Ciddi Hasta ya da Yaralı Çocuğun Değerlendirilmesi – Kardiyopulmoner Arresti Önleme
Çocuklarda, solunum veya dolaşım yetmezliğinin neden olduğu sekonder kardiyopulmoner arrest, aritmilerin neden olduğu primer arrestten daha sıktır. Genç erişkinlerde asfiksiye bağlı arrest veya solunumsal arrest olarak tanımlanan arrestler daha da sıktır (örneğin; travma, suda boğulma, zehirlenme). Çocuklarda kardiyopulmoner arrestlerin sonucu kötüdür, dolaşım veya solunum yetmezliğinin önceki evresinde saptanması, erken ve etkili müdahale yaşam kurtarıcı olabileceği için önemlidir.
Ağır hasta olan herhangi bir çocuğun değerlendirilmesinde ve müdahalesinde ABCDE ilkeleri izlenir.
A –Hava yolunu ifade eder
B- Solunumu kapsar
C- Dolaşımı ifade eder
D-Disabite: Nörolojik durumu ifade eder
E-Exposure; Tüm vucüdun değerlendirilmesini ifade eder
D ve E başlıkları bu kılavuzların yetki alanları dışındadır ancak pediatrik yaşam desteği kurslarında öğretilmektedir.
Pediatrik “Hızlı Yanıt Ekipleri” veya “Tıbbi Acil Ekipleri”ni çağırmak hastanede yoğun bakım dışında yatan çocuklarda solunumsal ve/veya kardiyak arrest riskini azaltabilir, fakat literatürde erken bozulmanın tanınmasında ekip yanıtı ile mevcut olan diğer sistemlerin ayrılmamasına eğilim olduğundan konuyla ilgili kanıtlar zayıftır. Erken bozulmayı tespit etme süreci, ciddi hasta ve yaralı çocukların morbidite ve mortalitesinin azaltılmasında anahtar rol oynar. Özel skorlar kullanılabilir (örn., Pediatrik erken uyarı puanı, PEWS), fakat bunların klinik sonucu ve karar verme sürecini iyileştirdiğine dair hiçbir kanıt yoktur.
Solunum yetmezliğinin tanınması
A ve B’nin değerlendirmesi
Potansiyel olarak kritik bir çocuğun değerlendirilmesi hava yolunun (A) ve solunumun (B) değerlendirilmesi ile başlar. Solunum yetmezliği bulguları aşağıdakileri içerebilir:
• Çocuğun yaşı için normal aralığın dışında solunum hızı – çok hızlı veya çok yavaş.
• Başlangıçtaki artmış solunum işi, çocuğun yorulması veya kompansatuar mekanizmaların yetmezliği nedeniyle solunum işi yetersiz/azalmış hale gelebilir.
• Stridor, wheezing, ral, hırıltı gibi ek sesler ya da solunum seslerinin kaybı.
• Yüzeyel soluma, göğüs genişlemesinin azalması veya oskültasyonda azalmış hava girişi ile karakterize tidal hacmin azalması.
• Hipoksemi (oksijen destekli / desteksiz), genellikle siyanoz ile anlaşılır, ancak sıklıkla pulse oksimetre ile bu klinik durum oluşmadan önce saptanabilir.
Diğer organ sistemlerinde ilişkili bulgular olabilir. Birincil sorun solunumsal olmasına rağmen, diğer organ sistemleri de genel fizyolojik rahatsızlığı düzeltmek için sürece dahil olacaktır.
C basamağının değerlendirilmesinde saptanabilenler;
• Taşikardinin artması (dokuya oksijen sunumunu artırmak için kompansatuar mekanizma)
• Solukluk
• Bradikardi (kompansatuar mekanizmaların kaybının kötü bir göstergesi)
• Kötü beyin perfüzyonu nedeniyle bilinç düzeyinde değişiklik (kompansatuar mekanizmanın zayıflamasının bir işareti).
Dolaşım yetmezliğinin tanınması
C’nin değerlendirmesi
Dolaşım yetmezliği, dokulardaki metabolik gereksinim ile dolaşım yoluyla sunulan oksijen ve besin dağılımı arasındaki uyumsuzluk ile karakterizedir. Dolaşım yetmezliği bulguları aşağıdakileri kapsayabilir;
• Kalp hızının artması (Bradikardi fizyolojik dekompensasyonun kötü bir işaretidir).
• Sistolik kan basıncında azalma
• Periferik perfüzyonun azalması (Uzamış kapiller dolum zamanı, azalmış cilt sıcaklığı, soluk ya da benekli cilt) – artmış vasküler direncin işaretleri
• Azalmış vasküler direnç durumunda patlayıcı nabız ve yaygın eritem ile vazodilatasyon görülebilir.
• Periferik nabzın zayıflaması veya olmaması
• İntravasküler hacmin azalması
• İdrar çıkışının azalması
Kompansatuar durumdan dekompansatuar bir duruma geçiş beklenmedik şekilde ortaya çıkabilir. Bu nedenle, çocuk monitörize edilmeli, fizyolojik paremetrelerindeki herhangi bir kötüleşme acilen tespit edilmeli ve doğrulanmalıdır.
