Barotrauma, genellikle basınç değişikliklerine bağlı olarak vücut dokularında veya organlarında meydana gelen yaralanmalara verilen genel bir isimdir. Özellikle basınçta ani değişikliklerin yaşandığı dalgıçların su altına dalış yapmaları, uçak yolcularının yüksek irtifada hızla değişen atmosfer basıncına maruz kalmaları, patlayıcı basınç dalgalanmaları gibi durumlarda barotravma meydana gelebilir.
Otik barotravma veya kulak barotravması, gaz dolu vücut boşlukları ile dış ortam arasındaki yetersiz basınç eşitlemesine bağlı olarak kulakta meydana gelen bir doku hasarıdır. Yetersiz eşitlenmenin en büyük sebebi ise östaki tüpü disfonksiyonudur.
Kulak zarı veya timpanik membran, dış kulak yoluna açılan kapıya doğru uzanır ve burada sonlanır. Timpanik membranın arkasında, üç kemikçik içeren hava dolu bir boşluk bulunur. Bu kemikçikler şunlardır: çekiç (malleus), örs (incus) ve üzengi (stapes). Çekiç kemikçiği, timpanik membranın distal (uzak) kısmında yer alan ve diğer kemikçiklerle birlikte çalışarak işitme işlevini yerine getirir.
Otoskopide (kulak muayenesinde) beklenen anatomik bir bulgu olan “umbo”, çekiğin distal (uzak) kısmıdır ve timpanik membrana bağlıdır. Diğer kemikçikler, şeffaf bir timpanik membran gibi uygun anatomik koşullar sağlandığında görülebilir. Üçüncü kemikçik olan üzengi, iç kulağa açılan oval pencereye dayanır.
İç kulak, işitsel (koklea) ve vestibüler (yarı dairesel kanallar, utrikül ve sakkül gibi denge organları) sistemleri içerir. İç kulak boşluğu, orta kulaktan oval ve yuvarlak pencerelerle ayrılır. Koklea, ses iletiminden sorumlu olan ve içinde sıvı dolu üç bölmeden oluşan bir yapıdır: skala vestibuli, skala timpani ve skala media. Vestibüler sistem ise uzaysal oryantasyon ve dengeyi sağlamaktan sorumludur ve iç kulağın diğer yapılarıyla devamlılık gösterir.
Orta kulak boşluğu, mukozayla kaplı olan ve işitme tüpü olarak da bilinen östaki tüpü (ET) ile boğaza bağlanır. Östaki tüpü, arka nazofarenksin hemen ötesindeki burun açıklıklarına açılır ve orta kulak boşluğundaki sıvının drenajına izin verir. Aynı zamanda nazofarenks ile orta kulak boşluğu arasında hava alışverişinden sorumludur ve bu sayede orta kulak ile dış işitme kanalı arasında basıncın eşitlenmesini sağlar. Bu durum orta kulak basıncının eşitlenmesi olarak bilinir.
Önemli bir nokta, yükseliş sırasında orta kulağın eşitlenmesinin pasif bir süreç olduğu ancak iniş sırasında aktif bir manevra gerektirdiğidir. Bu, östaki tüpünün fonksiyonu ve işleyişiyle ilgilidir.
Bir başka hava değişimi şekli de orta kulak mukozası ve karışık venöz dolaşım yoluyla gerçekleşir. Ancak, bu transmukozal gaz değişimi, dalış, uçuş veya hiperbarik odada tedavi sırasında ortam basıncındaki hızlı ve büyük değişiklikler sırasında daha az önemlidir. Bu nedenle, östaki tüpünün işlevi ve orta kulak bas ıncının eşitlenmesi genellikle daha belirgin ve önemlidir.
