El, fonksiyonel olarak vücudumuzun en önemli uzuvlarından biridir ve travmaları, ölümcül olmasa da ciddi işlev kayıplarına neden olabilir. Parmak amputasyonları genellikle travmatik yaralanmalarla ilişkilidir, ancak kanser rezeksiyonu, Dupuytren kontraktürleri, sepsis veya periferik vasküler hastalık gibi kronik hastalıkların tedavisinde de bazen elektif cerrahi ile gerçekleşebilir. Özellikle travmaya bağlı gelişen amputasyonlarda yönetimin birincil amacı, ampute parmağın kurtarılmasıdır, bu durum baskın elin etkilenmesi halinde daha da önem kazanır. Ancak, bu her zaman mümkün olmayabilir çünkü göz önünde bulundurulması gereken birçok faktör vardır. Bu faktörler arasında yaralanmadan itibaren geçen süre, yaralanma mekanizması ve travmatik parmak amputasyonunda kontaminasyon derecesi yer alır. Bu faktörlerin her biri, tedavi sürecinin başarısını ve fonksiyonel iyileşmeyi önemli ölçüde etkileyebilir.
Parmak ucu, distal falanks ile fleksör ve ekstansör tendonların insersiyonlarının distalindeki yumuşak dokular tarafından tanımlanır. Tırnak yatağı, distal falanksa sıkıca yapışıktır ve germinal ile steril matrikslerden oluşur. Proksimalde eponişyum, lateralde paronişyum ve distalde hiponişyum ile sınırlanır. Damar beslenmesi, distal interfalangeal eklem (DİP) seviyesinin ötesine uzanan uygun dijital damarlardan sağlanır.
Tipik olarak, bir parmak amputasyonu meydana geldiğinde, iskemik tolerans süreleri yaklaşık 12 saattir. Eğer soğukta saklanırsa bu süre 24 saate kadar uzayabilir. Daha proksimal amputasyonlar için bu süreler yarıya iner. Kesilen parça, normal izotonik suyla ıslatılmış bir gazlı bezle örtülmeli, plastik bir torbaya kapatılmalı ve buzla doğrudan temas etmeden buzlu suya daldırılmalıdır. Buzla doğrudan temas olması doku hasarına yol açabilir ve ampute parçayı yaşayamaz hale getirebilir. Daha proksimal amputasyonlar, 6 saatlik iskemiden sonra geri dönüşü olmayan değişikliklere uğrayabilen kas dokusunun varlığı nedeniyle iskemiye daha az toleranslıdır.
Amputasyonlar genel anlamda iki kategoriye ayrılabilir:
- Tam ampütasyon: Parmağın tamamen kopması durumudur.
- Kısmi ampütasyon: Parmağın kısmen kopması ve distal segmentte yeterli kan dolaşımının mevcut olması durumudur. Bu tür yaralanmalar majör mikrovasküler rekonstrüksiyona ihtiyaç duymazlar.
Avülsiyon şeklinde olan yaralanmalar, damar ve sinirlerde aşırı hasar nedeniyle ayrı bir kategoride değerlendirilir. Bu tip ampütasyonlarda, gerilmiş damar ve sinir lifleri kesi yerinden farklı uzaklıklarda görülebilir. ‘‘Ribbon sign’’ (şerit işareti) varlığı, travmanın damar duvarı boyunca iletildiğini gösterir ve kötü prognoz işaretidir.
1803 dijital replantasyon üzerine yapılan meta-analiz sonucunda, giyotin tipi ampütasyonda canlı kalma oranının crush (ezilme) ve avülsiyon tipi yaralanmalara göre yaklaşık 5 kat daha fazla olduğu bulunmuştur. Bu, giyotin tipi yaralanmaların daha temiz ve düzenli bir kesiye sahip olmasından kaynaklanır, bu da replantasyon şansını artırır.
Amputasyon yaralanmaları, acil servise başvuran tüm travmaya bağlı yaralanmaların yaklaşık %1’ini oluşturmaktadır ve en sık parmak ve başparmak amputasyonları görülmektedir. Parmak ucu ve kısmi parmak amputasyonları en sık görülen vakalardır, tam parmak ve çoklu parmak amputasyonları daha az yaygındır ve yaralanmaların çoğu evde meydana gelmektedir. İnsidansı yetişkinlerde çocuklardan daha yüksektir ve yetişkin erkeklerde kadınlardan daha fazladır, yaklaşık 4:1 oranındadır. Çocuklarda ise yetişkinlere oranla insidans 3:1’dir. Elektrikli aletlerle oluşan yaralanmalar, yetişkinlerde en yaygın yaralanma nedenidir.