Kardiyopulmoner arrestin tanınması
Kardiyopulmoner arrestin bulgularının içeriği:
• Ağrıya cevapsızlık (koma)
• Apne ya daiç çekme solunum paterni
• Dolaşımın olmaması
• Solukluk veya derin siyanoz
Göğüs kompresyonu ihtiyacının tek belirleyicisi olarak, nabız kontrolü güvenilir değildir. Yaşam belirtileri olmadığında, kurtarıcılar (profesyoneller ve olmayanlar) 10 saniye içine santral bir nabız (bebeklerde-brakial ve femoral arter; çocuklarda-karotis ve femoral arter) hissetiklerinden emin olmadıklarında KPR uygulamasına başlamalıdır.Eğer personelin ekokardiyografi bilgisi var ise; bunun incelenmesi kardiyak aktivitenin tespitine ve tedavi edilebilir arrestin nedenlerini saptamaya yardımcı olur.
Solunum ve dolaşım yetmezliğinin yönetimi
Hava yolu ve solunum
• Hava yolunu açınız.
• Yeterli ventilasyon sağlayınız.
• Yeterli oksijenasyonu sağlayınız, %100 oksijen ile başlayınız.
• Solunumu monitörize ediniz (ilk seçenek-puls oksimetre/periferik oksijen satürasyonu SpO2).
• Yeterli ventilasyon ve oksijenasyonun sağlanması; yardımcı hava yolu gereçlerinin; balon-valf-maske ventilasyonu (BVM), laringeal maske veya diğer supraglottik hava yolu araçlarının kullanılmasını, trakeal entübasyonla kesin hava yolu güvenliğinin sağlanmasını ve pozitif basınçlı ventilasyonu gerektirebilir.
• Entübe edilmiş çocuklarda end tidal CO2 düzeylerinin monitörizasyonu standart uygulamadır. End tidal CO2 monitörizasyonu entübe edilmemiş kritik hastalarda da uygulanabilir.
• Çok nadiren hava yolunun cerrahi olarak açılması gerekli olabilir.
Dolaşım
- Kardiyak monitörizasyon sağlanmalıdır (ilk seçenek-puls oksimetre/SpO2, elektrokardiyografi (EKG) ve non-invazif yöntemle ölçülen kan basıncı (NİKB)).
- Güvenli bir damar yolu açılmalıdır. Bu periferik İV veya İO kanülasyon olabilir. Önceden yerleştirilmiş santral ven kateteri varsa kullanılmalıdır.
- Bolus sıvı (20 ml kg) ve/veya ilaçlar (örn. inotroplar, vazopressörler, antiaritmikler) vererek sıvı kaybına bağlı hipovolemi ya da septik şok ve anafilaksi nedeniyle gelişmiş olan dolaşım yetersizliği tedavi edilmelidir.
- Miyokardit, kardiyomiyopati gibi primer kardiyak fonksiyon bozukluklarında bolus sıvı uygulaması çok dikkatli yapılmalıdır.
- Ağır ateşli hastalıkta eğer dolaşım yetersizliği yoksa bolus sıvı uygulaması yapılmamalıdır.
- Septik şok dahil, her türlü şokta infant ve çocuklarda başlangıç sıvısı olarak izotonik kristalloidler önerilmektedir.
- Hava yolundan başlayıp, solunum ve dolaşımla devam ederek çocuk tekrar tekrar değerlendirilmelidir. Kan gazları ve laktat ölçümleri yararlı olabilir.
- Tedavi süresince kapnometre, invazif arteriyel kan basıncı monitörizasyonu, kan gazları analizi, kardiyak output monitörizasyonu, ekokardiyografi ve santral venöz oksijen satürasyonu (ScvO2) izlemi, solunum ve/veya dolaşım yetersizliği tedavisini yönlendirmede faydalı olacaktır. Bu tekniklerin kullanımı ile ilgili kanıt düzeyi düşük olsa da, kritik hastalığı olan çocuklara yaklaşımda yapılan girişimlerin ve bunlara alınan yanıtlarının izlenmesinde genel monitörizasyon prensipleri anahtar rol oynamaktadır.
Hava yolu
Hava yolu temel yaşam desteği teknikleri ile açılmalıdır. Orofaringeal ve nazofaringeal airway araçları hava yolu açıklığını sürdürmede yardımcı olabilir
Supraglottik hava yolu araçları (SGHA) (LMA dahil)
Çocuklarda hava yolu kontrolü ve ventilasyon sağlamada ilk seçenek olarak balon-valf-maske ventilasyonu (BVM) önerilse de, SGHA’ları bunların kullanımına alışık olan kişilere geçerli birçok seçenek sağlamaktadır.
Trakeal entübasyon
Trakeal entübasyon hava yolu açılması ve idamesinde en etkili ve güvenli yöntemdir. Resüsitasyon sırasında oral yol tercih edilmektedir. Bilinci açık olan çocukta çoklu entübasyon denemelerini ve başarısız entübasyonu önlemek için uygun dozlarda anestezik, sedatif ve nöromüsküler bloker ajanların kullanımı şarttır. Entübasyonu sadece deneyimli kişiler gerçekleştirmelidir. Klinik muayene ve kapnografi ile trakeal tüpün yeri ve vital bulgular monitörize edilmelidir.