Barotravma, vücut içindeki havalandırılmamış bir boşluk ile çevredeki gaz veya sıvı arasındaki basınç farkının neden olduğu fiziksel doku hasarıdır. Bu hasar genellikle dokuların kesilmesi veya aşırı gerilmesi sonucunda ortaya çıkar. Bir boşluğun genişlemesi veya daralmasıyla lokal dokularda zarar meydana gelebilir. Nadiren, bu zararlar gazın başlangıçtaki hasar bölgesinden vücuda girmesine izin verebilir, bu da uzak bölgelerde dolaşımın tıkanmasına veya normal organ fonksiyonlarının bozulmasına neden olabilir.
Boyle’un Gazlar Yasası’na göre, gazın sıcaklığı sabit tutulduğunda, gazın hacmi ile basıncı arasında ters bir ilişki bulunur. Yani, gazın hacmi artarken basıncı azalır ve tersi durumda da basınç artar ve hacim azalır. Örneğin, atmosferde yükselen bir balon, çevresel basınç azaldıkça genişler, aynı şekilde bir dalgıç nefesini tuttuğunda su altında çevresel basınç azaldıkça akciğerindeki hava genişler.
Orta kulak barotravması, deniz seviyesindeki atmosfer basıncından kaynaklanan 14.7 psi’den daha düşük basınçlarda bile meydana gelebilir. Özellikle dalış sırasında, suyun yoğunluğundan dolayı her 10 metre derinlik için basınç bir atmosfer artar. Bu durum, östaki tüpünün kapanmasına ve orta kulak basıncının eşitlenememesine neden olabilir. Östaki tübünün kapanması durumunda, genellikle Valsalva manevrası gibi tipik eşitleme teknikleriyle tekrar açılmaz. Bu nedenle, orta kulak barotravması gibi durumların önlenmesi ve tedavisi, çevresel basıncın dikkatli bir şekilde yönetilmesiyle ilişkilidir. Büyük travmalar ise daha uzun bir iyileşme süreci gerektirebilir ve işitme ile denge gibi kalıcı komplikasyonlarla ilişkilendirilebilir.
Orta Kulak Barotravması
Orta kulak boşluğunda oluşan vakum, dış kulak kanalı, timpanik membran, östaki tüpü ve orta kulak boşluğundaki derin cilt damarlarındaki kan akışını arttırır. Bu da damarların kanla dolmasına neden olur. Dış kulak kanalıdaki basınç artarken ve orta kulak boşluğundaki vakum daha da arttıkça, damarlar sonunda serumu aralıklara sızdırır ve orta kulağı iltihaplanmaya neden olur. Bu durum ayrıca seröz effüzyon veya seröz otit olarak bilinir. Effüzyon, az miktarda kan içerebilir ve bunu serosanguinöz effüzyon veya hapsolmuş hava kabarcıkları haline getirebilir. Orta kulak boşluğunun eşitlenmesi olmadan basınç artmaya devam ettikçe, damarlar sonunda patlayarak timpanik membranın içine veya arkasına kanamaya neden olur. Bu, saydam olmayan açık bir kanama şeklinde fark edilir. Eğer bu durum devam ederse, çevresel basınçtaki artışın sonucunda timpanik membranın delinmesi ve buna bağlı komplikasyonlar ortaya çıkar.
Timpanik membranın delinmesi için tam olarak gereken basınç net değildir, ancak yaklaşık olarak 100 kPA olabileceği düşünülmektedir. Dalış sırasında timpanik membranın yırtılması, suyun orta kulağa asimetrik girişine izin verir, bu da kalorik stimülasyon ve vestibüler semptomlara neden olur.
Hiberbarik bir odada tedavi gören hastanın tedavisinin sonunda, hiperbarik odanın basıncının düşürülmesi veya yüzeye doğru çıkmaya çalışan bir dalgıcın yüzeye yaklaşırken basıncın azaldığı dönemlerde, “ters blok” olarak bilinen bir durumdan kaynaklanan bir dekompresyon yaralanması meydana gelebilir. Bu durum, genişleyen gaz hacmi nedeniyle bu alandaki artan basıncın östaki tüpü yoluyla serbest bırakılamaması anlamına gelir. Östaki tüpünün ters tıkanması, basınç değişikliğinin yükselme ile devam etmesine izin verilirse orta kulak travması ile sonuçlanabilir. Bu ters tıkanma, orta kulak efüzyonu ve iniş sırasında oluşan tubal östaki tüpünün ödemi nedeniyle de meydana gelebilir ve bu da orta kulağın iniş sırasında havalandırılma yeteneğini bozar.
