Oksijen tedavisi acil servis de ve sahada 112 personeli tarafından akut klinik durumlarda en sık kullanılan medikal tedavilerden birisidir. Bunun yanı sıra hipoksemik olmayan hastalara yüksek konsantrasyonlarda oksijen verilmesi gibi klinikte sıklıkla yanlış uygulanabilen bir tedavi yöntemidir. Oksijen tedavisi doğru endikasyonlar ve dozda uygulandığı zaman, yaşam kurtarıcı olabilmektedir. Peki bu kadar rutinimizde çok kullanılan bu tedaviyi ne kadar biliyoruz?  Bu yazımızda oksijenizasyon yöntemlerine hızlıca bir bakış atacağız.

Deniz seviyesinde, atmosferin yaklaşık yüzde 21 oksijenden oluşur. Deniz seviyesinden yukarı çıkıldıkça oksijen miktarı azalır. Yani deniz seviyesinde oksijenin kısmi basıncı yaklaşık 0,21 atmosferken deniz seviyesinden 3 km yukarıya çıkıldığında 0.14 atmosfer civarında olur.

Oksijen tedavisindeki amacımız hipoksemi ve doku düzeyindeki hipoksiyi önlemektir. Hedeflerimiz ise SpO2>%90’ın ve PaO2>60mmHg’nın üzerinde olmasını sağlamaktır. Bu ölçümü en fazla 5. vital olan pulseoksimetre ile gerçekleştirmekteyiz.

Pulse Oksimetre

Pulse oksimetre; arteriyel atımı olan arterlerdeki farklı hemoglobinlerin ışık emilimlerini kaydederek arteriyel kandaki oksijen satürasyonunu kolaylıkla invaziv olmayan yöntemle ölçen, ağrısız, maliyeti düşük ve objektif bir izleme yöntemidir. En yaygın olrak tırnak yatağından (el parmakları: işaret, başparmak, ayak parmakları), kulak memesi, burun köprüsü ve alına yerleştirilerek ölçüm yapar. Ventilasyonun yeterliliği için bir gösterge olan pulse oksimetre ile normal O2 değerinin (SpO2) %95-100 olduğu saptanmıştır. Bazı bireylerde, özellikle uzun süreli sigara içenlerde, SpO2’nin %93-95 arasında olduğu, yine kronik hiperkapnik durumları olan hastalar için, hedef oksijen satürasyonları genellikle %88 ila 92 arasındadır ve bu seviyelerin altındaki satürasyonlarda oksijen uygulaması endikedir. Yapılan çalışmalar, SpO2 düzeylerinin arteriyel parsiyel oksijen basıncı (PaO2) değerleri ile ilişki içinde olduğunu göstermiştir. %95’in üzerinde SpO2 değeri PaO2 ’nin 80-100 mmHg olduğunu yansıtmaktadır. SpO2 %90’ın altında düştüğünde ise PaO2, 60mmHg’nin altında olarak nitelendirilmektedir. Oksijenasyon verilmesi dik pozisyonda optimaldir ve oksijenasyon desteğine ihtiyaç duyan uyanık hastalar, böyle bir pozisyon için bir kontrendikasyon yoksa dik durmalıdır.

SpO2;

• % 95-100 : PaO2 80-100 mmHg Normal
• %91-94 : PaO2 60-80 mmHg Hafif hipoksi
• % 86-90 : PaO2 50-60 mmHg Orta derecede hipoksi
• % 85’den az : PaO2 50 mmHg ’den az Şiddetli hipoksi

olarak yorumlanır.

• %50’in altında ise ölçtüğünüz değerlerin anlamlı olmadığı kabul edilir.
• Hastanın ekstremitelerinin soğuk olması güvenilir olmayabilir.
• Şok vakalarında görüldüğü gibi hipoperfüzyona bağlı distal dolaşım bozukluğu durumunlarında ölçümler güvenilir olmayabilir.
• Derin anemi (5gr/dl’nin altında), tırnakta oje olması, yapay tırnak, koyu deri, hipotermi ya da probun yerleştirme hatalarında yanlış düşük değerler görülebilir.
• Cihaz farklı hemoglobin türlerini ayrıt edemez ve bu nedenle karbonmonoksit zehirlenmesi veya methemoglobinemide yanlış yüksek değerler ölçülebilir.
• Siyanür veya karbon monoksit zehirlenmesinde yanlış yüksek değerler verebilir.
• Oksijen satürasyonunu ölçmek için gerçek-zamanlı bir monitörizasyon yöntemi değildir. bu yüzden entübasyon doğrulanması için iyi bir yöntem değildir. Hastanın hemodinamik durumuna göre hipoksi gelişmesine karşın oksijen satürasyonunda düşme gecikebilir. Bu gecikme sağlıklı bir kişide 20-40 sn civarındadır. Ama hemodinamik bozukluğu olan bir kişide gecikme 90 sn’ye kadar uzayabilir.