Kardiyak arrest sırasında endotrakeal entübasyon
Kardiyopulmoner arrest halinde olan çocuğun entübasyonu sırasında sedasyon veya analjezi gerekli değildir. Uygun trakeal tüp çapları Tablo 1.2’de verilmiştir.
| Kafsız | Kaflı | |
| Prematür yenidoğanlar | Hafta olarak gestasyonel yaş/10 | Kullanılmaz |
| Miadında yenidoğanlar | 3.5 | Genelde kullanılmaz |
| Infantlar | 3.5-4.0 | 3.0-3.5 |
| Çocuk 1-2 yaş | 4.0-4.5 | 3.5-4.0 |
| Çocuk > 2 ya | Yaş/4+4 | Yaş/4+3. |
Tablo 1.2 Yaşa göre pediyatrik tüp iç çapları:Bu bir kılavuzdur ve belirlenen boyuttan bir büyük ve bir küçüğü her zaman bulundurulmalıdır. Trakeal tüp çapı, pediyatrik resüsitasyon şeritleri ile ölçülen çocuğun boyuna göre de belirlenebilmektedir.
İnfant ve çocuklarda doğru çapta seçilmiş kaflı bir trakeal tüp, yerleşimine, boyutuna ve kaf basıncına dikkat edilmesi koşuluyla kafsız tüp kadar güvenlidir (yenidoğan için bu geçerli değildir). Aşırı kaf basınçları laringeal dokuda iskemik hasara ve stenoza yol açabileceğinden, kaf basınçları monitörize edilmeli ve 25 cmH2O altında tutulmalıdır.
Endotrakeal tüp yerleşiminin doğrulanması
Entübe edilmiş çocuklarda tüpün yerinden çıkması, yanlış yerleştirilmesi ve tıkanmasına sık rastlanır ve bu durum ölüm riskini artırır. Trakeal entübasyon ile özefageal entübasyonu ayırt edebilmek için %100 güvenli bir teknik yoktur. Çocuk kardiyopulmoner arrest halindeyse ve yeterli göğüs kompresyonlarına rağmen end tidal CO2 ölçülemiyorsa veya tüpün doğru yerleşimde olduğuna dair herhangi bir şüphe varsa tüpün yerleşimi direkt laringoskopi ile tekrar kontrol edilmelidir. Doğru yerleşimde olduğu doğrulandıktan sonra tüp tespit edilmelidir. Çocuğun başı nötral pozisyonda tutulmalıdır çünkü başın fleksiyonu tüpün trakeada derine ilerlemesine neden olurken, başın ekstansiyonu ise tüpün hava yolundan çıkmasına neden olabilir
Solunum
Oksijenasyon:Resüsitasyon sırasında başlangıçta en yüksek konsantrasyonda (%100) oksijen uygulanmalıdır. Dolaşım geri döndüğünde ve/veya çocuk stabil hale geldiğinde, inspire edilen oksijen konsantrasyonunu (FiO2) normoksemi veya (kan gazlarına bakılamıyorsa) SpO2 %94-98 sınırları arasında sürdürülecek şekilde titre edilmelidir.
Ventilasyon: Sağlık çalışanları, genellikle KPR süresince aşırı ventilasyon uygularlar ve bu zararlı olabilir. Bu konuda kullanılabilecek en basit rehber, göğüs duvarının orta düzeyde yükselmesini sağlayacak uygun tidal volümü uygulamaktır. Göğüs kompresyonu/ventilasyon oranı 15:2 ve kompresyon hızı 100-120 dk olmalıdır. Hava yolu güvenliği endotrakeal entübasyon ile sağlandıktan sonra, göğüs kompresyonlarına ara vermeksizin dakikada 10 kez pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır. Kompresyonlar sırasında akciğerlerin yeterince havalandırıldığından emin olunmalıdır. Spontan dolaşım geri döndüğünde, end tidal CO2 ve kan gazları izlenerek, çocuğun yaşına uygun arteriyel oksijen ve CO2 (PaCO2) değerleri sağlanacak şekilde normal ventilasyon sürdürülmelidir. Kardiyak arrestten sonra hem hipokarbi hem de hiperkarbi sonucu olumsuz etkilemektedir. Yani spontan dolaşımı geri dönmüş olan çocuk, yaşına uygun sınırlarda genelde dakikada 12-24 olacak şekilde solutulmalıdır.
Balon valf maske ile ventilasyon: Balon valf maske ile ventilasyon (BVM) çocukta kısa süreli asiste ventilasyon için etkili ve güvenli bir yöntemdir. BVM ile solutmanın etkinliği göğüsün yeterli kalkması, kalp atım hızı, solunum seslerinin dinlenmesi ve SpO2 ölçümü ile değerlendirilebilir. Çocukların tedavisi ile ilgili tüm sağlık çalışanlarının etkili BVM ventilasyonu uygulama becerisine sahip olması gerekmektedir.