Son olarak, “alternobarik vertigo” olarak bilinen bir durum, vestibüler sistemin asimetrik uyarımı nedeniyle kulaklar arasındaki eşitlemede bir tutarsızlıktan kaynaklanır. Bu durum genellikle yükselme sırasında ortaya çıkar ve orta kulak eşitlemesi ile düzelen geçici vertigo ile sonuçlanabilir.
İç Kulak Barotravması
İç kulak barotravması, basınç değişikliklerinin iç kulağa iletilmesi sonucunda ortaya çıkar. Bu değişiklikler, genellikle orta kulak boşluğundan veya beyin omurilik sıvısından (BOS) iç kulağa iletildiğinde meydana gelir. İç kulak barotravması, iç kulak kanaması, labirent zar yırtığı veya perilenfatik fistül gibi durumlarla sonuçlanabilir. İç kulak barotravması genellikle ‘patlayıcı’ ya da ‘patlayıcı olmayan’ bir kuvvetten kaynaklanabilir.
İç kulak perilenfi, beyin omurilik sıvısı ile bağlantılıdır. Bu nedenle, bir kilitli östaki tüpüne karşı yapılan ani bir Valsalva gibi BOS basıncındaki artışlar, perilenf sıvısını labirent pencerelerine iletebilir ve bu da yuvarlak veya oval pencerelerin orta kulak boşluğuna yırtılmasına neden olabilir (patlayıcı). Alternatif olarak, labirent pencereleri aracılığıyla perilenf sıvısına iletilen ani orta kulak basınç artışları patlayıcı bir kuvvetle sonuçlanabilir. Bu durumda, sıvı sıkıştırılamadığından, perilenf sürekli olarak yüksek basınçlara ve türbülansa maruz kalır. Bu durum aynı zamanda baziler ve Reissner membranlarının hasar görmesine ve koklear hemorajiye neden olabilir.
Östaki tüpü disfonksiyonu, güçlü bir Valsalva ile hem orta kulaktan basınç iletebilir hem de BOS basıncını artırabilir. Labirent pencerelerinden herhangi birinin yırtılması veya kopması, bir perilenfatik fistül oluşmasına ve orta kulak boşluğuna sürekli perilenf akışına neden olabilir.
Genellikle, çoğu insan derin bir havuza daldığında, bir uçakta yolcu olarak seyahat ederken veya bir araçla değişen yüksekliklerden geçerken çevresel basınç değişikliği yaşamıştır. Kulak tıkanıklığı (ETD) ve orta kulak barotravması, SCUBA dalışı, ticari dalış ve klinik hiperbarik oksijen tedavisi gibi durumların en yaygın komplikasyonları olarak kalmaktadır. Literatürde rapor edilen kulak tıkanlığı ve orta kulak barotravması insidansı ve prevalansında önemli bir değişkenlik bulunmaktadır ve bu değerler %4.1 ile %82 arasında değişmektedir.
- Yüksek irtifaya bağlı barotravmalar
- Suya dalışa bağlı barotavmalar
- Hiberbarik oda
- Patlama yaralanmaları (yüksek sesli bomba, silah sesi)
- Alerjiler
- Üst solunum yolları enfeksiyonları
- Yükseliş ve dalış hızı
- Su sıcaklığı
- Mevsim (Kış ayları)
- Sigara içme geçmişi
- Septum eğriliği
- Daha önceki orta kulak iltihabı öyküsü
- Baş ve boyun kanserleri öyküsü
- Radyasyon tedavisi
- Anatomik darlık
Tanı öykü ve otoskopik muayene ile konur.