Oksijenizasyon Yöntemleri

Düşük Akımlı Konvansiyonel Yöntemler (FiO2 düzeyi kontrol edilemez.)

Nasal Kanül

Basit Yüz Maskesi

Rezervuarlı Maskeler

Diffüzör maske

Yüksek Akımlı Yöntemler (FiO2 düzeyi kontrol edilebilir.)

Ventüri Maske

Yüksek Akımlı Nasal Kanül

Basınç Destekli

Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon (CPAP, BPAP)

Mekanik Ventilasyon

Diğer

Nebulizatör Maskeleri

Yenidoğan Küvözleri

Oda havasında aldığımız oksijen miktarı %21’dir, hastaya verdiğimiz oksijen miktarı verdiğimiz yönteme göre  değişkenlik göstermektedir.

Yöntem	Oksijen Akımı	FiO2
Oda Havası		%21
Nazal Kanül	1 L/dk	%24
Nazal Kanül	2 L/dk	%28
Nazal Kanül	4 L/dk	%35
Basit Maske	5-6 L/dk	%40
Basit Maske	7-10 L/dk	%60
Balon Maske	15 L/dk	%95

Düşük Akımlı Konvansiyonel Yöntemler

 Nazal Kanül

• Genellikle kulakların arkasına takılan ve tüple bağlantılı bir kaynaktan doğrudan burun deliklerine oksijen vermek için kullanılan düşük akımlı bir uygulamadır.
• Hastaların kendi inspiratuvar akım hızının altındaki akım hızlarında oksijen verebilir.
• Hastaya giden oksijen miktarı sabit değildir. Hastaların nefes alma şekline (dakika ventilasyonu, solunum sayısı, üst solunum yolu anatomisi) göre hastaya giden oksijen miktarı değişir.
• Hastanede ve evde en yaygın olarak kullanılan yöntemidir. Bu yöntem hastanın konuşmasına, yemek yemesine ve ağzını kullanmasına izin verir. Kullanımı bu yüzden daha rahattır, klostrofobik his yoktur.
• Yüzünden düşme olasılığı daha düşüktür. Yüzün hareketinden daha az etkilenir. Basit yüz
  maskelerinden daha az inspiratuar direnç vardır.
• Yeniden karbondioksit soluma riski yoktur.
• Dakikada 2 ila 6 litre /dakika akım hızında uygulanabilir.
• 4 litre/dk üstündeki akımlar nazal mukozayı kurutur ve hastaya rahatsızlık hissi verir. Hız arttıkça konfor azalır. Burun tahrişine veya ağrıya neden olabilir. Bu yüzden önerilmez.
• Burun ciddi şekilde tıkanmış veya nazogastrik varsa hastaya istenen düzeyde oksijen
  verilemez. Gerçek oksijen konsantrasyonu tahmin edilemez.
• Nazal kanülle verilen oksijen miktarı aşağıdaki formülle hesaplanabilir;

FiO₂ = 21 + (Nazal O₂ X 3)

• Ortalama her 1 litre/dk artış FiO2 de %4 artış sağlar.
• FiO2: %24-44 değerlerine kadar çıkarır.

Yüz Maskeleri

•  Basit yüz maskeleri
• Kısmi geri dönüşlü (partial rebreather mask) maskeler
• Geri dönüşsüz (non rebreather mask) yüz maskeleri

olarak tipleri mevcuttur.

Basit Yüz Maskesi

• Ağız ve burnu kaplayan %40-60’a kadar oksijen konsantrasyonu uygulayan torbasız maskelerdir.
• Hastaya sağlanan oksijen, oksijen akımına ve hastanın nefes alma düzenine bağlı olarak değişir. Nazal kanül kullanımındaki gibi solunan oksijenin bir kısmı oda havasından karşılandığı için FiO2 sabit değildir. Bu nedenle dakika ventilasyonundaki değişikliklerden etkilenir.
• Oksijen akımı solunum direncinin artmasına neden olabilir ve maske içinde karbondioksit birikme olasılığı vardır. Bu maske, hiperkapnisi olmayan tip 1 solunum yetersizliği olan hastalar için uygundur ancak hiperkapnik tip 2 solunum yetersizliği olan hastalar için uygun değildir.
• Basit bir yüz maskesi kullanan hastalar, maskeden gelen gaz akım hızından daha yüksek
  bir inspiratuar akım hızına sahip olabilir, bu nedenle basit yüz maskesi 5 L /dk’ nın altındaki akım hızlarında kullanılmamalıdır. Ayrıca bu maskeyle oksijen tedavisi uygulamasında maskenin içerisinde karbondioksit birikiminin önlenmesi için akım hızını en az 4-6 L/dk olarak ayarlanmalıdır.
• Yeme, içme ve balgam çıkarmayı engelleyebilir, uyku esnasında yerinden çıkabilir, bu konularda dikkatli olmak gerekir.
• Akış hızı 5 litre/dk dan fazla olması gerekir.(Karbondioksit retansiyonunun önüne geçmek için)
• 5-10 litre/dk akış hızı olmalıdır.
• FiO2:%50-60 değerine kadar çıkartır.
• Ağız solunumu yapan hastalarda tercih edilmelidir.

