Hastane öncesi acil müdahaleler de ve acil servislerde sağlık personeli (Paramedik, ATT, hemşire vs.) özellikle kritik hasta bakım süreçlerinde planlanan ilaç ve intravenöz sıvı uygulamalarını gerçekleştirebilmek için çok kısa sürede etkin bir damar yolu açmak zorundadırlar.
Damar yolu; hastalara ilaç, serum, total parenteral beslenme, kan transfüzyonu gibi uygulamaların yapılabilmesi amacıyla dolaşım sistemi ve dış ortam arasında doğrudan bir giriş yolu oluşturmak için vene katater takılması işlemidir.
İntravenöz uygulama tekniğinde başarılı damar yolu için anatomik bilginin yanında hastanın venlerinin de görülebilir ve hissedilebilir olması gerekir.
• Acil durumlarda (kardiyopulmoner arrest, şok, genel vücut travması vb.) gerekli sıvı ve ilaçları verebilmek için bir yol oluşturmak
• Sıvı volümünü sağlamak ya da volümü sürdürmek
• Oral yolla ilaçları alamadığında tedaviyi sağlamak
• Hızlı ilaç etkisi sağlamak
• Sıvı elektrolit gereksiniminin oral yolla karşılanamadığı durumlarda elektrolit dengesini düzenlemek ya da dengeyi sürdürmek
• Beslenme gereksinimini (oral beslenemeyen bilinci kapalı hastalar) karşılamak için kullanılır.
DAMARYOLU BULMADAKİ GÜÇLÜKLER
Şok, hipotansiyon,travma,yanık ve diğer tıbbi problemlerin olması, hastanın obez olması, venlerinin derinde olması,yaşlı ve çocuk-bebek olması, önceki girişimlere bağlı tromboflebit olması, kemoterapi alması,periferal ödem ,ciddi dehidratasyon gibi faktörler hasta açısından intravenöz girişimi zorlaştıracak durumlar olarak karşımıza çıkar.
PERİFERİK DAMARYOLU VENLERİ
Damar yolu, periferik veya santral venlere açılır.
- IV uygulamalarda uygun ven seçilirken tedavinin süresi, hastanın damar durumu ve hastanın ekstremiteyi kullanma durumu dikkate alınmalıdır
- El ve ayak üzerindeki venler 1-2 (bir-iki) saat ya da birkaç gün gibi kısa sürecek tedaviler için tercih edilebilirler
- Ven içi uygulamalarda kullanılan venler genellikle; kol, ön kol (çok ağrılı olması nedeniyle zorda kalmadıkça kullanılmamalıdır), el, ayak, bebeklerde alın ve saçlı derinin olduğu alanlardaki venlerdir. Bu bölgelerdeki venler, büyük ve yüzeyel olmaları, derinin ince olması, venin kayması ve kanın ven dışına sızmasını engelleyecek miktarda bağ dokusu
bulunması nedeniyle daha uygundur
Eldeki Venler
1. Digital dorsal ven
2. Dorsal metacarpal ven
3. Dorsal venöz ağ
4. Cephalic ven
5. Basilic ven
Kolda Damaryolu Açmak Amacıyla Kullanılan Venler
Vena basilica ve Vena cephalica’dır. Antekübital fossada bulunan Vena mediana, Vena cephalica, Vena basilica, Vena cephalica ve Vena basilica’nın el bileğibölgesinden geçen dallarıile el sırtındaki dalları kullanılır.
Ayak Üzerinde Kullanılan Venler
Vena Saphena Magna ve Vena Saphena Parvanın dalları kullanılır. Bacaktaki venler, flebit (ven iltihabı), emboli (damar tıkanması) olasılığı ve hastanın hareketini kısıtlayacağından tercih edilmez. Alt ekstremite venleri, genellikle çocuklarda ve üst ekstremitelerin her ikisinde de yaralanma olan hastalarda kullanılır. Üst ekstremiteden yeni bir vene kateter takılınca alt ekstremiteye takılmış olan kateter, en kısa sürede çıkarılmalıdır.