- Serumen impaksiyonu
- Otitis media
- Otitis eksterna
- Kalorik stimülasyon
- Menieres
- Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV)
- Vestibüler nöroni
- Akustik nöroma
Orta kulak travması, genellikle hastanın ortam basıncında bir değişikliğe veya travmatik bir olaya maruz kalmasıyla oluşur. Başlangıçta, timpanik membran boyunca oluşan negatif basınç gradyanı, hastada bir dolgunluk veya tıkanıklık hissine yol açabilir. Ortam basıncındaki değişiklik devam ederse veya orta kulak boşluğundaki basınç eşitlenmezse, bu durum şiddetli ağrıya neden olabilir. Hastalar, orta kulak boşluğunda seröz veya serosanguinöz sıvı birikimi veya kanamaya bağlı olarak değişen derecelerde işitme kaybı yaşayabilirler. Bazı hastalar ise barotavma yaşamasına rağmen asemptomatik olabilirler.
- Dolgunluk
- Tıkanıklık
- Ağrı
- Sıvı birikimi
- Kanama
- İşitme kaybı
Timpanik membranın yırtılması durumunda, hastalar genellikle ani bir ağrı artışıyla birlikte değişen derecelerde işitme kaybı yaşarlar. İç kulak barotravması veya perilenfatik fistül gelişen bir hastada işitme kaybı, kulak çınlaması (tinnitus), seslere aşırı duyarlılık (hiperakuzi), baş dönmesi (vertigo), bulantı ve kusma gibi belirtiler de görülebilir.
Otoskopi, dış kulak yolunu ve timpanik membranı doğrudan ve kolayca görüntüler ancak timpanik membranın görüntülenmesi buşon gibi faktörler nedeniyle engellenebilir. Önemli bir nokta, her hastanın anatomik yapısının farklı olması ve küçük farklılıkların ortaya çıkabileceğidir. Bazı hastalarda, geçmiş travmaya bağlı yüzeyel değişiklikler görülebilir. Fizik muayene sırasında, çeşitli derecelerde kızarıklık veya dokularda kanama, orta kulak boşluğunda sıvı birikimi veya timpanik membranın delinmesi gibi bulgular tespit edilebilir. İç kulak barotravması durumunda, yürüme bozuklukları, gözlerin istemsiz hareketleri (nistagmus) ve odyometrik olarak işitme kaybı gözlenebilir.
Günümüzde kulak barotravmasını derecelendirmek için üç yöntem bulunmaktadır: Teed, Modifiye Teed ve O’Neill derecelendirme sistemleri. Bu sınıflandırma sistemleri denizaltı ve hiperbarik camiasında sıklıkla kullanılırken, kulak burun boğaz uzmanları tarafından tercih edilmez.
Orta kulak barotravması genellikle şiddeti ve semptomların ciddiyetine göre sınıflandırılır. Günümüzde, orta kulak barotravması sınıflandırılmasında genellikle şu temel kriterler kullanılır:
- Hafif Orta Kulak Barotravması: Bu durumda, genellikle hafif derecede kulak ağrısı ve dolgunluk hissi gibi semptomlar görülür. Timpanik membran veya kulak zarı üzerinde belirgin bir hasar veya yırtık olmayabilir. Hafif orta kulak barotravması genellikle kendiliğinden iyileşebilir ve ciddi komplikasyonlara yol açmaz.
- Orta Dereceli Orta Kulak Barotravması: Orta dereceli barotravma vakalarında, kulak ağrısı ve dolgunluk hissi daha belirgin olabilir. Timpanik membranda hafif hasarlar veya yırtıklar görülebilir. Bu durumda tedavi genellikle semptomatik olup, zamanla iyileşme eğilimindedir.