Rezervuarlı Maskeler

• FiO2 ihtiyacı %60’ın üzerinde olan hastalarda, yüz maskesine bir rezervuar (600-1000 ml) eklenir ve FiO2 düzeyi artırılır. Bu maskeler rezervuar ve maske arasındaki valf sistemine göre iki şekilde adlandırılır.
• Geri solumalı rezervuarlı maskelerde FiO2: %40-80 düzeyine kadar çıkartılabilir.
• Geri solumasız rezervuarlı maskelerde FiO2: %80-100 düzeyine kadar çıkartılabilir
• Bu tür bir maske, 15 L / dk akım hızında kullanıldığında % 60 ile % 90 arasındaki konsantrasyonlarda oksijen verir. bu yüzden ciddi hipoksisi olan hastalarda tercih edilmelidir.

Geri Solumalı Rezervuarlı Maskeler

• Basit bir yüz maskesi ve ona bağlı şeffaf torbadan (rezervuar) oluşur.
• Rezervuarda inspirasyon havasını, ekspirasyon havasından ayıran tek yönlü valf yoksa cihaz kısmi geri dönüşlü (partial rebreather mask) maske olarak isimlendirilir. Kısmi geri dönüşlü maske hastanın ekspirasyon havasının bir kısmını tekrardan solumasına izin verir.
• Maske ile torba arasında iki yönlü hava geçiren bağlantı tüpü vardır. Bu tüplerden birisi inspirasyon sırasında torbadaki oksijenin hastaya geçişini sağlarken diğeri ise ekspirasyon edilen havanın bir kısmının torbaya geri dönüşünü sağlar. Bu sistemde amaç; hastanın ekspire ettiği havanın bir kısmının yeniden inspire edilmesini sağlamaktır. Bu şekilde, hastalara daha uygun konsantrasyonda O2 verilir.
• Oksijen akım hızı 6-15 litre/ dakika olarak ayarlandığında, % 35-60 konsantrasyonda oksijen sağlar. Oksijen akım hızı ayarlanırken rezervuarın kollabe olmamasına dikkat edilmelidir
• Bu maskeler karbondioksit retansiyon riski olmayan travma hastaları için uygundur.
• Rezervuarda yeterli bir distansiyonun sağlanması ve karbondioksitin maskeden
  atılımı için en az 5-8 L/dk’lik akım hızıyla oksijen uygulanması gerekir ( Karbondioksit retansiyonunun önüne geçmek için).

Kısmi Geri Dönüşümlü Maske ve Akım Hızları Tahmini Değerler
Oksijen Akımı	FiO2
6 L/dk	% 35
8 L/dk	% 45-50
15 L/dk	% 60

Geri Solumasız Rezervuarlı Maskeler

• Geri dönüşsüz maskelerde (nonrebreather mask) ise oda havasının solunmasını engelleyen ve rezervuardan solunuma izin veren tek yönlü valf vardır.
• Rezervuar torbanın üzerindeki tek yönlü valf, ekspire edilen gazın yeniden rezervuar torbaya girmesini engeller. Maskenin yan tarafındaki deliklerden birinin üzerindeki valf ise, oda havasının maskeye girişini kontrol eder.
• Maske hastaya doğru şekilde uygulanırsa ve sıkı bir şekilde yerleştirilirse %100’lere ulaşabilen FiO2 değeri verilebilir.
• Karbonmonoksit zehirlenmesinde yüksek konsantrasyonda oksijen vermek için seçilmesi gereken yöntemdir.