Solunum ve ventilasyonun monitörizasyonu
End-tidal CO2: İki kilogramdan daha ağır çocuklarda kapnometre veya bir kolormetrik detektör ile end-tidal CO2’in monitörizasyonu, trakeal tüpün yerini doğrular ve nakilin yanı sıra hastane öncesinde ve hastanede de kullanılabilir. Ventilasyon sırasında dörtten fazla ventilasyon süresince renk değişikliğinin sürmesi veya kapnografta dalgaların görülmesi hem tüpün endotrakeal yerleşimde olduğunu hem de kardiyopulmoner arrest sırasında perfüzyon sağlayan bir ritmin döndüğünü gösterir. Kardiyopulmoner arrest sırasında ekshalasyonda CO2 olmaması tüpün yanlış yerleşimde olduğunu kanıtlamaz çünkü düşük endtidal CO2 düzeyleri veya hiç end-tidal CO2 olmaması pulmoner akımın düşük olduğunu veya olmadığını gösterebilir. ET CO2’in 2 kPa (15 mmHg) üstünde olması resüsitasyonun yeterli yapıldığına işaret etse de, güncel bilgiler ışığında KPR kalitesi göstergesi veya resüsitasyonu sonlandırma için belli bir eşik ETCO2 değerinin kullanımını desteklenmemektedir.
Periferik puls oksimetre: Çocuğun oksijenasyon düzeyini klinik olarak değerlendirmek güvenilir olmadığından puls oksimetre ile çocuğun periferik oksijen satürasyonu sürekli olarak monitörize edilmelidir. Bazı durumlarda, örneğin dolaşım yetersizliğinde, kardiyopulmoner arrest veya zayıf periferik perfüzyon durumunda puls oksimetre güvenilir olmayabilir.
Dolaşım
Damar yolu erişimi: İlaçların ve sıvıların verilmesi ve kan örneklerinin alınması için mutlaka damar yolu açılmalıdır. Resüsitasyon sırasında infant ve çocuklarda damar yolu erişimi zor olabilir. Kritik hasta çocuklarda intravenöz damar yolu denemeleri bir dakika süre geçmesine rağmen başarısız olduysa intraosseöz erişim sağlanmalıdır.
İntraosseöz erişim: İntraosseöz (İO) erişim, ilaç, sıvı ve kan ürünlerinin uygulanması için hızlı, güvenilir ve etkili bir yoldur. İlaçların etki başlama zamanı ve yeterli plazma ilaç konsantrasyonlarının oluşma süresi santral venöz yol uygulamalarına benzerdir. Kemik iliği örnekleri kan grubu tayini ve kimyasal analizler ve kan gazları analizi için kullanılabilir (kaviteye herhangi bir ilaç enjeksiyonu yapılmamışsa santral venöz kan gazları değerlerine benzerdir). Yüksek miktarlarda sıvı uygularken el ile veya şişirilebilen kaflı sistemler ile basınç uygulanmalıdır. Kalıcı damar yolu açılana kadar İO erişim korunmalıdır.
İntravenöz erişim ve diğer yollar: İO veya periferik venöz yol ile karşılaştırıldığında, santral venöz erişim daha güvenli ve uzun süreli erişim sağlar ancak resüsitasyon sırasında avantajı yoktur. Trakea içine ilaç uygulamaları günümüzde önerilmemektedir.
Sıvılar ve ilaçlar:
İnfant ve çocuklarda her türlü dolaşım yetersizliğinde başlangıç sıvısı olarak izotonik kristalloidler önerilmektedir. Sistemik perfüzyonun yetersiz olduğuna ilişkin belirtiler varsa sistemik kan basıncı normal de olsa 20 ml kg bolus izotonik krsitalloid sıvı verilmelidir. Her bolus uygulamadan sonra çocuğun klinik durumu ABCDE sistemi ile yeniden değerlendirilmeli ve tekrar bolus sıvı uygulaması veya başka tedavi gerekip gerekmediğine karar verilmelidir. Bazı çocuklarda erken dönemde inotropik veya vazopressör uygulaması gerekli olabilmektedir. Daha az hiperkloremik asidoz oluşturdukları gerekçesiyle günümüzde dengeli kristalloid solüsyonların tercih edilmesi konusunda kanıtlar artmaktadır. Travmaya bağlı kanamalarda görülebilen yaşamı tehdit edici hipovolemik şokta kristalloid kullanımı sınırlı tutularak masif kan transfüzyonu protokolü gerekli olabilmektedir. Masif kan transfüzyonu protokolleri plazma, trombosit ve diğer kan ürünlerinin çeşitli kombinasyonları şeklindedir ve lokal protokollere uygun hareket edilmelidir.