Bebeklerde Damaryolu
Bebekler damaryolunun açılmasında kullanılan kafa venleri; alında Vena facialisin frontal dalları, saçlı deride Vena temporalis superficialis ve dallarıdır. Kafa bölgesinde
kullanılan venler ve arterler oldukça yüzeyeldir. Bu nedenle girilecek venin arter olup olmadığını anlamak için parmak uçları ile palpe edilerek arteriyel atım kontrol edilmeli, atım olmadığına emin olduktan sonra vene girilmelidir.
GENEL YAKLAŞIM
- Uygulamalarda distal kısımdaki venlerden başlanarak proksimale doğru çıkılmalıdır.
- Üst ekstremite alta göre, distal proksimale göre, düz yüzey ekleme göre daha fazla tercih edilmelidir. İlaç miktarı fazla, solüsyon hipertonik ve ilaç tahriş ettiyse
koldaki geniş venler kullanılmalıdır.
| Numara | Renk | ml/dk | Kanül Çapı (mm) | Kanül Uzunluğu (mm) |
| 14 | Turuncu | 300 | 2.10 | 45 |
| 16 | Gri | 200 | 1.74 | 45 |
| 18 | Yeşil | 90 | 1.20 | 45 |
| 20 | Pembe | 60 | 1.11 | 32 |
| 22 | Mavi | 36 | 0.80 | 25 |
| 24 | Sarı | 15 | 0.60 | 19 |
- Hasta veya yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilerek rızası alınır.
- Eller yıkanır ve eldiven giyilir.
- Hastaya işlem için uygun bir pozisyon verilir. Mümkünse kol, kalp seviyesinin altında olacak şekilde yerleştirilir. Örneğin, antecubital fossadaki venler kullanılıyorsa hastanın dirseği hiperekstansiyonda olmalı, altı desteklenerek kalp seviyesinin altında tutulmalıdır.
- Uygulama yapılacak koldaki venler gözlenir ve palpe edilir.
- Turnike bağlanır. Turnike, seçilen ven noktasının 10–15 cm üstünden, elbise
üzerinden, tek halkalı fiyonk hâlinde (gerektiğinde kolayca çözülebilmelidir) ve
serbest uçları yukarıda kalacak şekilde bağlanır. Turnike venöz dönüşü engelleyecek, arteriyel kan akımını ise engellemeyecek sıkılıkta bağlanmalıdır. Arteriyel kan akımının engellenip engellenmediği radial nabız palpe edilerek anlaşılabilir. - Ven, dolgun görünmüyorsa venin distalinden kalbe doğru sıvazlanabilir, hastaya elini
yumruk yapması söylenebilir. Ven, yine dolgun görünmüyorsa parmak uçları ile vene hafifçe vurulabilir. Turnike 2 dk.dan daha uzun süre bağlı kalmamalıdır. - Seçilen ven, parmak uçları ile tekrar palpe edilerek doku içindeki ilerleyişi hissedilir.
- Seçilen ven, tek bir hareketle ve antiseptik solüsyonlu pamukla venin proksimalinden distaline doğru silinerek cilt antisepsisi sağlanır.
- Vene uygun büyüklükte seçilen intraket steril paketinden çıkarılır.
- İntraket, iğnenin keskin yüzü yukarı gelecek şekilde tutulur.
- Veni sabitlemek amacıyla vene girilecek noktanın yaklaşık 3–5 cm alt tarafına
boşta kalan elin başparmağı ile bastırılarak deri aşağı doğru gerdirilir. - Vene girilir. Vene girerken doğrudan ve dolaylı olmak üzere iki teknik kullanılır. Doğrudan vene girme tekniğinde iğne ile ven üzerinden deriye 15–20o lik bir açı ile deri ve ven aynı anda hızlıca delinerek vene girilir. Bu teknik büyük ve belirgin venlerde tercih edilmelidir. Küçük venlere girilirken venin her iki duvarı delinebilir. Dolaylı vene girme tekniğinde ise iğne vene iki aşamada yerleştirilir. İlk açamada iğnenin ucu, vene girilecek bölgenin yaklaşık 1 cm altından ve vene paralel olarak 30–45o lik açı ile deriye batırılır. İğne ucu, önce derialtı dokuya temas eder. İkinci aşamada ise iğnenin açısı 10–15o‟ye kadar küçültülerek ven içine girilir. Dolaylı teknik, küçük ve kaygan venlerde kullanılır. Yavaş hareket edilmelidir. Sert bir hareket ven duvarının yırtılmasına sebep olabilir.