Geri Dönüşümsüz Maske ve Akım Hızları Tahmini Değerler
Oksijen Akımı	FiO2
6 L/dk	% 60
7 L/dk	% 70
8 L/dk	% 80
10-15 L/dk	% 99

Diffüzör Maske

• Düşük akımla oksijen veren sistemler içinde %24-90 arasında oksijen verebilen bir sistemdir.
• 1-15 litre/dk akış hızında oksijen verilebilir
• Maske üzerinde bulunan açıklıklar sayesinde düşük akım hızlarında dahi karbondioksitin geri solunmasını engeller.
• Hem ağız hem burun solunumu yapan hastalar için uygundur. Oksijen tedavisi sırasında nazogastrik tüp takılması veya aspirasyon ile ağız bakımı yapılmasına izin verir. Üzerinde bulunan açıklıklar sayesinde aspirasyon riskini azaltabilir
• Delikli yapısı sayesinde karbondioksit retansiyonu riski neredeyse yok denilebilir, bu yüzden KOAH hastalarında ilk tercih edilir.

Yüksek Akımlı Konvansiyonel Yöntemler

Yüksek akımla oksijen veren sistemler, kontrollü FiO2 gereken hastalarda solunum
ihtiyacı düşük akımlı sistemler ile karşılanamadığında uygulanır. Hastanın anatomik ölü boşluğunu aşan yüksek akımda oksijen uygulayarak, hedeflenen FiO2 değerleri verilir. Düşük akım ile oksijen veren sistemler ile karşılaştırıldığında, bu sistemlerde inhale
edilen gaz tamamen kontrol edilebilir ve solunumdaki değişikliklerden etkilenmeden
sabit FiO2 sağlanabilir.

• Ventüri maskesi
• Yüksek akımlı nazal kanül (HFNC : High Flow Nasal Cannula)

yüksek akımlı oksijen verme sistemleridir.

Venturi Maske

• Ventürü maskeleri yüksek akım için özel üretilmiş maskelerdir.
• Venturi maske, basit yüz maskesi ve oksijeni aktarmak üzere değişik oranlarda oksijen
  geçişine izin veren farklı renkli adaptörlerden oluşur. Adaptörler, hastanın verdiği soluğun bir kısmının dışarı çıkmasına olanak sağlarken diğer kısmının tüpten gelen oksijenle karıştırarak hastaya verilmesini sağlar. Böylece sürekli ve aynı yoğunlukta O2 verilmiş olur.
• Kontrollü FiO2 sağlar. FiO2: %24-50 düzeylerine kadar çıkarabilir.
• Venturi maske, özellikle sabit FiO2 istediğimiz hastalarda tercih edilir. Bu yüzden hafif solunum sıkıntısı olan hastalarda (KOAH) kullanılır.
• Nemlendirme gerekmez; çünkü O2‟nin önemli bir kısmı oda havasından karşılanır ve gelen O2 üst solunum yollarında nemlendirilerek akciğere ulaşır.
• Maskeden giren havanın hızı valflerin açıklıklarının boyutuna ve oksijen akım hızına bağlıdır.

Venturi Maskesinin Adaptörlerine Göre Akım Hızı ve Oksijen Yoğunluğu

RENK	AKIM HIZI (L/DK)	OKSİJEN YOĞUNLUĞU (%)
Mavi	4	24
Sarı	4	28
Beyaz	6	31
Yeşil	8	35
Kırmızı	8	40
Turuncu	8	50

Yüksek Akımlı Nazal Kanül (HFNC : high Flow Nasal Cannula)

• Yüksek akımlı nazal kanü; hava ile oksijen karıştırıcı, aktif ısıtıcılı nemlendirici, ısıtılmış devre ve nazal kanülden oluşan bir sistemdir. Özellikle yüksek akımlı oksijen ihtiyacı olan kritik hastalarda uygulanır.
• Yüksek akım için özel üretilmiş nasal kanüllerdir.
• Özellikle yüksek akımlı oksijen ihtiyacı olan kritik hastalarda uygulanır.
• Ayarlanan hava 60 L/dk akım hızına kadar artabilen hızlarda ve aktif nemlendiriciyle
  ısıtılarak tek devreli sistem ile uygulanır. Hasta geniş çaplı nazal kanül aracılığıyla
  ısıtılmış, nemlendirilmiş havayı solur.
• FiO2 %21-100 arasında ayarlanabilir.
• Yüksek akımlı nazal kanülün geleneksel oksijen verme yöntemlerine (basit
  yüz maskesi, nazal kanül, kısmi geri dönüşlü yüz maskesi vb.) göre avantajları vardır.
• Gazın yüksek akımı sayesinde üst hava yollarında düşük düzeylerde pozitif basınç oluşturur. Üst hava yollarında ölü boşluk ventilasyonunu önler.
• Ayrıca nazal kanül yerine maske ve trakeostomi arayüzleri de kullanılabilir.
• Isıtılmış nemlendirme özelliği alveoldeki fizyolojik durumla aynı ortamı sağlamaktadır. Artan nemlendirmeyle mukusun su içeriği artar ve bu sayede sekresyon atılımı kolaylaşır. Gaz genellikle 37°C’e ısıtılır ve nemlendirilir.
• Mukosiliyer fonksiyonları bozmaz. Geleneksel oksijen tedavisinde soğuk gaz nemlendirilse bile üst hava yollarını kurutur ve hasta konforunu azaltır.

