Özofagus perforasyonları nadir görülen ancak son yıllarda gelişen invaziv girişimlere bağlı olarak insidansı artan, yüksek mortalite ile seyreden ve ölümcül göğüs ağrıları için öntanıları sıralandığımızda genelde en son aklımıza gelen patolojik durumdur.
Özofagus perforasyonu hayatı organlara yakın ilişkisi, kısa sürede mediastinal, plevral enflamasyon ve enfeksiyon, ardından sepsis gelişmesine neden olduğundan morbidite ve mortalite yüksektir. Oldukça nadir görülmesine rağmen mortalitesi %10-20 arasındadır. Tanıdaki gecikme mortalite ile doğrudan ilişkilidir. Bu yüzden acil serviste hızla tanı konulup tedavi planlaması yapılmalıdır.
Özofagus Darlıkları
Özofagus, sindirim sisteminin apendiksten sonra en dar bölümüdür. Özofagus darlıkları yiyecek materyallerin ya da yabancı cisimlerin en sık takılıp perforasyona neden oldukları yerlerdir. Ayrıca korozif maddeler bu darlıklarda geçişin yavaşlmasından dolayı daha fazla yanığa neden olur. Bu darlıklar;
- Faringoözofageal Darlık: Faringoözofagial bileşkedir. Krikoid kıkırdağın ardındaki kısımdır. Özofagusun en dar yeridir.
- Bronkoaortik Darlık: Arkus aorta ve sol ana bronşun özofagusu çaprazladığı yerdir.
- Diyafragmatik Darlık: Diafragmada özofageal hiatustan geçtiği yer
Özofagus perforasyonu önceleri genellikle barojenik veya travmatik nedenlerle oluşmakta
iken son zamanlarda iatrojenik nedenler ön plana çıkmaya başlamıştır.
- En sık neden %60 iyatrojeniktir (tanısal endoskopi, dilatasyon, varis ligasyonu, skleroterapi vb.).
- İyatrojenik nedenler dışında en sık neden spontan rüptürdür (Boerhaave sendromu).
- Yabancı cisim yutulması, kostik maddeler, travma ve tümör özofagus perforasyonunun diğer nedenleridir.
- Perforasyonlar özofagusun en sık intratorasik bölümünde (%57) ardından, servikal bölümünde (%27) en az da intraabdominal bölümünde (%19) görülür.
Semptom ve bulgular sebebe, lokalizasyona ve perforasyonun oluş zamanına göre değişir.
En sık şikayet göğüs ağrısıdır. Retrosternal batıcı tarzda ağrı, boyuna ya da epigastrik bölgeye yayılım gösterebilir. Hafif bir disfaji erken dönemde tek bulgu olabilir. İlk 24 saatte nonspesifik olan bulgular daha sonra şiddetlenerek ortaya çıkabilir.
- Perforasyon yerine göre klinik belirtileri;
- Servikal bölge perforasyonlarında boyun ağrısı, disfaji, odinofaji ya da disfoni olabilir.
- Torasik bölge perforasyonlarında göğüs ağrısı, nefes darlığı en belirgin şikayetlerdir.
- Abdominal bölge perforasyonlarında omza yayılan karın ağrısı olabilir.
Öyküde medikal girişim, travma, eroziv madde alımı, yabancı cisim yutulması gibi spesifik özellikler muhakkak sorgulanmalıdır. Komplike olmuş durumlarda ateş (mediastinit), çarpıntı, genel durumda kötüleşme, bilinç değişikliği gibi ciddi klinik bulgular olabilir.
Boerhaave Sendromu
Şiddetli öğürme durumunda üst özofagus sfinkterinin gevşememesi ile artan özofagus basıncına bağlı özofagus yırtılmasıdır.
- Fizik muayenede Marcler triadı; göğüs ağrısı, kusma, subcutan amfizem
Başlangıçta vital bulgularda ve fizik muayenede anlamlı bulgular olmayabilir. Ciltaltı amfizem en sık rastlanan fizik muayene bulgusudur.