- Ven içine girildiğinde kan durdurucu kapağın olduğu yere kan dolar. Kan geldiği gözlemlenerek ven içine girilip girilmediği anlaşılabilir.
- Kılavuz iğne, 1 cm geriye çekilerek esnek kanülün içine kan gelip gelmediği gözlemlenir. Kan geliyorsa esnek kanül damar içinde ilerletilirken kılavuz iğne yavaşça geriye doğru çekilir; ancak tamamen çıkarılmaz.
- Bir elin başparmağı ile intraket yerleştirilen bölgenin 1 cm kadar üst kısmından
ven üzerine baskı uygulanarak diğer el ile önce turnike çözülür sonra kılavuz iğne tamamen çıkarılır. Bu şekilde intraketin açık ucundan kan gelmesi engellenir. - İçinde serum fizyolojik bulunan enjektörün ajutajı, intraketin sıvı seti girişine takılır.
- Birkaç ml serum fizyolojik enjekte edilerek bölgede şişlik, kızarıklık, acı hissinin olup olmadığı kontrol edilir.
- Steril şeffaf kanül sabitleyici flaster ile intraket, cilt üzerine sabitlenir.
- Başparmak ile venin üst kısmına bası yapılarak enjektör çıkarılır.
- İntraketin sıvı seti girişine heparinli kapak takılarak sıkıştırılır.
- Kılavuz iğne tıbbi atık kutusuna diğer malzemeler tıbbi atık çöpüne atılır.
- Eldivenler çıkarılarak tıbbi atık çöpüne atılır ve eller yıkanır.
- İntraketin takılış tarihi ve saati uygun formlara kaydedilir.
- İntraketin deriye giriş yeri her uygulamada kontrol edilmelidir. Uzun süre takılı kalacak intraket, enfeksiyon ya da başka bir sorun yoksa flebit gibi durumları önlemek için
48–72 saat aralıklarla değiştirilmelidir.
Damar yolu girişimleri için gerekli olan turnike, (Antiseptik temizleme ajanları, intravenöz kateterler, intravenöz mayiler ve serum setleri gibi malzemeler hastane malzemeleriyle aynıdır. Acil yardım ambulansları damar yolu malzemelerini sıvı resüsitasyonu ve ilaç uygulama amacıyla kullanırlar. Genel olarak ilaç verilmesi için damar yolu girişimleri hasta değerlendirilip farmakolojik girişime ihtiyacı olduğu kararı verilir verilmez; gerçekleştirilmelidir. Genellikle sıvı resüsitasyonu için damar yolu girişimleri travma hastalarında hasta alanda stabilize edilir edilmez yolda, hastaneye transport aşamasında başlatılmalıdır. Buna istisna, sıkışma nedeniyle olay yeri zamanının uzamasıdır. Damar yolu girişimlerinin nakil aşamasında başlatılmasının nedeni ameliyathanede uygulanacak girişimlere ihtiyacı olan travma hastalarının olay yerinde daha fazla bekletilmelerinin olumsuz etkilerini önlemektir. Her durumda nakil aşamasında hastaya verilebilecek sıvı miktarı sınırlıdır ve fizyolojik bir etkisi olmayacaktır. Ameliyathane ortamında tedavi görmesi gereken hipovolemik travma hastalarında agresif sıvı resüsitasyonu uygulanmasının vasküler ya da organ yaralanmalarından kaynaklanan eksan-ginasyonu? daha da arttırdığı ve buna bağlı olarak mortalite ve morbiditeyi yükselttiğini bildiren kanıtlar bulunmaktadır. Hastane Öncesi evrede optimal sıvı resüsitasyonunun belirlenebilmesi için başka çalışmalara ihtiyaç vardır. Hastane içi ile hastane öncesi ASH evresinde damar yolu girişimlerinin uygulanması arasındaki fark medikal direktörün uygun girişimlerin uygun zamanda sağlanabilmesi amacıyla ne zaman ve hangi yollarla damar yolu girişiminin gerçekleştirileceğini düzenleyen protokolleri hazırlanmasıdır. Damar yolu girişimleri kalite güvence süreçleri içerisinde sürekli olarak değerlendirilmelidir. Katetere bağlanmadan önce, tüm uygulama setlerinden, uzatma yollarından ve musluklardan hava dikkatle çıkarılmalıdır. Sıvı haznesi tamamen boşalmadan önce infüzyonun sonlandırılması sağlanmalıdır.