Oksijen Konsantratörleri

Evde elektrik enerjisi ile çalışan, oda havasından nitrojeni ayrıştıran, oksijeni konsantre ederek hastaya veren cihazlardır. Oksijen akım hızı arttıkça oksijen konsantratörlerinin etkinliği azalır. Bu nedenle 4 L/dk oksijen akım hızından daha fazla oksijen ihtiyacı olan
hastalarda gerekli etkiyi sağlayamayabilir.

Hipoksi Solunum Yetmezliği (Kalp Yetmezliği, Astım , Pnömoni…Vb)

• Ciddi hipoksemisi olan kritik hastalarda geri solumasız maske ile yüksek akımlı (10-15L/dk) oksijen uygulayınız. Veya yüksek akışlı nazal kanül (HFNC) uygulayınız.
• Resüsitasyon sırasında balon maske ile yüksek akımlı (10-15L/dk) oksijen uygulayınız.
• Solunum sıkıntısı ciddi, yardımcı solunum kaslarını kullanan, oksijen tedavisine yanıtsız hipoksis olan hastalarda mümkünse Noninvaziv Ventilasyon (NIV) uygulamak gerekir. Hastanın hipoksisi (Kalp Yetmezliği vb) nedeniyle NIV yapılacaksa CPAP tercih edilir.
• Orta dozda oksijen gerektiğinde nazal kanülle 1-6 L/dk dan; basit yüz maskesiyle 5-10 L/dk dan oksijen uygulayın.
• Hedef oksijen satürasyonu %94-98 olmalıdır.

Hiperkarbik Hastalar (KOAH)

• Stabilizasyon öncesi mümkünse venturi maskesi ile (2L/dk %24 ya da 5L/dk %28) ile hasta solutulur.Ventüri maske yok ise diffüzör maske ile 1-15 litre/dk akış hızında oksijen verilebilir. Ancak bu şansınız yoksa ve hastanın satürasyonu <%88 ise nazal kanülle 2-6 L/dk ya da basit maske ile 5L/dk hızda oksijen başlanmalıdır.
• Solunum sıkıntısı ciddi, yardımcı solunum kaslarını kullanan, oksijen tedavisine yanıtsız ve/veya hiperkarbi ( PaCO2 >45mmHg) /solunumsal asidozu (pH<7.35) olan hastalarda Noninvaziv Ventilasyonu düşünülmelidir. Ve bu hastalarda BPAP tercih edilmelidir. Noninvaziv Ventilasyonu tolere edemeyen hastalrada yüksek akışlı nazal kanül (HFNC) denenebilir.
• Hastaların hiperkarbik solunum yetmezliği eğilimi olduğu unutulmamalıdır.  Aşırı oksijen kullanımı karbondioksit retansiyonunu artırır. Bu yüzden hiperkarbik hastalar stabilize edildiğinde 1-2 L/dk nazal ile devam edilir.
• Hastanın risk faktörü varsa, daha önce hiperkarbik solunum yetmezliği olmasa da %88-92 SpO₂ hedeflenmelidir.

Karbonmonoksit Zehirlenmesi

• Hastya %100 oksijen verilmesi hedeflenir.
• Geri solumasız maske ile 15 L/dk dan oksijen başlanabilir.

Oksijen tedavisi kolay ulaşılabilen, yaygın olarak kullanılan, hayat kurtarıcı bir klinik uygulamadır. Ancak oksijen tedavisi, tıpkı diğer ilaç tedavileri gibi uygunsuz olarak uygulandığı zaman zararlı etkileri olabilmektedir. Oksijen tedavisinin etkili ve güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için; akım hızının, veriliş yöntemlerinin, uygulama süresinin ve tedavinin takibi yapılmalıdır.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553213/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470348/
• https://acilci.net/oksijen-kime-nasil-verelim/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551617/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470348/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553213/
• http://www.asyod.org/files/sunumlar/ileri-mekanik-ventilasyon-kursu/MehtapKucuk_20191109.pdf
• http://www.jcritintensivecare.org/uploads/pdf/pdf_DCY_162.pdf

Vital Bulgular