- Perforasyon yerine göre fizik muayene bulguları;
- Servikal bölge perforasyonlarında boyun palpasyonunda krepitasyon ve hassasiyet
- Torasik bölge perforasyonlarında taşikardi ya da takipne, mediastinal hava birikimine bağlı oskültasyonda çıtırtı sesleri duyulabilir.
- Abdominal bölge perforasyonlarında akut batın bulguları olabilir.
Anormal vital parametreler(ateş, taşikardi, takipne) ve siyanoz kötü prognoz ile ilişkilidir.
Özofagus perforasyonu öntanısı olan hastalardan istenilmesi gereken laboratuvar tetkikleri;
- Hemogram
- Biyokimya elektrolitler (Na, K, Cl, Mg, Ca), böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin), karaciğer fonksiyon testleri (bilirübin, alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz), CRP
- Kan gazı ve kan laktat düzeyi
Başlagıçta laboratuvar parametreleri normal olabilir. Komplike olması durumunda enfeksiyon parametrelerinde artış görülebilir.
Tanıda akciğer ve özofagus pasaj grafisi yararlı olmakla birlikte, kesin tanı perforasyonun endoskopik olarak görülmesi ile konur. Özofagoskopi ile hem rüptürün seviyesi belirlenir hem de tedavi yöntemine karar verilir. Sağkalım için ilk 24 saat içerisinde tanı konulması ve tedaviye başlanması önemlidir. İlk 24 saat sonrası bu olgularda mortalite 2 katına kadar çıkar.
Direk Grafi; Servikal grafide yumuşak dokular arasında hava görülmesi, akciğer grafisinde mediastende genişleme ya da batın içinde diyafram altında serbest hava görülebilir. Patogonomik bulgular;
- Ciltaltı amfizemi
- Pnömotoraks
- Hidrotoraks
- Mediastinal genişleme
- Yabancı cisim görünümü
Tomografi; Kontrastlı bilgisayarlı tomografi(BT) ya da BT özofagografi en duyarlı tanısal yöntem.
- BT etiyolojiye yönelik bilgi sağlamasının yanında (yabancı cisim vb.), çevre dokularda olası komplikasyonların(abse vb.) belirlenmesinde fayda sağlar.
Endoskopi; Perforasyon boyutunu arttırma ya da mevcut kontaminasyonu arttırma gibi riskleri olmasına rağmen deneyimli kişilerce kullanılması tanının yanında tedavi için bir seçenek olabilir.
- Hastanın oral alım kesilmelidir.
- İntravenöz sıvı ve elektrolit resüsitasyon sağlanmalıdır.
- İntravenöz proton pompa inhibitörü verilmelidir.
- Gelişecek olan mediastiniti kontrol altına almak için geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
başlanmalıdır. - Hastanın semptomatik tedavisi planlanmalı ve takibi için uygun branşlar ile konsültasyonu yapılmalıdır.
- Nazogastrik tüp acil serviste takılmamalıdır. (Nazogastrik tüp takımını endoskopi ile görülerek yapılmalıdır.)
- Özofagus perforasyonu multidisipliner yaklaşım gerektiren bir durumdur. Perforasyonun lokalizasyonuna göre KBB, göğüs cerrahisi, genel cerrahi, gastroenteroloji branşlarından kosültasyon istenilebilir.
- Hemodinamik olarak stabil olmayan hastaların takibi için yoğun bakım üniteleri tercih edilmelidir.
- Klinisyen Tıp Kitabevi Premium Serisi Ozan Anatomi 3. Baskı S:371-372
- https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-019-0245-2
- https://www.uptodate.com/contents/overview-of-esophageal-perforation-due-to-blunt-or-penetrating-trauma?search=%C3%B6zofagus%20perforasyonu&source=search_result&selectedTitle=1~115&usage_type=default&display_rank=1#subscribeMessage
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532298/#article-21341.s7
- https://www.turkcerrahi.com/makaleler/ozofagus/ozofagus-anatomisi/
- https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(15)01074-5/fulltext
- https://radiopaedia.org/articles/oesophageal-perforation
