Akut koroner sendrom (AKS), akut miyokard iskemisi ile uyumlu bir dizi klinik semptomu ifade eder. Son 20 yıldır bizlere kılavuzlarla öğretilen ve tanımlanan AKS, aşağıdaki üç ana gruba ayrılır:
- ST Yükselmesi Olan Miyokard Enfarktüsü (STEMI): STEMI, epikardiyal koroner kan damarının tam tıkanıklığından (tam oklüyon) kaynaklanır. Bir dizi EKG kriterine göre tanımlanır ve çok acil bir durum olarak kabul edilir. Bu hastalarda derhal koroner anjiyografi ve revaskülerizasyon önerilir.
- ST Yükselmesi Olmayan Miyokard Enfarktüsü (NSTEMI): NSTEMI, koroner damar tıkanıklığının kısmi (parsiyel) olduğu durumdur. Bu hastalarda kardiyak troponin yüksek bulunur, ancak acil revaskülerizasyona gerek yoktur. Koroner anjiyografinin 24-72 saat içinde planlanması yeterlidir.
- Kararsız Angina (UA): Tipik semptom ve bulguların bulunduğu, ancak kardiyak enzimlerin negatif olduğu durumdur. UA’da koroner damarlarda kısmi daralma ve tekrar açılma düşünülür. Bu hastalar da NSTEMI gibi değerlendirilir ve hemen anjiyografi gerektirmez; belirli bir süre beklenebilir.
Ancak durum her zaman böyle basit olmayabilir. Araştırmalar, şu dikkat çekici bulguları ortaya koymuştur:
- NSTEMI tanısı ile gecikmiş anjiyografi uygulanan hastaların %25’inde total oklüyon saptanmış ve bu hastalarda mortalitenin 2 kat arttığı görülmüştür.
- STEMI olarak düşünülen ve acil revaskülerizasyona alınan hastaların %15-35’inde ise total oklüyon bulunmamış ve bu hastalar gereksiz risklerle karşı karşıya kalmıştır.
STEMI Paradigmasının Eksiklikleri ve Yeni Yaklaşıma İhtiyaç
ST elevasyonu saptanıp erken veya gereksiz kateterizasyon ve/veya reperfüzyon tedavisi uygulanan hastalar, aşağıdaki ciddi komplikasyonlarla karşı karşıya kalabilir:
- Koroner diseksiyonlar ve perforasyonlar
- Kanama komplikasyonlarıyla birlikte arteriyel ponksiyonlar
- Kontrast ilişkili nefropati
- Erken teşhis kapanması
Öte yandan, NSTEMI olarak sınıflandırılan hastaların %30’una kadarında akut koroner oklüzyon gözden kaçmaktadır. Bu hastalar genellikle kabulden sonraki geç bir dönemde (24-72 saat) müdahale edilmekte, ancak bu süre genellikle iskemik veya enfarktüs dokusunu kurtarmak için çok geç olmaktadır. Sonuç olarak, bu hastalar önemli ölçüde artmış morbidite ve mortalite riskiyle karşı karşıya kalmaktadır.
STEMI Eşdeğeri EKG Bulgularının Önemi
STEMI eşdeğeri kabul edilen çeşitli EKG bulguları, mevcut STEMI/NSTEMI paradigmasının eksikliklerini daha da belirginleştirmektedir. Bu bulgular şunlardır:
- Hiperakut T Dalgaları
- Wellens Sendromu
- DeWinter Dalgaları
- aVR’de ST Elevasyonu
- Posterior MI
- Sgarbossa Kriterleri (Pozitif LBBB ve Pacemaker Hastaları)
- Aslanger EKG Paterni
Bu bulguların dikkate alınmaması, akut koroner oklüzyon tanısının atlanmasına neden olmakta ve bu durum hastalarda önemli ölçüde artmış morbidite ve mortalite riskine yol açmaktadır.