- Periferik Vasküler Hastalıklar: Avrupa’da üst ekstremite amputasyonlarının %90’ından fazlasının nedeni periferik vasküler hastalıklardır. Bu durum, damarların daralması veya tıkanması sonucu dokulara yeterli kanın ulaşmamasından kaynaklanır.
- Travma: Türkiye’de üst ekstremite amputasyonlarının en sık nedeni iş kazaları ile ilişkili travmalardır. Kaza sonucu kesikler, ezilmeler ve diğer yaralanmalar parmak veya kol kaybına yol açabilir.
- Tümörler: Tümörler, hem Türkiye’de hem de Avrupa’da üst ekstremite amputasyonlarının yaklaşık %5’ini oluşturur. Kanserli dokuların çıkarılması amputasyonu gerektirebilir.
- Akut veya Kronik Kontrol Altına Alınamayan Enfeksiyonlar: Ağır enfeksiyonlar, dokuların zarar görmesi ve amputasyon ihtiyacını doğurabilir.
- Yanık, Donma, Zehirli Yılan Isırıkları Sonrası Gelişen Doku Nekrozları: Bu tür olaylar, dokuların ölümüne (nekroz) ve amputasyon gereksinimine yol açabilir.
- Sinir Lezyonları: Sinir hasarı, fonksiyon kaybına ve bazı durumlarda amputasyon ihtiyacına neden olabilir.
- Konjenital Deformiteler: Yüzde 5 oranında, doğuştan gelen anomaliler (polidaktili, makrodaktili gibi) cerrahi müdahale ile düzeltilmeye çalışılır.
İleri travma yaşam desteği (ATLS) ABC yaklaşımı, travmatik yaralanmalarda ilk müdahale olarak benimsenen, sistematik bir değerlendirme sürecidir. Bu süreç, hastanın acil durumda hayatta kalmasını sağlamak için yaşamı tehdit eden yaralanmaları saptayıp önceliklendirilir. Bu süreçteki başlıca adımlar ve parmak amputasyonlarına özel değerlendirmeler:
- Yaralanma Mekanizması: Keskin veya ezilme yaralanmalarının belirlenmesi, hasta yönetimi ve iyileşme sürecine doğrudan etki eder.
- Keskin Yaralanmalar: Net bir amputasyon seviyesi sağlar ve genellikle başka bir hasarın olmaması durumunda en iyi prognoza sahiptir.
- Crush (Ezilme) Yaralanmaları: Kesi yerinin ötesindeki dokularda hasara neden olabilir, tedavi ve iyileşme sürecini karmaşıklaştırabilir.
Öykü ve Fiziksel Muayene
- Öyküde Not Edilmesi Gerekenler:
- El dominansı, meslek, yaralanma zamanı, yaralanma mekanizması, diğer ilişkili yaralanmalar, komorbiditeler.
- Fiziksel Muayenede Değerlendirilecekler:
- Amputasyon seviyesi, ilgili yapılar, nörovasküler durum, fonksiyon ve kontaminasyon derecesi.
- Kesilen parçanın değerlendirilmesi, yaralanma mekanizmasına göre (örn. ezilme, giyotin tarzı, avülsiyon) yeniden dikim için uygunluğunun belirlenmesi.
Yaralanma Sebastian ve Chung Sınıflandırması
- Bölge 1 Distal Amputasyonlar:
- Bölge 1A: Lunulanın distali, steril matriks boyunca
- Bölge 1B: Lunula ve tırnak yatağı arasında
- Bölge 1 Proksimal Amputasyonlar:
- Bölge 1C: Fleksör digitorum profundus insersiyonu ile orta falanks boynu arasında
- Bölge 1D: Orta falanksın boynu ile fleksör digitorum superficialis’in insersiyonu arasında
Bu bilgiler, travmatik yaralanmalara müdahale eden sağlık profesyonelleri için kritik öneme sahiptir ve etkin bir tedavi planı geliştirilmesine olanak tanır.
112 tarafından en önemli yaklaşım ampute Parçanın Korunmasıdır. Ampute parçanın hasta ile birlikte getirilmesi ve uygun şekilde korunması gerekir.
- Temizlik: Kopmuş parça yaralanma bölgesinden alındığında steril serum fizyolojik ya da laktatlı ringer solüsyonu ile yıkanır.
- Sargılama: Yıkandıktan sonra, bu solüsyonla hafifçe ıslatılmış nemli gazlı bezlere sarılarak su geçirmeyen bir naylon torba içine konur.
- Soğutma: Bu naylon torba, içinde buzlu su olan bir diğer torbanın içine konur. Bu ikinci torba içinde sadece buz değil, buzlu su olmalıdır ve kopmuş parça hiçbir şekilde buz ile direkt temas etmemelidir. Kopmuş parça asla donuk duruma geçecek kadar soğutulmamalıdır.