- Sklerozan solüsyonlar, vazopressörler, konsantre solüsyonlar, kemoterapotikler mümkünse santral yoldan verilmelidir
- Yaralı ekstremiteden kaçınılmalıdır
- AV fistül açılacak ekstremiteden uzak durulmalıdır
- Enfekte veya yanık ciltte girişimden mümkünse kaçınılmalıdır
- Hastaya işlem için uygun bir pozisyon verilmelidir. Mümkünse kol, kalp seviyesinin altında olacak şekilde yerleştirilir. Örneğin, antecubital fossadaki venler kullanılıyorsa hastanın dirseği hiperekstansiyonda olmalı, altı desteklenerek kalp seviyesinin altında tutulmalıdır
- Turnike, seçilen ven noktasının 10-15 cm üstünden, elbise üzerinden, tek halkalı fiyonk hâlinde (gerektiğinde kolayca çözülebilmelidir) ve serbest uçları yukarıda kalacak şekilde bağlanmalıdır. Turnike venöz dönüşü engelleyecek, arteriyel kan akımını ise engellemeyecek sıkılıkta bağlanmalıdır. (Arteriyel kan akımının engellenip engellenmediği radial nabız palpe edilerek anlaşılabilir)
- Ven, dolgun görünmüyorsa venin distalinden proksimale doğru sıvazlanabilir, hastaya elini yumruk yapması söylenebilir. Ven, yine dolgun görünmüyorsa parmak uçlarıile vene hafifçe vurulabilir. Turnike 2 dakika dan daha uzun süre bağlı kalmamalıdır
- İntraketin deriye giriş yeri her uygulamada kontrol edilmelidir. Uzun süre takılı kalacak intraket, enfeksiyon ya da başka bir sorun yoksa flebit gibi durumları önlemek için 48–72 saat aralıklarla değiştirilmelidir
Komplikasyonları tesbiti için damar yolu kalın tesbit edilmemelidir. 24 saatte, damar yolu sıkıntılı ise her uygulamadan önce kateter giriş alanı mutlak kontrol edilmelidir. Kateter tesbiti kan dolaşımını bozacak yada etkileyecek sıkılıkta olmamalıdır. Yapılan birçok çalışmada, uzun kateterizasyon süresinin, genelde en sık görülen tromboflebitle birlikte diğer komplikasyonların da oranını anlamlı olarak arttırdığı ortaya konmuştur. Nice Üniversitesi Hastanesi’nde acil serviste yerleştirilen 630 periferik venöz kateterli hasta ile yapılan bir çalışmada, hastaların %34’ünde kateterlerin gereksiz olduğu
saptanmıştır. Komplikasyon oranları, santral venöz kanülasyonlara göre düşük olmasına rağmen, periferik İV kateterlerin rutin kullanımı bir dizi olaylarla birlikte personel
kazalarına da neden olmaktadır. Acil serviste İV kateteryerleştirilmesi, genellikle bir kan örneği alırken ikinci bir girişimden doğacak rahatsızlığı azaltmak için rutin olarak
yapılmaktadır. Ancak, İV kateterlerin neden olduğu komplikasyonlar hastalar için önemli risk kaynağıdır.
Hematom: Kanın venden, kateter giriş yerini çevreleyen dokulara sızmasıdır.