Yeni Bir Paradigmanın Gerekliliği
Son yıllarda, STEMI/NSTEMI paradigmalarının eksikliklerini gidermek ve akut koroner sendromu daha doğru bir şekilde değerlendirmek için birçok çalışma yapılmaktadır. Bu çalışmalar, bakış açımızı değiştirebilecek yeni bir paradigmanın gerekliliğini açıkça ortaya koymaktadır. Özellikle, OMİ (Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü) ve NOMİ (Non-Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü) ayrımı, bu eksiklikleri gidermek için umut vadeden bir yaklaşım olarak ön plana çıkmaktadır.
Yeni paradigma, tanıda ve tedavide daha hassas bir yaklaşım sunarak, hem yanlış pozitif hem de yanlış negatif tanıların önüne geçmeyi ve hasta sonuçlarını iyileştirmeyi hedeflemektedir.
Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü (OMİ) ve Non-Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü (NOMİ): Yeni Bir Paradigma
Yukarıda bahsedildiği bazı bulgular, tam oklüzyonun (koroner arter tıkanıklığı) gizli bir işareti olabilir. Bu hastalarda erken tanı ve müdahale hayati önem taşır. Ancak mevcut durumda hem acil tıp hekimlerinin hem de kardiyologların, akut oklüzyon şüphesini yalnızca EKG’deki ST segmentine dayandırması, birçok tam oklüzyon vakasının gözden kaçmasına neden olmaktadır. Bu sorunun giderilmesi için son yıllarda “Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü (OMİ)” kavramı ön plana çıkmıştır. Peki, OMİ nedir?
OMİ ve NOMİ Paradigması
OMİ (Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü) ve NOMİ (Non-Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü) kavramları, akut miyokard enfarktüsüne (AMI) bakış açımızı değiştirebilecek devrim niteliğinde bir yaklaşımdır. Bu kavramların geliştirilmesinde Dr. Stephen Smith, Dr. Pendell Myers, Dr. Scott Weingart ve Dr. Emre Aslanger gibi hekimlerin önemli katkıları olmuştur.
Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü (OMİ)
OMİ, koroner arterlerde tam veya neredeyse tam tıkanıklık sonucu miyokardda iskemik hasarın meydana geldiği durumu ifade eder.
Temel Özellikler:
- Tıkanıklık: Akut koroner arter tıkanıklığı mevcuttur.
- Kan Akışı: Miyokardın geniş bir bölgesi kan akışı olmadan kalır ve bu durum hızlı tedavi gerektirir.
- EKG Bulguları:
- ST-segment elevasyonu,
- Yeni sol dal bloğu (LBBB),
- Hiperakut T dalgaları gibi spesifik bulgular görülebilir.
- Tedavi:
- Acil reperfüzyon gereklidir (örneğin, primer perkütan koroner girişim (PCI) veya fibrinolitik tedavi).
- Klinik Sonuçlar:
- Tedavi edilmezse ciddi komplikasyonlar ve yüksek mortalite riski taşır.
Non-Oklüzyon Miyokard İnfarktüsü (NOMİ)
NOMİ, koroner arterlerde tam tıkanıklık olmaksızın miyokard iskemisinin meydana geldiği durumları ifade eder.
Temel Özellikler:
- Tıkanıklık: Koroner arterlerde tam tıkanıklık yoktur; genellikle %70-90 arası darlık veya minimal plak instabilitesi mevcuttur.
- İskemi Mekanizmaları:
- Aterosklerotik plak rüptürü,
- Erozyon,
- Mikrovasküler disfonksiyon gibi mekanizmalar iskemiyi tetikleyebilir.
- EKG Bulguları:
- ST-segment depresyonu,
- T dalgası inversiyonu,
- Non-spesifik ST/T dalga değişiklikleri.
- Tedavi:
- Antiiskemik ve antitrombotik tedavi genellikle yeterlidir. Acil reperfüzyon gerekmez.
- Klinik Sonuçlar:
- Daha düşük mortalite riski taşır ancak dikkatli takip gerektirir.
OMİ ve NOMİ Paradigma Değişikliği
Geleneksel STEMI-NSTEMI ayrımı, ST-segment elevasyonu olmayan OMİ vakalarını gözden kaçırabilir. OMİ, akut koroner tıkanıklığı daha hassas bir şekilde tanımlayarak bu hastaların doğru teşhis edilmesini sağlar. NOMİ ise koroner tıkanıklık olmaksızın miyokard iskemisi yaşayan hastaların daha iyi sınıflandırılmasına ve uygun tedavi planlarının yapılmasına olanak tanır.