Adrenalin: Adrenalin (epinefrin) şok uygulanmayan ve şok uygulanan ritimlerin algoritminde merkezi bir rol oynamaktadır. Çocuklarda kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında İV/İO uygulanacak adrenalinin ilk ve sonraki dozları için 10 mikrogram /kg önerilmektedir. En yüksek tek doz 1 mg’dır. Gerekirse daha sonraki adrenalin dozları 3-5 dakikada bir tekrarlanmalıdır. Daha yüksek dozlarda tek doz adrenalin uygulanması (10 mikrogram kg üstünde) önerilmemektedir çünkü kardiyopulmoner arrest sonrası yaşama dönme oranında artış veya nörolojik sonuçlarda iyileşme görülmemiştir.
Şoka dirençli pediyatrik VF/nabızsız VT tedavisinde amiodaron: Pediyatrik olgulardaki şoka dirençli VF/nabızsız VT’de amiodaron kullanılabilir. Üçüncü şoktan sonra 5 mg kg bolus olarak verilir ve beşinci şoktan sonra tekrarlanabilir. Diğer kardiyak ritim bozukluklarında hipotansiyonu önlemek için amiodaron sistemik kan basıncı ve EKG monitörizasyonu izlemi altında yavaş olarak enjekte edilmelidir (10-20 dk içinde). Sudaki çözeltisi ile bu yan etki daha az görülmektedir.
Atropin: Atropin sadece vagal tonus artışına bağlı bradikardi veya kolinerjik ilaç toksisitesinde önerilmektedir. Genelde kullanılan doz 20 mikrogram kg’dır. Ventilasyon ve oksijenasyona yanıt vermeyen ve zayıf perfüzyonun eşlik ettiği bradikardide ilk seçilecek ilaç adrenalindir, atropin değildir.
Kalsiyum: Kalsiyum miyokard fonksiyonları için esansiyeldir ancak kardiyopulmoner arrest sırasında rutin kalsiyum kullanımı sağ kalımı iyileştirmemektedir. Kalsiyum, hipokalsemide, kalsiyum kanal blokeri aşırı dozunda, hipermagnezemi ve hiperkalemide endikedir.
Glukoz: Yenidoğan, çocuk ve erişkinlerden elde edilen verilere göre kardiyopulmoner arrest sonrası hem hiper- hem de hipoglisemi sonucu olumsuz etkilemektedir, ancak bunun bir neden mi olduğu yoksa sadece eşlik eden bir durum mu olduğu bilinmemektedir. Kardiyak arrest sonrası dahil, tüm yaralı veya kritik hastalığı olan çocuklarda kan glukoz konsantrasyonları yakından izlenmelidir. KPR sırasında hipoglisemi varlığı haricinde glukoz içeren sıvılar verilmemelidir. SDGD sağlandıktan sonra hiper- veya hipoglisemiden kaçınılmalıdır.
Magnezyum: Kardiyopulmoner arrest sırasında rutin magnezyum uygulamasına yönelik herhangi bir kanıt yoktur. Magnezyum tedavisi kanıtlanmış hipomagnezemisi olan veya nedeni ne olursa olsun torsades de pointes VT olan çocuklarda (50 mikrogram kg) endikedir.
Sodyum bikarbonat: Kardiyopulmoner arrest sırasında rutin sodyum bikarbonat uygulamasına yönelik herhangi bir kanıt yoktur. Uzamış kardiyopulmoner arrest ve/veya ağır metabolik asidozu olan çocukta sodyum bikarbonat uygulaması düşünülebilir. Sodyum bikarbonat ayrıca hiperkalemiye eşlik eden hemodinamik instabilite durumunda veya trisiklik antidepressan aşırı dozunda kullanılabilir.
Vazopressin – terlipressin: Erişkin veya çocuklarda herhangi bir kardiyak arrest ritminde vazopressin veya terlipressin’in adrenaline alternatif olarak veya adrenalin ile kombine edilerek kullanılmasını destekleyen veya ret eden yeterli güncel kanıt yoktur.
Defibrilatörler
Kardiyopulmoner arrest gelişme riski olan çocukların tedavi edildiği hastanlerde veya diğer sağlık kuruluşlarında yenidoğan ve üzeri çocuk yaşları için uygun enerji düzeylerine sahip manuel defibrilatörlerin bulundurulması gerekmektedir. Otomatik eksternal defibrilatörler (OED) enerji dozları dahil tüm değişkenler için önceden ayarlanmıştır.
Defibrilasyon için ped/kaşık boyutları
Göğüs duvarı ile iyi temas sağlamak için mümkün olan en büyük boyuttaki kaşıklar tercih edilmelidir. İdeal boyut bilinmemekle birlikte iki kaşık arasında iyi bir mesafe olmalıdır. Çocuklar için önerilen kaşık boyutları 10 kg altında olanlar için 4,5 cm çapında ve 10 kg üstünde olanlar (1 yaş üstü) için 8-12 cm çapındadır. Kendinden yapışan pedler sürekli yüksek kalitede KPR uygulamasını kolaylaştırmaktadır.