Soğuk İskemide Saklama:
- Parmak: Kas dokusu içermeyen parmak, uygun şartlarda soğuk iskemide daha uzun süre saklanabilir ve replante edilebilir.
- El veya Daha Proksimal Parçalar: Kas dokusu içeren parçalar ideal şartlarda soğuk iskemide korunduğunda 12 saate kadar replante edilebilir. Bu süreden sonra başarı şansı oldukça azalır.
Kansız Kalma Süresinin Etkisi: Kansız kalma süresinin ne kadarı ortam sıcaklığında ne kadarı soğuk ortamda olduğu yapılacak replantasyon ameliyatının başarısını direkt olarak etkiler.
Acil Müdahale ve Replantasyon Merkezine Nakil
- İlk Yardım: Kopmuş parça uygun şekilde korunmalı ve hasta stabilize edilmelidir.
- Replantasyon Merkezi Seçimi: Hasta en yakın “Nöbetçi Acil Mikrocerrahi Uygulama Merkezi”ne yönlendirilmelidir.
- 112 ACİL SERVİS İle İletişim: 112 acil servisini arayıp bilgilendirmek, hastanın uygun merkezde tedavi edilmesini sağlamak için kritik öneme sahiptir.
Bu şekilde korunan ve taşınan ampute parçalar, replantasyon için en iyi şansa sahip olacaktır.
ATLS (Advanced Trauma Life Support) protokolüne uygun bir yaklaşım, travmatik yaralanmaların yönetiminde hayati öneme sahiptir. İşte parmak amputasyonlarına özgü süreç ve düşünülmesi gerekenler:
Ampute Parçanın Korunması ve Transferi:
- Ampute parça, soğuk ve nemli bir ortamda saklanmalıdır.
- Direkt buza temasından kaçınılmalı ve izotonik solüsyon ile ıslatılmış gazlı bezle sarılmalıdır.
- Plastik bir torbaya konulup, bu torba buz dolu bir kap içine yerleştirilmelidir.
Tetanos Aşısı ve Antibiyotikler:
- Tetanos durumu öğrenilmeli ve gerekirse aşı yapılmalıdır.
- Kontaminasyon riskine karşı antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
Replantasyon İçin İdeal Aday
- Genç ve sağlıklı bireyler.
- Yaralanma mekanizması keskin kesilme (temiz ve net bir amputasyon seviyesi).
- Minimal doku yıkımı ve kontaminasyon.
Replantasyon Endikasyonları
- Başparmak Amputasyonu: Başparmağın kaybı, el fonksiyonunun %40 ila %50’sini temsil eder.
- Çoklu Parmak Amputasyonları: Birden fazla parmak etkilendiğinde replantasyon önerilir.
- Avuç İçi Yakın Amputasyonlar: Avuç içi veya avuç içine yakın kesimler.
- Pediyatrik Hastalar: Herhangi bir seviyede parmak amputasyonu olan çocuklar.
- Tek Parmak Amputasyonu: Fleksör digitorum superficialis (bölge 1) insersiyonunun distalinde.
Kontrendikasyonlar ve Göreceli Kontrendikasyonlar
- Fleksör Tendon Bölgesi II Üzerinden Tek Parmak Yaralanması: Bu bölge üzerindeki yaralanmalar genellikle replantasyon için uygun değildir.
- Sigara Kullanımı: Dolaşımı olumsuz etkileyebilir.
- Şiddetli Ezilme veya Ezilmiş Uzuv: Doku hasarı replantasyonu zorlaştırabilir.
- Ağır Kirlenme veya Segmental Yaralanmalar: Kontaminasyon ve kompleks yaralanmalar.
- Uzamış Sıcak İskemik Zaman: Uzun süre kan dolaşımı olmaması.
- Tıbbi Olarak Uygun Olmamak: Genel sağlık durumu kötü olan hastalar.
- Uygun Olmayan Şekilde Korunmuş Ampute Parça.
- Avülsiyon Yaralanmaları: Ciddi doku traksiyonu.
- Hayatı Tehdit Eden Diğer Yaralanmalar: Öncelikli olarak hayati yaralanmaların tedavisi.
- Akli Dengesi Yerinde Olmayan Hastalar.
- Etkilenen Parmakta Daha Önce Geçirilmiş Ameliyat.
- ‘Kırmızı Çizgi’ veya ‘Kırmızı Şerit’ İşareti: Damardaki intimal hasarın seviyesini gösterir ve kötü prognoz işaretidir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538153/
- https://www.tiskmcv.org.tr/bilgi-bankasi-1
- https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-13227-3_10
- https://www.plasticsurgery.org/
- https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2001/0801/p455.html
- https://musculoskeletalkey.com/emergency-microsurgery-of-the-upper-extremity/