Bu paradigma değişikliği, daha doğru bir risk değerlendirmesi ve hedefe yönelik tedavi stratejileri geliştirilmesini sağlamaktadır.
Şemanın Ana Yapısı:
- Başlangıç:
- Şema, “Akut Koroner Sendrom” teşhisi ile başlar.
- İlk adımda anamnez, fizik muayene, EKG ve ekokardiyografi değerlendirilir.
- OMI İçin Şüpheli Bulgular:
- Eğer şüpheli EKG veya klinik bulgular varsa, acil anjiyografi ya da trombolitik tedavi uygulanır.
- OMI Bulgusu Yok:
- Eğer OMI belirtileri saptanmazsa, trombolitik tedavi yapılmaz. Gerekli durumlarda anjiyografi planlanabilir.
- Kardiyak Belirteçlerin Değerlendirilmesi:
- Kardiyak belirteçler (troponin vb.) incelenir:
- Negatifse: Unstabil anjina tanısı düşünülür.
- Pozitifse: Miyokardiyal enfarktüs (MI) tanısı konur.
- Kardiyak belirteçler (troponin vb.) incelenir:
- Miyokardiyal Enfarktüsün Yönetimi:
- Anjiyografi, kardiyak belirteçler ve EKG takibi ile son durum değerlendirilir.
- Bu değerlendirme sonucu iki ana sonuca varılır:
- Oklüzyon MI (OMI): Tam veya kritik düzeyde koroner tıkanıklık vardır, acil müdahale gerekir.
- Non-Oklüzyon MI (NOMI): Tıkanıklık yoktur veya minimaldir, konservatif tedavi genellikle yeterlidir.
Tanımlar ve Açıklamalar:
STEMI:
Dördüncü evrensel MI tanımına göre STEMI kriterlerini karşılayan EKG bulguları ile akut miyokard enfarktüsünü (AMI) ifade eder.
Yanlış Pozitif STEMI (False positive STEMI):
Resmi STEMI kriterlerini karşılayan EKG bulgularına sahip bir hastayı ifade eder, ancak ST elevasyonu (STE) iskemiden kaynaklanmaz. Bu durum, anjiyografide OMİ bulunmaması ve sonraki EKG’lerde herhangi bir değişiklik olmamasıyla kanıtlanır.
STEMI(+) OMI (“Gerçek Pozitif STEMI”):
Resmi STEMI kriterlerini karşılayan EKG bulgularına sahip ve ST elevasyonu ile AMI’nin nedeni olarak OMİ bulunan hastayı ifade eder.
Oklüzyon MI (OMI):
Tip 1 AKS’yi ifade eder ve ana epikardiyal koroner damarların akut tam tıkanıklığı veya neredeyse tam tıkanıklığı ile yetersiz kollateral dolaşımın olduğu durumu kapsar. Bu durum, acil reperfüzyon olmadan, aşağı bölgelerdeki miyokardın nekrozuna yol açar. OMİ, STEMI’nin anatomik ve fizyopatolojik alt yapısını oluşturur, ancak tüm OMİ vakaları STEMI olarak kendini göstermez.
Non-Oklüzyon MI (NOMI):
OMİ’yi destekleyen anjiyografik, laboratuvar veya klinik kanıtların olmadığı (oklüzyonsuz NSTEMI) miyokard enfarktüsünü ifade eder. Birçok NOMİ vakasında sorumlu lezyonlar (culprit lesions) bulunabilir ve bunlar tip 1 MI olarak sınıflandırılabilir.
STEMI(-) OMI:
STEMI kriterlerini karşılamayan, ancak OMİ bulunan durumu ifade eder (oklüzyonlu NSTEMI).
MIRO (MI Ruled Out):
AMI’nin dışlandığı hastaları ifade eder. MIRO vakalarında troponin seviyeleri hafifçe yükselmiş olabilir, ancak bunlar non-AMI akut miyokard hasarı olarak değerlendirilir.