Kaşıkların pozisyonu
Kaşıklar göğüs üzerine antero-lateral pozisyonda sıkıca bastırılmalı, bir kaşık sağ klavikulanın altında diğeri sol aksillada olacak şekilde yerleştirilmelidir (Şekil 1.24). Eğer kaşıklar çok büyük ise ve kaşıklar arası elektrik akımı atlama olasılığı varsa, bir kaşık sırtın üst tarafına, sol skapulanın altına, diğeri de ön tarafa sternumun soluna yerleştirilmelidir.
Şekil 1.24. Defibrilasyon için kaşıkların pozisyonu – çocuk.
Çocuklarda enerji dozları
Avrupada ilk ve sonraki şoklar için 4 J kg önerisi halen geçerlidir. Çocuklarda 4 J kg-üstündeki dozlar ile de (9 J kg’a kadar) etkili defibrilasyon gerçekleştirilmiş ve yan etki göz ardı edilebilecek kadar az görülmüştür. Manuel bir defibrilatör yoksa pediyatrik ritimleri tanıyan bir OED kullanılmalıdır. OED cihazı enerji düzeyini 1-8 yaş arası çocuklara uygun enerji düzeylerine (50-75 J) düşürebilecek özelliğe sahip olmalıdır. Eğer böyle bir OED yoksa, erişkin enerji düzeylerinde şok uygulayan standart erişkin OED’si kullanılmalıdır. Sekiz yaş üstündeki çocuklarda standart OED ve standart kaşık boyutu kullanılmalıdır. Bir yaş altındaki çocuklar için OED kullanımı (tercihen enerji düzeylerini düşürebilenler) ile ilgili deneyimler sınırlıdır ancak başka seçenek yoksa kullanılması kabul edilebilir.
Kardiyopulmoner arrestte ileri yaklaşım
Pediyatrik ileri yaşam desteği algoritması Şekil 1.25’de görülmektedir. Şok uygulanmayan (Şekil 1.26) ve şok uygulanan (Şekil 1.27) ritimler için daha ayrıntılı algoritmalar bulunmaktadır.
Kardiyak monitörizasyon
Mümkün olan en kısa sürede EKG kablosu veya kendinden yapışan pedler ile kardiyak monitörizasyon yapılarak şok uygulanan ve şok uygulanmayan ritim ayırımına varılmalıdır. Şok uygulanmayan ritimler nabızsız elektriksel aktivite (NEA), bradikardi (dolaşım belirtisi yok ve <60 dk) ve asistolidir. NEA ve bradikardide sıklıkla geniş QRS kompleksleri izlenir. Şok uygulanan ritimler nabızsız VT ve VF’dir. Bu ritimler daha çok kalp hastalığı olan çocuklarda veya adölesanlardaki ani kardiyak arrestlerde görülür.
Şok uygulanmayan ritimler
Çocuk ve adölesanlarda çoğu kardiyopulmoner arrest solunum kaynaklıdır. Bu nedenle OED veya manuel defibrilatör aramadan önce bu yaş grubunda derhal KPR başlatılmalıdır, çünkü defibrilatörün hemen temini solunum kaynaklı arrestlerde sonucu iyileştirmeyecektir. İnfant, çocuk ve adölesanlarda en sık görülen EKG örneği asistoli ve NEA’dir. NEA, EKG’de elektriksel aktivite varken, nabız alınmaması ile karakterizedir. Sıklıkla bir hipoksi süreci veya miyokard iskemisinden sonra gelişir, ancak zaman zaman kalp debisinde ani bozulma yaratan geri döndürülebilir bir neden olabilir (örn. 4 H ve 4 T’lerden biri)
Şok uygulanan ritimler
Çocuklardaki kariyopulmoner arrestin %3,8 – 19’u primer VF şeklindedir ve yaş arttıkça nabızsız VT/VF sıklığı artmaktadır. Nabızsız VT/VF’den yaşama dönmenin en önemli belirleyicisi defibrilasyona kadar geçen süredir. Erişkinlerde tanık olunan VF’lerde ilk 2 dakika içinde hastane dışında defibrilasyon uygulandığında yaşama oranı >%50’dir. Ancak defibrilasyona kadar geçen süre uzadıkça başarı da dramatik olarak azalmaktadır: defibrilasyonda her bir dakikalık gecikme ile (KPR uygulanmaması durumunda) başarı %7-10 azalmaktadır. Hastane içi resüsitasyon sırasında sekonder VF gelişme oranı %27’lere ulaşabilmektedir. Böyle durumlarda prognoz primer VF’ye göre çok daha kötüdür.
Ekstrakorporeal yaşam desteği
Konvansiyonel KPR’ye dirençli ve olası geri döndürülebilir bir nedene bağlı kardiyak arrest durumunda olan çocuklarda, eğer hemen ekstrakorporeal yaşam desteğine geçilebilecek olanaklar ve uzman ekip mevcutsa, ekstrakorporeal yaşam desteğine (EKYD) geçilmesi düşünülmelidir.