Flebit: Ven duvarında fiziksel, kimyasal ve bakteriyel ajanların irritasyonuna bağlı gelişen inflamasyon reaksiyonudur. Bazı yayınlar ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention), flebit riskini minimuma indirmek için her 48-72 saatte bir kateterlerin ve ven giriş yerlerinin değiştirilmesini önermektedir
Ekstravazasyon: İnfüzyon sıvısı ve ilaçların damar dışına çıkmasıdır. Ekstravazasyona bağlı olarak nekroz gelişebilir
Tromboemboli: kateter üzerinde ya da ven duvarındaki bir kan pıhtısının koparak venöz akım ile kardiyopulmoner dolaşıma katılmasıdır. Trombofilebit oluşumunu engellemek için İV tedavilerde ekstremitenin hareketini kısıtlayacak bir ven seçilmemelidir. Damarı irrite edici ilaçlar için mümkün olduğunca geniş bir ven seçilmelidir. Üst ekstremite venleri, alt ekstremiteye tercih edilmelidir. El bileği ve üst kol damarlarının, ele göre daha fazla risk taşıdığı da bildirilmiştir. Ponksiyon bölgesinde enfeksiyon bulunmaması da, gelişebilecek tromboflebit açısından önemlidir. İV tedavide kullanılan sıvılar damar endotelini irrite edici olabilir. Sıvılara eklenen potasyum klorür, B ve C vitamin kompleksleri, tetrasiklin, vankomisin, amfoterisin B, çoğu βlaktam grubu antibiyotikler, barbitüratlar, fenitoin, çoğu kanser kemoterapötik ajanlar, vazoaktif pressör aminler (norepinefrin gibi) de damar endotelini irrite ederek tromboflebite neden olabilirler. Damara girmek için kullanılan kateterin cinsi, uzunluğu ve kalınlığı da tromboflebit görülme sıklığı üzerinde etkilidir. Damar lümeninin çapına uygun kateter seçilmelidir. Uzun kateterlerde kısalara göre, kalınlarda incelere göre tromboflebit riskinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Periferik kateterlerin %5-%25’i paketten çıkarılmaları sırasında cilt mikroorganizmaları ile kolonize olmaktadır. Kolonize olmuş kateterlerde infüzyon tromboflebiti riskinin 6 kat kadar artabileceği bildirilmiştir. Tromboflebit alanına inflamasyonun akut dönemi olan ilk 24- 48 saat süresince soğuk, daha sonra iyileşme oluncaya ve bulgular (eritem, deri ısısında artış, lokal ödem, ağrı, hassasiyet, venöz kord palpasyonu) ortadan kalkıncaya kadar sıcak uygulama günde 4 kez 20-30 dakika olarak yapılmalıdır
Kanama: Ven ponksiyon bölgesinde infüzyon sırasında, daha sıklıkla kateter çekildikten sonra ortaya çıkabilir. Heparin verilen ve pıhtılaşma bozukluğu olanlarda sıktır. Kanama kontrolü için bölgeye baskılı bandaj uygulanabilir.
Tıkanma: Bir infüzyon, kateter ucunda oluşan pıhtı nedeni ile durmuşsa kanül ve yeri değiştirilmelidir. Kanülün yıkanması, pıhtıyı yerinden oynatarak dolaşıma girmesine neden olabileceğinden, bundan kaçınılmalıdır.
Ekstravazasyon (İnfiltrasyon) gelişirse Yapılacak İşlemler
- İnfüzyon hemen durdurulmalıdır
- Ekstremite yukarı kaldırılır ve 20 dk. kadar ılık bir havluya sarılır
- Sitotoksik ilaçlar ve noradrenalin infüzyonlarına bağlı gelişen infiltrasyon nekrozu sık görülmektedir
- Kalsiyum ve kalsiyum tuzlarıda ciddi nekrozlara neden olabilmektedir.
- İnfüzyon sıvısının hızlı gidişi, damar endotelinde devamlı ve hafif bir travmaya neden olabilmektedir. Ayrıca irrite edici bir sıvının yavaş damlaması da damar endotelini uzun süreli bir travmaya maruz bırakabilir
- Lokal sıcak/soğuk uygulamaya başlamadan önce hastanın yaşam bulgularına bakılmalı ve yaşam bulguları normal sınırlarda ise başlanmalıdır.
- Soğuk uygulama için kullanılan sıvı bireyin toleransı göz önüne alınarak 5-18 ̊C su ve 1/2 oranında %70’lik etil alkol karışımından oluşmalıdır
- Sıcak uygulama amacıyla 40-45 ̊C sıcak su kullanılmalıdır
- T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Eğitim Modülü Kitabı
- Tintinalli 2010 cilt 11tr s(8)
- http://megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/%C4%B0ntraven%C3%B6z%20(damar%20I%C3%A7i)%20Ila%C3%A7-s%C4%B1v%C4%B1%20Uygulama.pdf
Hastane Öncesi Dönemde İnme (Stroke ) Hastasına Acil Yaklaşım
