Opioidler (opiyatlar), esas olarak şiddetli ağrıların kontrolü için kullanılan ve haşhaş bitkisinden (afyon) elde edilen narkotik ilaçlardır. Morfin ve kodein gibi doğal kaynaklı olanları bulunmakla birlikte, yarı sentetik (örneğin, eroin, hidromorfon) ve tamamen sentetik (örneğin, metadon, oksikodon, meperidin, fentanil) versiyonları da vardır. Tıbbi amaçlı olarak analjezik etkileri için kullanılırken, güçlü öfori etkisi nedeniyle kötüye kullanımları yaygındır. Bu nedenle opioidler, dünya genelinde en sık kötüye kullanılan maddeler arasındadır.
Geleneksel olarak, afyon (opium) terimi genellikle haşhaş çiçeği bazından elde edilen doğal bileşikleri ifade etmektedir. Opioidler kimyasal işlemlerle sentezlenir. Opiat üzerinden elde edilene semisentetik opioid denmekte iken, kimyasal olarak in vitro üretim olana da sentetik opioid denilmektedir.
| Opoiodler | Önemli Özellikleri | |
| Doğal | Morfin | Metabolizma ve etkiler belirgin bireysel değişkenlik |
| Kodein | ||
| Yarı Sentetik | Eroin | Non kardiyojenik pulmoner ödem |
| Hidromorfin | Bazı metabolitler nörotoksisiteyle ilişklilidir. | |
| Oksikodon | QTc uzamasına neden olabilir | |
| Diasetilmorfin | Yüksek oranda lipofilik | |
| Buprenorfin | Opioid ikame tedavisinde kullanılır | |
| Oksimorfin | ||
| Hidrokodon | ||
| Sentetik | Meperidin (aldolan) | Eksitatuar nörotoksisite |
| Metadon | QTc uzaması | |
| Tramadol (contramal) | Nöbet geliştirebilir | |
| Fentanil (fentanyl) | Oldukça lipofilik | |
| Pentazosin | ||
| Propoksifen | ||
| Difenoksilat | ||
| Oksodon |
Opioid bağımlılığı 2000’li yıllardan itibaren gelişmiş ülkelerde, özellikle Amerika Birleşik Devletleri’nde önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. 2018 Birleşmiş Milletler Uyuşturucu raporuna göre dünyada uyuşturucudan ölen hastaların %76’sı opioid zehirlenmesine bağlı olduğu bildirilmiştir.
Opioid uygulaması çok çeşitli yollardan gerçekleşirken terapötik olarak genellikle intravenöz, intramüsküler veya oral kullanılır. İntoksikasyon sırasında oluşan etkilerin ortaya çıkma hızı kullanma biçimine ve maddeye göre değişir.
Opioidler de tıpkı amfetaminde olduğu gibi ödül sistemini uyarır ve sinaptik aralıktaki dopamin, serotonin, noradrenalin ve asetilkolin üzerindeki etkileri de bilinmektedir.
Kötüye kullanım durumunda enjeksiyon komplikasyonları olarak selülit, apse, tromboflebit, endokardit, kompartman sendromu, yabancı cisim, insan immün yetmezlik virüsü, hepatit gibi sorunlara yol açabilir.
Opioidler üç ana opioid reseptörü sınıfı üzerinden etkilidir. Bunlar μ (mü), kappa, delta opioid reseptörleridir.