Aritmiler
Anstabil aritmiler
Herhangi bir aritmisi olan çocukta yaşam belirtileri ve santral nabız olup olmadığı kontrol edilmelidir. Yaşam belirtileri yoksa, kardiyopulmoner arrest yaklaşımında bulunulmalıdır. Çocukta yaşam belirtisi ve nabız varsa, hemodinamik durumu değerlendirilmelidir. Hemodinamik durumu bozulmuş ise ilk yapılacaklar:
- Hava yolunu açınız
- Oksijen uygulayınız ve gerekirse asiste ventilasyon sağlayınız
- EKG monitörü veya defibrilatör ile kardiyak ritim analizi yapınız
- Çocuğun yaşına göre ritmin hızlı mı yavaş mı olduğunu değerlendiriniz
- Ritmin düzenli olup olmadığını değerlendiriniz 6. QRS kompleks genişliğini ölçünüz (<0,08 sn ise dar kompleks, >0.08 sn ise geniş kompleks) 7. Tedavi yaklaşımı çocuğun hemodinamik durumuna göre belirleyiniz.
Bradikardi
Bradikardi genelde hipoksi, asidoz ve/veya ağır hipotansiyon sonucu gelişmektedir ve kardiyak arreste dönüşebilir. Bradiaritmisi ve dolaşım yetersizliği olan her çocuğa %100 oksijen ve gerekirse pozitif basınçlı ventilasyon uygulayın. Eğer dekompanze dolaşım yetersizliği olan çocuğun kalp atım hızı <60 dk ise ve oksijen ile ventilasyona hızla yanıt vermiyorsa göğüs kompresyonları başlanmalı ve adrenalin verilmelidir. Resüsitasyon sırasında kardiyak pace uygulaması (transvenöz veya eksternal) genelde yararlı değildir. Oksijenasyon, ventilasyon, göğüs kompresyonları ve diğer ilaçlara yanıt vermeyen AV blok veya sinüs düğümü disfonksiyonlarında pace düşünülebilir. Hipoksi veya iskemiye bağlı asistoli veya aritmilerde pace genelde etkili olmaz.
Taşikardi
Dar kompleksli taşikardi
Supraventriküler taşikardisi (SVT) olan çocuklarda, hemodinamik durumları stabilse, vagal manevralar (valsalva veya dalma refleksi) uygulanabilir. Hemodinamiği stabil olmayan çocuklarda da denenebilir ancak bu manevralar kimyasal veya elektriksel kardiyoversiyonu geciktirmemelidir. Adenozin, SVT’nin sinüs ritmine dönüşmesinde genelde etkili olmaktadır. Kalbe mümkün olan en yakın damardan hızlı intravenöz enjeksiyon olarak uygulanmalı ve ardından hemen bolus NaCl verilmelidir. Eğer çocuk dekompanze şokta ve bilinci kapalıysa, vagal manevra ve adenozin uygulanmamalı ve derhal elektriksel kardiyoversiyon yapılmalıdır. Damar yolu açılamamış veya adenozin ile ritim sinüs ritmine dönmemişse elektriksel kardiyoversion (R dalgaları ile senkronize) endikasyonu vardır. SVT için uygulanacak olan kardiyoversiyon için birinci şokun enerji düzeyi 1 J kg ve ikinci şok için 2 J kg olmalıdır. Başarılı olmazsa üçüncü şoktan önce bir pediyatrik kardiyolog veya yoğun bakım uzmanı gözetiminde amiodaron veya prokainamid verilmelidir. Daha büyük çocuklarda verapamil kullanılabilir ancak infantlarda rutin olarak önerilmemektedir.
Geniş kompleksli taşikardi
Çocuklarda geniş QRS kompleksli taşikardi nadirdir, daha çok supraventriküler kaynaklıdır. Ancak hemodinamik olarak anstabil olan çocuklarda aksi kanıtlanana kadar ritim VT olarak kabul edilmelidir. VT daha çok kalp hastalığı olan çocuklarda görülür (örn. kalp cerrahisinden sonra, kardiyomiyopati, miyokardit, elektrolit bozuklukları, uzamış QT, santral venöz kateter varlığı gibi). Yaşam belirtisi olan anstabil VT tedavisinde ilk seçenek senkronize kardiyoversiyondur. İkinci kardiyoversion denemesi başarısız olursa veya VT tekrarlarsa antiaritmik tedavi düşünülmelidir.
Stabil aritmiler
Çocuğun hava yolu, solunumu ve dolaşımı korunurken aritmi tedavisi başlamadan önce uzman görüşü alınmalıdır. Çocuğun klinik öyküsüne, mevcut kliniğine ve EKG tanısına göre stabil geniş QRS kompleksli taşikardisi olan çocuk SVT gibi tedavi edilir ve vagal manevra veya adenozin uygulaması yapılır.
Özel durumlar
Künt veya delici travmada yaşam desteği
Majör travma sonrası kardiyak arrest (künt veya delici) çok yüksek mortalite ile ilişkilidir. Geri döndürülebilen nedenlerden 4 T ve 4 H düşünülmelidir. Kardiyak arreste rutin yaklaşımdan farklı olarak özel girişimlerin yapılmasını destekleyen kanıt azdır, ancak delici yaralanmaları olan çocuklarda resüsitatif torakotomi düşünülebilir.
