasyon, subkutan yağ doku ve derin fasyada nekroz ve kasların korunması şeklinde hastalığın ana bulgularını da tanımlamıştır.
Gram-pozitif koklar, özellikle Staphylococcus aureus ve Streptococci suşları , bu tek bölge kaynaklı enfeksiyonların çoğundan sorumludur. Gram-negatif ve anaerobik tutulumun bir kombinasyonu nedeniyle polimikrobiyal enfeksiyonlar da ortaya çıkar. Hastaların çoğunda diyabet ve alkolizm öyküsü vardır. Karaciğer sirozu olan hastalar da nekrotizan fasiit eğilimlidir.
NF’ye zemin hazırlayan bazı risk faktörleri söz konusudur.
- İmmün yetersizlik
- Diyabet
- Obezite
- Periferik vasküler hastalık
- İntravenöz ilaç kullanımı
- Alkol bağımlılığ
- Sigara
- Kronik kalp hastalıkları
- Kronik kortikostreoid kullanımı
- Kronik immün supresyon
- Kanser
- İleri yaş
Tanı temel olarak klinik bulgulara dayanır. NF’nin klinik özellikleri Wong ve Wang tarafından üç evreye ayrılmıştır. NF’nin erken evresinde klinik bulgular, erizipel ya da sellülit gibi diğer yumuşak doku enfeksiyonlarından ayırt edilemeyebilir, ancak sınırların belirsiz oluşu ve tutulan alanın dışında da hassasiyet olması NF lehine bulgulardır. Her ne kadar bül formasyonu, veziküller ve nekroz gibi deri değişiklikleri hastaların %47’sinde bulunsa da en hassas semptomlardan biri, hemen her hastada görülen lezyonla orantısız var olan ciddi ağrıdır.
Şiddetli selülit/apse ve nekrotizan fasiit hastalarını ayırt etmek için bir Nekrotizan Enfeksiyon için Laboratuvar Risk Göstergesi (LRINEC) Skoru kullanımı önerilmektedir. Hesaplanan puanlar sonucunda hastalık mortalitesi tahmin edilmeye çalışılmaktadır. Skorlama sistemine buradan ulaşabilirsiniz.
| LRINEC Skoruna göre Nekrotizan Fasiitin Evrelendirilmesi | ||
| Evre | SKor | Olasılık |
| Düşük | <5 | % 50 |
| Orta | 6-7 | % 50-75 |
| Yüksek | (>8 | % >75 |
- Selülit
- Epididimit
- Gazlı kangren
- Orşit
- Testis torsiyonu
- Toksik şok sendromu
Nekrotizan fasiit tablosunda genellikle, cerrahi insizyon, böcek sokması, kesi, abrazyon, kontüzyon, enjeksiyon, deri ülseri, perirektal apse, inkarsere fıtık, yanık, kıymık batması, doğum ve penetran travma gibi küçük yaralanma öyküsü vardır. NF, bilinen bir etyoloji sonrasında oluşuyorsa sekonder NF olarak sınıflandırılır. Olguların %45’inde belli bir neden saptanamaz ve buna primer ya da idyopatik NF denir. NF sıklıkla ekstremiteler ve perineyi etkilese de vücutta herhangi bir yerde ortaya çıkabilir. Ekstremite tutulumunda amputasyon hayat kurtarıcı olabilir. Ancak gövde ve perine tutulumunda amputasyon söz konusu olamayacağı için daha yüksek bir mortalite oranıyla karşılaşılır.
Nekrotizan enfeksiyonlar, nekrotizan olmayan enfeksiyonlara göre semptomlara ve sistemik septik belirtilere orantısız dayanılmaz ağrı ile daha sık görülür .
Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonlarının fiziksel bulguları arasında eritematöz sınırın ötesinde palpasyonda hassasiyet, krepitasyon ve selülit sayılabilir. Bül varlığı, ciltte ekimotik değişiklikler ve disestezi veya parestezi de nekrotizan bir enfeksiyon olarak tedavi edilmelidir. Deri altı amfizem ve krepitasyon hemen hemen her zaman mevcuttur. Sinir liflerinin yaralanması nedeniyle bazı bölgelerde anestezi de olabilir. Enfeksiyon saatler içinde hızla yayılabilir; bu nedenle şiddetli ağrı varlığında nekrotizan fasiit için şüphe yüksek olmalıdır .
Görüntüleme teşhisin kesin olmadığı durumlarda yararlı olabilir. Radyografik incelemelerle
subkutan dokudaki gaz toplanması görülebilir, ancak hastaların çoğunda gaz görülmez. B-mode renkli Doppler ultrason kullanımı, yatak başında nekrotizan fasiitin erken teşhisinde yardımcı olabilir. Bilgisayarlı tomografi kullanılarak subkutan yağ dokusunda incelme ve fasyalarda kalınlaşma saptanabilir. Manynetik rezonans görüntüleme (MRG) NF tanısında yüksek duyarlılığa (%93-100) sahiptir. MRG ile likefaksiyon nekrozu, enflamatuvar ödemin neden olduğu fasyal sıvı toplanması görülebilir. Hiçbir laboratuvar veya görüntüleme testinin cerrahi müdahaleyi geciktirmemesi gerektiği anlaşılmalıdır.
Nekrotizan olmayan deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarını nekrotizan olanlardan ayırmanın zorluğu nedeniyle, hızla ilerleyen herhangi bir deri veya yumuşak doku enfeksiyonu agresif bir şekilde tedavi edilmelidir ve ampirik olarak geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Hasta hızlıca enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışılmalı ve onun önerileri doğrultusunda gram negatif, gram pozitif ve anaerob bakterileri kapsayan antibiyotikler başlanmalıdır.
Hastanın doku debritman ihtiyacı olacağı için erken dönemde cerraha danışılmalı ve erken debridman ve eksplorasyon uygulanmalıdır.
Nekrotizan fasiit için antimikrobiyal tedavi aşağıdaki gibidir:
- Her 6 ila 8 saatte bir imipenem 1 g VE daptomisin 6 mg/kg, VE klindamisin 600 mg ile 900 mg günde dört kez. VEYA
- Piperasilin/tazobaktam 3,375 g her 6 saatte bir veya 4,5 g her 8 saatte VE daptomisin 6 mg/kg , VE klindamisin 600 mg ila 900 mg günde dört kez. VEYA
- Meropenem 1 g IV 8 saatte bir VE vankomisin 15 ila 20 mg/kg/doz her 8 ila 12 saatte bir VE klindamisin 600 mg ila 900 mg günde dört kez.
Ameliyat
Nekrotizan fasiitin tedavisi cerrahidir ve cerrahi konsültasyon istenerek zaman kaybedilmemelidir. Ameliyat ne kadar erken yapılırsa sonuç o kadar iyi olur.
- İnfeksiyon hastalıkları
- Genel cerrahi
- Plastik cerrahi
- Anestezi
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430756/
- https://jag.journalagent.com/travma/pdfs/UTD-97523-REVIEW-VAYVADA.pdf
- https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/1765114