μ (mü):
- Analjezi
- Sedasyon
- Miyozis
- Solunum ve öksürüğün baskılanması
- Öfori
- GİS Hareketlerinde yavaşlama
K (kappa):
- Daha zayıf analjezi
- Sedasyon
- Miyozis
- GİS hareketlerinde azalma
- Halüsinasyonlar ve disfori
δ (delta):
1.Daha az analjezi
2.Bir miktar antidepresan etki
Opioidlerin analjezi ve hafif sedasyon etkilerinin yanında güçlü ve ciddi yan etkileri mevcuttur. Bu etkilerin görülme süresi aldığı opioid çeşitidine ve kullanım şekline göre değişmektedir. İntravenöz kullanım sırasında etki hızlı gelişir ve doz aşımı da sık görülür. Örneğin Alfentanil (Alfenta® ve Rapifien®) aklaşık 1.5 saatlik bir yarı ömre sahipken metadonun yarılanma ömrü 8 ila 60 saat arasındadır. Yine fentanil yamaları veya oksikodon ve morfinin uzun etkili oral formülasyonlarının etki süreleri çok uzundur. Oral formda olan Difenoksilat ve loperamid gibi bazılarının bağırsak hareketliliğini baskılamaktan başka neredeyse hiçbir santral etkisi yoktur. Opioidlerin bağırsak hareketliliğini azalttığı düşünülür, ancak bazen “kodein krampları” gibi bağırsak spazmları üretilebilir
Opioid doz aşımı olan hastalarda tipik olarak
- Azalmış yanıt (yavaş konuşma v e davranış)
- Hipopne (anormal derecede yavaş solunum)
- Miyozis
- Respiratuar arrest
- Kabızlık (Kronik kullanım özellikle yaşlılarda yaygın. .
- Ekstremitelerde enjektör izleri
- Respiratuar arrest -apne
- Konvülziyon
- Hipotansiyo
- Bağımlılık
gibi hayatı tehdit edebilecek ciddi yan etkileri mevcuttur. Yine oryantasyon bozukluğu, sersemlik, sarhoşluk hissi ve öfori etkileri de mevcuttur. Özellikle öfori ve sarhoşluk hissi gibi keyif verici olarak nitelendirilebilecek yan etkileri nedeniyle sık sık kötüye kullanılmaktadır.
Kullanım sırasında öfori ve canlanma ile başlayan zehirlenme (intoksikasyon) belirtileri (“rush”) kısa sürede yerini sedasyona bırakır (“on the nod”). Çeşitli otonom bulgular yanında apatik bir gevşeme ve uyuklama hali ortaya çıkar. Otonomik belirtiler doza bağlı olarak değişiklik gösterir. Doz aşımına bağlı olarak komaya girme ve intoksikasyon sonucu ölümün en sık gözlendiği maddeler opioidlerdir.
Opiyat akut zehirlenmesi sırasında beraberinde algı bozuklukları varsa ya da deliriyum gelişmişse, travmatik yaralanmaların birlikte görülme riski yüksektir. Klinik ortamda, komplikasyonsuz bir eroin intoksikasyonu ile karşılaşmak görece seyrektir. Ancak tedavi sürecindeki kişinin nüks sırasındaki kullanımı ile gözlenebilir ya da adli amaçlı gönderilmiş bir muayene sırasında fark edilebilir.
Doz aşımı sonrası ölüm mekanizması solunum depresyonu nedeniyledir. Doz aşımının orijininin intihar olması ihtimali (“altın vuruş:golden shut”) çok sık vurgulanmasına rağmen otopsi sonuçları ve adli tahkikatler bu durumu pek de doğrulamamaktadır. Eroinin solunum depresyonu yapıcı etkisine karşı hızlı gelişen tolerans aynı hızla normale dönerken diğer etkilere karşı gelişmiş olan toleransın normale dönme süresi görece daha uzundur.
- Koma
- İleri derecede miyosis (pinpoint pupil)
- Solunum depresyonu
olarak tanımlanan opiyat zehirlenmesi (İntoksikasyonu) üçlüsü dikkatli olunmazsa ölümle sonuçlanabilir. Toplu iğne başı büyüklüğünde gözbebekleri opioid doz aşımının bir belirtisidir ancak patognomonik değildir. Opioidlerin analjezi, solunum depresyonu ve sedasyon etkilerine karşı hızla tolerans gelişir. Miyozis etkisine karşı ise tolerans gelişmez.
Metadon gibi opioidler, QT aralığını önemli ölçüde uzatabilir. Ayrıca opioidler, özellikle halihazırda çeşitli psikoaktif ilaçlar (SSRI gibi antidepresan ilaçlar) alan hastalara verildiğinde, bazen serotonin sendromunu hızlandırabilir. Opioidlere verilen yanıtın yoğunluğunun ve kalitesinin hastalar arasında önemli ölçüde değişebileceğine dair gelişen bir bilgi birikimi vardır. Toleransla ilgisi olmayan; bu muhtemelen genetikle ilgilidir, ancak bu şu anda iyi tanımlanmamıştır.
Opioid (Opiyad) intoksikasyonunu düşündürebilecek durumlar;
- Daha öncesinde opioid kullanımını bilgisi,
- Kullanımdan hemen sonra gelişen anormal durumlar ve pisikolojik belirtiler,
- Dikkat dağınıklığı ve kooperasyon bozukluğu,
- Sersemlik,
- Bilinç bozukluğu, koma,
- Vücutta madde kullanımını düşündüren enjektör izleri
- Apati ve konuşma bozuklukları
Opioid (Opiyad) intoksikasyonunu belirti ve semptomları
- Sersemlik
- Stupor ve komaya doğru ilerleyebilen bilinç bozuklukları,
- Miyozis
- Bradikardi
- Mukoza kuruluğu
- Ajitasyon,
- Hipoventilasyon,
- Solunum depresyonu,
- Halüsinasyonlar,
- Apati gibi belirti be bulgular görülebilir.
- Akut ağrılarda acil servis içerisinde tek doz opioid almanın madde kullanım bozukluğunu tetiklemesi olası değildir. Tek doz opioidlerin kendi başlarına düzensiz bir kullanım zinciri oluşturduğuna dair iddialar olsa da, bu oldukça nadir görünmektedir.
- Hasta tekrarlanan nalokson dozlarına yanıt vermiyorsa, bilinç kaybının diğer nedenleri düşünülmelidir.
Akut opioid zehirlenmesinin teşhisi öncelikle kliniktir. Zehirlenme vakalarında sıklıkla hangi ilaç ya da maddeden zehirlenildiğini belirlemek mümkün olmayabilir. Bu durumlarda hastaların fizik muayene bulguları bize yol gösterici olabilir. Benzer etki mekanizmasına sahip ilaçların oluşturduğu belirti ve bulgular “Toksidromlar” olarak tanımlanır. Zehirlenmeler ve Toksidromlar başıklı yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Acil serviste myozis ve solunum hızının yavaşlaması gibi komadaki bir hastada klasik opioid toksisitesi belirtileri mevcutsa, genellikle bu hastanın opoiod toksitesi olduğu varsayımı yapılır ve bu yaklaşım doğru bir yaklaşımdır. Tedavi antidot olarak uygulanan Nalokson uygulaması ile bu klinik durum düzeliyorsa yanı tersine çevriliyorsa ve hasta normale dönmüş görünüyorsa, bu varsayım doğrulanabilir. Bununla birlikte komadaki bir hastanın değerlendirilmesi, tanısının konulması ve tedavisinin yapılması gerçekten çok zordur. Geçmişte koma hastaları için geleneksel olarak 4 ilaçtan (dekstroz – tiamin – nalokson – flumazenil) oluşan bir “koma kokteyli” kullanılırdı, ancak bu uygulama 2019’u yılı itibarıyla artık önerilmemekte bunun yerine opioid zehirlenmesi düşünülür ise nalakson önerilmektedir.
Laboratuvar testleri ilaç taramasını içerebilir, ancak acil ortamda ilaç taramasının opioid zehirlenmesinin zamanında teşhisini koymada yararlı olmadığı konusunda yaygın bir görüş vardır. Ancak poliklinik şartlarında uyuşturucu taraması faydalı olabilir.
Opioid intoksikasyonunun ayırıcı tanısında diğer mental depresan ve hipoventilasyon yapan durumlar düşünülmelidir.
- Aklol (etil alkol, metil alkol….)
- Barbiturat overdozu
- Benzodiapin over dozu
- Klonidin overdozu
- Trisiklik antidepresan overdozu
- İnfeksiyonlar
- Kafa travması
- Serebrovasküler olaylar
Nalokson, tedavinin temel dayanağıdır, ancak uygulayıcı, birinci basamak tedavinin hava yolunun kontrolü ve solunumun kurtarılması olduğunu anlamalıdır. Yeterli sıvı ve ilaç uygulanabilmesi için yeterli intravenöz erişim gereklidir. 0,4 ila 0,8 mg nalokson intravenöz ilk dozu nörolojik ve kardiyorespiratuar semptomları hızla tersine çevirecektir. Bazı durumlarda, tek bir aşırı doz olayının başarılı bir şekilde resüsitasyonunun gerçekleştirilmesi için 10 mg kadar yüksek nalokson gerekli olduğu için çok daha yüksek dozlar gereklidir.
Solunum depresyonunu düzeltmek için en düşük başlangıç dozda 0.04 veya 0.05 mg dır. Bu doz 3-5 dk arayla 0.4 mg, 2 mg ve en sonunda 10 mg olacak şekilde istenen klinik etki çıkana dek yükseltilir.
Akıl kartımızda pratik olarak Türkiyede Nalokson 1 ml 0.4 mg ampul şeklinde piyasada olmasından dolayı sizlere solunum depresyonu durumunda başlangıç dozu olarak 1 ampul (0.4mg) şeklinde önerisinde bulunduk. Detaylı anlatım için Nalokson Uygulama yazımızı okuyabilirsiniz.Uyarı: Eğer hastada solunum depresyonu tablosu varsa ve Nalokson dozu toplamda 10 mg dozunda bile geri dönmüyorsa solunum depresyonuna neden olan madde opioid değil demektir. Bu kurala tek istisna fentanil türevlerinin sokak ilaçları olarak tüketilen bazı formlarıdır. Bu grup fentanile bağlı solunum depresyonunu düzeltmek için 10 mg doza dek çıkılması gerekmektedir.
Diğer kurtarıcılar mevcut nalokson uygulama yöntemlerini değerlendirirken, hayati organlara oksijen beslemesini yeniden sağlamak için birincil kurtarıcı tarafından derhal torba valf maskesi ventilasyonu veya benzeri müdahale başlatılmalıdır. Opioid zehirlenmesi olan hastanın resüsitasyonu sırasında Temel Yaşam Desteği ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği ilkelerine uyulmalıdır.
Reçeteli opioidleri kullanan hastalarda aşırı doz riski altında olabilir. Bu risk benzodiazepin ve alkol kullanımı ile artmaktadır. Yapılan çalışmalarda 2019’un başlarından itibaren, evde acil durum nalokson geri döndürme kitlerine erişim ile bu popülasyonda ölüm riskinin önemli ölçüde azaltılabileceğine dair artan kanıtlar vardır.
- ABCDE yaklaşımı ile hasta değerlendirilmelidir.
- Hastaya maske ile oksijen desteğine başlanmalıdır.
- Özellikle hastanım solunumu takip edilmeli, entübasyona ve pozitif basınçlı ventilasyona hazır olunmalıdır.
- Hasanın yakınlarından yada arkadaşlarından madde bağımlılığı hakkında bilgi alınmalıdır.
- IV erişim sağlanmalı ve hastanın kardiyak, KB ve SpO2 monitörizasyonu yapılmalıdır.
- Parmak ucu kan şekeri ölçülmeli ve kan şekeri 60 mg/dl altında ise hipoglisemi tedavisi yapılmalıdır.
- Hipoventilasyonda Nalokson 0.4 mg IV olarak verilir. 3-5 dk da kliniğe göre tekrarlanır. Total doz maksimum 10 mg’ a kadar uygulanabilir. IV olarak verilemediği durumlarda IM, SC, yada endotrakeal tüpten uygulanabilir. Eğer solunum arresti mevcut ise 2 mg İV puşe yapılır. 3-5dakika arayla bu doz tekrarlanır. Toplamda 10 mg’a kadar nalokson verilir.
- Nalokson etkisi titre edilerek verilmelidir. İstenilen seviyeden fazla uygulanması durumunda yoksunluk sendromu gelişebilir.
- https://www.resusitasyon.com/opioid-bagimliligi-ve-zehirlenmeleri/
- https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/1592135
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431077/
- https://khgmsaglikhizmetleridb.saglik.gov.tr/Eklenti/29067/0/opioid-zehirlenmeleripdf.pdf
- https://psikiyatri.org.tr/TPDData/Uploads/files/AMKBBolum13OpioidIntoks.pdf
- https://tatd.org.tr/toksikoloji/2021/01/17/tum-yonleriyle-nalokson/
- https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/1592135
- https://titck.gov.tr/storage/kubKtAttachments/dbf14edf86659.pdf