- Ağır Orta Kulak Barotravması: Ağır barotravma durumlarında, kulak ağrısı ve dolgunluk hissi çok şiddetli olabilir. Timpanik membranda belirgin yırtıklar, perforasyonlar veya kanama görülebilir. Bu hastalar KBB uzmanına danışılmalıdır. Ağır barotravma vakalarında tedavi daha kapsamlı olabilir ve timpanik membranın yırtıklarının veya diğer komplikasyonların düzeltilmesi gerekebilir.
- İç Kulak Barotravması: Bu tür barotravma durumunda, basınç değişiklikleri iç kulaktaki yapıları etkiler ve işitme kaybı, tinnitus (kulak çınlaması), dengesizlik gibi semptomlar ortaya çıkar. İç kulak barotravması genellikle daha ciddi bir durumdur ve KBB uzmanına danışılmalıdır.
Sınıflandırma, genel olarak barotravmanın semptomlarının ve fiziksel bulgularının ciddiyetine dayanır ve tedavi yaklaşımını belirlemede yardımcı olabilir. Ancak, her vakada bireysel farklılıklar göz önünde bulundurularak değerlendirme yapılmalı ve tedavi planı oluşturulmalıdır.
Akut orta kulak barotravmasının tedavisi genellikle semptomlara ve durumun şiddetine bağlıdır. İşte akut orta kulak barotravmasının tedavisinde kullanılan genel yaklaşımlar:
- İzleme ve Dinlenme: Hafif vakalarda, semptomlar genellikle kendiliğinden iyileşir. Bu nedenle, dinlenme ve semptomların izlenmesi tavsiye edilir. Semptomlar zamanla hafiflerse veya kaybolursa, özel bir tedaviye gerek kalmayabilir.
- Ağrı Yönetimi: Kulak ağrısı ve rahatsızlık hissi olan hastalar için ağrı yönetimi önemlidir. Ağrı kesici ilaçlar (örneğin parasetamol veya ibuprofen gibi) kullanılabilir. Ancak, aspirin gibi kan inceltici ilaçlar kullanılması önerilmez çünkü kanamaya neden olabilir.
- Nazal Dekonjestanlar: Östaki tüpünün açıklığını artırmak için nazal dekonjestanlar kullanılabilir. Bu, orta kulak basıncını dengelemeye yardımcı olabilir. Ancak, bu tür ilaçların uzun süreli kullanımı genellikle tavsiye edilmez.
- Timpanik Membranın İzlenmesi: Barotravmanın neden olduğu timpanik membran hasarını izleyebilir. Eğer bir yırtık veya perforasyon varsa, bunun enfeksiyon riskini artırabileceği ve iyileşme sürecini etkileyebileceği unutulmamalıdır.
- Oral Antibiyotikler: Bazı durumlarda, orta kulak barotravmasına sekonder ortaya çıkan enfeksiyonları önlemek veya tedavi etmek için oral antibiyotikler reçete edilebilir. Ancak, bu genellikle yalnızca enfeksiyon belirtileri varsa yapılır.
- Hiberbarik Tedavi: Dekompresyon ve güçlendirilmiş eşitleme teknikleri eşitlemeye izin vermek için faydalı olabilir.
- Hekim İzlemi: Ciddi veya uzun süreli semptomları olan kişiler ve iç kulak barotravması düşünülen hastalara için bir kulak burun boğaz (KBB) uzmanına yönlendirilir. Bazı hastalarda acil bir iğne miringotomi ve/veya timpanostomi ventilasyon tüplerinin acil olarak yerleştirilmesi gerekebilir.
- Seröz efüzyon,
- Serosanguinöz efüzyon
- Orta kulağa açık kanama,
- Timpanik membran perforasyonu
- İç kulak barotravması
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499851/
- https://www.acilcalisanlari.com/dalis-acilleri.html
- https://www.acilcalisanlari.com/yuksek-irtifa-hastaliklari.html
- https://www.researchgate.net/publication/351638369_YUKSEK_IRTIFA_HASTALIKLARI