Ekstrakorporeal membran oksijenasyon (EKMO)
Kardiyak hastalık tanısı olan ve hastane içinde arrest olan infant ve çocuklarda eğer uzman ekip, yeterli donanım ve kaynak varsa EKMO yararlı bir kurtarıcı uygulama olabilir. Kardiyak nedenli olmayan arrestlerde veya arrest gelişmemiş miyokardit veya kardiyomiyopatisi olan çocuklarda EKMO lehine veya aleyhine yeterli kanıt yoktur.
Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner hipertansiyonu olan çocuklarda kardiyak arrest gelişme riski artmıştır. Bu çocukların resüsitasyonu rutin protokollere göre yapılmalı ancak yüksek FiO2 ve alkaloz/hiperventilasyon uygulamaya önem verilmelidir, çünkü bu yaklaşımla pulmoner vasküler direnç inhale nitrik oksid uygulaması kadar etkili bir şekilde düşürülebilmektedir.
Resüsitasyon sonrası bakım
Kardiyak arrest sonrası bakım multidisipliner yaklaşım gerektirir ve tam bir nörolojik derlenme için gerekli tedavileri içermelidir
Miyokard disfonksiyonu
Kardiyopulmoner resüsitasyondan sonra miyokard disfonksiyonu görülebilmektedir. Parenteral sıvı ve vazoaktif ilaçların uygulanması ile (adrenalin, dobutamin,dopamin ve noradrenalin) çocuğun arrest sonrası hemodinamik durumu düzeltilmeye çalışılmalıdır ve sistolik kan basıncı en az çocuğun yaşına göre 5 persantilin üstünde tutulacak şekilde titre edilmelidir.
Oksijenasyon ve ventilasyon hedefleri
Spontan dolaşımı geri dönen hastalarda, stabilizasyon sağlandıktan sonra normal PaO2 değerleri (normoksemi) hedeflenmelidir. Pediyatrik hastalar için belli bir PaCO2 hedefine yönelik yeterli kanıt yoktur, ancak PaCO2 değerleri SDGD sağlandıktan sonra ölçülmeli ve hastaların karakteristiklerine ve gereksinimlerine göre düzenlenmelidir. Genel olarak normokapni hedeflenmesi mantıklıdır ancak duruma ve altta yatan hastalığa göre karar verilmelidir.
SDGD sonrası yaklaşım ve sıcaklık kontrolü
Hafif hipotermi erişkinlerde ve yenidoğanlarda kabul edilebilir güvenli bir profile sahiptir. Yakın zamanda hastane dışında yapılan THAPCA çalışmasında çocuklarda hem hipoterminin (32-34°C) hem de kontrollü normoterminin (36-37,5°C) uygun olabileceği gösterilmiştir. Bu çalışmada primer sonuç bakımından (bir yıl sonraki nörolojik durum) belirgin bir fark görülmemiştir. Spontan dolaşım geri döndükten sonra hipertermi (>37,5 °C) ve ağır hipoterminin (<32 °C) önlenmesi için yakın sıcaklık kontrolü sağlanmalıdır.
Glukoz kontrolü
Kritik erişkin ve çocuk hastalarda hem hiper hem de hipoglisemi sonuçları olumsuz etkilemektedir ve önlenmelidir. Ancak sıkı glukoz kontrolü de zararlı olabilmektedir. Kan glukoz düzeyleri monitörize edilmeli ve hipo ve hiperglisemi önlenmelidir.
Kardiyopulmoner arrest sonrası prognoz
Kardiyopulmoner arrest ve resüsitasyondan sonra birçok etken sonucu etkilese de resüsitasyon çabalarının yararlı olduğunun anlaşılmasını sağlayacak basit kılavuzlar yoktur. Resüsitasyonun sürdürülüp sürdürülmemesi kararında önemli olabilecek etkenler KPR’nin süresi, arrestin nedeni, mevcut yandaş hastalıklar, yaş, kardiyak arrestin gerçekleştiği yer, tanık olunup olunmadığı, tedavi edilmemiş kardiyopulmoner arrest süresi (‘no flow’ time), ilk arrest ritminin şok uygulanabilen ritim olup olmadığı ve eşlik eden özel durumlar (buzlu suda boğulma, toksik ilaç maruziyeti) şeklinde sayılabilir. EEG’nin prognostik etkinliği halen kesin değildir. Resüsitasyon çabalarının sonlandırılması kararına yönelik kılavuz ‘resüsitasyonda etik ve yaşama son verme’ bölümünde tartışılmaktadır.
Ebeveynlerin resüsitasyona eşlik etmesi
Bazı batı toplumlarında ebeveynlerin büyük çoğunluğu çocuklarının resüsitasyonu sırasında o ortamda bulunmak istemektedirler. Çocuklarının ölümü sırasında yanında bulunan aileler çocuğun ölümüne daha iyi uyum sağlamakta ve yas sürecini daha iyi geçirmektedirler.Bu konudaki kanıtlar bazı seçilmiş ülkelerden gelmektedir ve çeşitli sosyokültürel ve etnik farklılıklar nedeniyle tüm Avrupa ülkeleri için genellemek uygun olmayabilir.