Şemanın Açıklaması
Akut koroner sendroma yaklaşımda AKS Var veya AKS Yok olarak iki temel kola ayrılmıştır.
AKS Yok Durumu:
STEMI kriterleri pozitif veya negatif olabilir:
- Yanlış pozitif STEMI kriterleri: STEMI var gibi görünse de başka nedenlerle ilişkilidir. Mesala eski sol dal bloğu, perikardit, kalıcı ST elevasyonu gibi
- Doğru negatif STEMI kriterleri: STEMI’nin doğru bir şekilde dışlandığı durum.
AKS Var Durumu:
1- Akut MI:
Troponin seviyelerinde yükselme ve düşme ile birlikte tanımlanır.
OMİ (Oklüzyon MI):
Tam veya kısmi tıkanıklık ve yetersiz kollateral dolaşım sonucu gelişir.
İki alt gruba ayrılır:
STEMI (+) OMİ: Bariz OMİ; STEMI kriterlerini karşılar ve gerçek pozitif STEMI kriterleri taşır.
STEMI (-) OMİ: Gizli OMİ; STEMI kriterlerini karşılamaz ve yanlış negatif STEMI kriterleri ile tanımlanır.
NOMİ (Non-Oklüzyon MI):
Tıkanıklık olmadan, yeterli kollateral dolaşımla birlikte miyokard iskemisi yaşanır.
İki alt gruba ayrılır:
STEMI (+) NOMİ: Yanlış pozitif STEMI kriterleri; genellikle EKG bazal değişiklikleri veya başka süreçlerle ilişkilidir.
STEMI (-) NOMİ: Gerçek negatif STEMI kriterleri
2- Unstabil Anjina:
MI kriterleri karşılanmaz; troponin yükselmez veya yükselse bile düşüş olmaz.
Öne Çıkan Noktalar
- OMİ ve NOMİ Ayrımı:
OMİ ve NOMİ kavramları, STEMI kriterlerinin yetersiz olduğu durumlarda daha hassas bir değerlendirme sağlar.- OMİ, acil reperfüzyon gerektiren durumları tanımlar.
- NOMİ, daha stabil ve acil müdahale gerektirmeyen durumları ayırır.
- STEMI Kriterlerinin Rolü:
- Gerçek pozitif: Doğru tanı.
- Yanlış pozitif: Gereksiz müdahalelerden kaçınmayı sağlar.
- Gerçek negatif: STEMI’nin doğru dışlanmasını ifade eder.
- Yanlış negatif: OMİ’nin gözden kaçma riski.
- Tedavi ve Takip:
- OMİ hastaları hızlı müdahale gerektirirken, NOMİ daha konservatif yönetimle stabilize edilebilir.
Tablonun Kullanım Alanı
- Klinisyenler için Yol Haritası:
AKS hastalarının değerlendirilmesinde OMİ ve NOMİ ayrımını vurgular ve tedavi kararlarının yönlendirilmesine yardımcı olur. - Risk Değerlendirmesi:
OMİ hastalarının erken teşhis ve tedavisinin önemi, NOMİ vakalarının ise gereksiz müdahalelerden kaçınarak yönetilmesi gerektiğini belirtir.
STEMI ve NSTEMI kavramları, AKS yönetiminde önemli bir yer tutsa da günümüzde daha iyi bir algoritmaya ve OMİ-NOMİ paradigmasına ihtiyaç duyulmaktadır. OMİ’nin hızlı tanısı ve tedavisi, hasta sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir. NOMİ ise gereksiz girişimlerden kaçınarak hasta güvenliğini artırır. Bu paradigma değişikliği, klinik pratiğimizi geliştirmek için yeni bir fırsat sunmaktadır.
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33912650/
- https://litfl.com/omi-replacing-the-stemi-misnomer/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22624277/
- https://acilci.net/okluzyon-miyokard-enfarktusu/
Akut Koroner Sendrom Yönetimi Kılavuzu ESC 2023 AKS Şüphesinde İlk Yaklaşım
