Pnömotoraks acil serviste sık karşılaşılan, havanın akciğerden plevral boşluğa hava geçmesi ile meydana gelen bir göğüs cerrahisi acilidir. Plevral boşluktaki hava birikimi akciğere baskı yapabilir ve akciğer parankim dokusunun çökmesine (kollaps) neden olabilir. Klinik açıdan
- Spontan pnömotorakslar
- Tansiyon pnömotoraks
olarak sınıflandırılabilir. Tanıda esas olan radyolojik değerlendirmenin erken ve doğru olarak
yapılması olası ölümcül komplikasyonları önlemesi yönünden büyük önem taşır. En sık görülen tip olan spontan pnömotoraks subplevral yerleşimli apikal büllerin rüptürü nedeniyle meydana gelir. Klasik radyografik görünümü ayakta alınan akciğer grafilesinde saptanır. Grafide şüplenen hastalarda BT ie %100 tanı konur. Pnömotorakslı hastanın tedavi
yaklaşımda pnömotoraks miktarından çok hastanın kliniği dikkate alınarak tedavi edilir.
Akciğerleri saran 2 adet zar mevcuttur. Bunlardan ilki akciğer dokusunu tamamen saran ve akciğere yapışık olan visseral plevra, diğeri ise göğüs boşluğunu oluşturan göğüs duvarını içten saran parietal plevradır. Normalde visseral ve parietal plevra isimli bu zar yapılarının yaprakları arasında 5-10 ml kadar sıvı bulunurken hava bulunmaz. Parietal ya da visseral plevrada oluşan bir açıklıktan, havanın akciğerden veya dışarıdan bu alana girmesi ve burada hapsolması sonucu, 2 zar arasına giren hava akciğer dokusuna baskı yapar. Buradaki hava hacminin giderek artması sonucu akciğer dokusu üzerindeki baskıya bağlı olarak akciğer parankimi ekspanse (sönmesi) olur.
Pnömotoraksta hava girişi paryetal ya da viseral plevrada oluşan bir açıklık nedeniyle gerçekleşir. Bu açıklık spontan gelişebileği gibi göğüs duvarında künt ya da delici travmaya bağlı olarak veya trakeobronşial yapıların ya da özefagusun yırtılması nedeniyle mediastenden de olabilir. Plevra yaprakları arasında yapışıklıklar bulunduğunda lokalize , bulunmadığı durumlarda ise yaygın pnömotoraks izlenir.
Solunum sırasında potansiyel plevral boşluğa hava serbestçe girip çıkıyorsa açık pnömotoraks, hava giriş-çıkışı yoksa kapalı pnömotoraks tanımları kullanılır. İnspirasyonda giren havanın ekspirasyonda plevral boşluğu terketmemesine bağlı olarak intraplevral basıncın artması ise tansiyon pnömotoraks olarak adlandırılır. Hidropnömotoraksta plevral boşlukta havanın yanında sıvı da bulunur.
Pnömotoraks spontan ve spontan olmayan pnömotoraks olmak üzere iki gruba ayrılır.
1- Spontan Pnömotoraks
a. Primer Spontan Pnömotoraks (PSP)
– Subplevral bleb rüptürü
b. Sekonder Spontan Pnömotoraks (SSP)
– Hava yolu hastalıkları
– Enfeksiyöz akciğer hastalıkları
Pneumocystis carinii pnömonisi (özellikle bilateral pnömotoraks etyolojisinde akla gelmelidir).
– İnterstisyel akciğer hastalıkları
– Konnektif doku hastalıkları
– Kanser
c. Katameniyal Pnömotoraks (Torasik endometriozis)
d. Neonatal Pnömotoraks
2- Edinsel Pnömotoraks
a. Travmatik Pnömotoraks
– Künt
– Penetran
– Barotravmaya bağlı
b. İyatrojenik Pnömotoraks
– Transtorasik iğne biyopsisi
– Perkütan veya transbronşiyal akciğer biyopsisi
– Santral kateterizasyon
– Torasentez
– Laparoskopik cerrahiyi takiben
– Pozitif basınçlı mekanik ventilasyon
- Sigara
- KOAH (büllöz veya diffüz amfizem)
- Kistik fibrozis
- Akut ağır astım
- Alfa-1 antitripsin eksikliği
- Tüberküloz
- Akciğer enfeksiyonu (Pneumocystis pnömonisi (PCP)
- Menstruasyon (catamenial pnömotoraks)
- Interstisyel akciğer hastalığı, örneğin, sarkoidoz, lenfanjiyoleiomiyomatozis (LAM), eozinofilik granülom (Langerhans hücreli histiyositoz, X histiositozis)
- Penetran veya künt travma
- İyatrojenik
- Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR)
- Pozitif basınçlı mekanik ventilasyon
Spontan pnömotoraksının en sık risk faktörü sigaradır. Bunun yanında kronik akciğer hastalığı ve enfeksiyonlar; spontan pnömotoraksının gelişme olasılığını arttırır.
Pnömotoraksla ilişkili klinik bulgular özgün olmayıp ender olarak tanısal değer taşır. Pnömotoraksın semptomları direk olarak büyüklük, gelişim oranı ve altta yatan akciğer hastalığı ile ilişkilidir. Çoğu hasta; ani başlayan akut plöritik göğüs ağrıdan yakınır ve etkilenen bölgede solunum sesleri azalır. Dispne nispeten daha hafif olabilir ya da hiç olmayabilir. Yüksek hacimli pnömotoraks; dispne, taşikardi, hipotansiyon ve hipoksiye (siyanoz) neden olur. bu nedenle başlangıçta bu tanı olasılığını akıldan çıkarmamak gerekir. Bu nedenle pek çok hasta da özellikle de Primer Spontan Pnömotoraks (PSP)’li olanlarda semptomların başlamasından günler sonra ortaya çıkarlar. Bu süre ne kadar uzunsa re-ekspansiyona bağlı pulmoner ödem riski (RPÖ) de o kadar yüksektir.
Genel olarak, Sekonder Spontan Pnömotoraks (SSP) ile ilgili klinik semptomlar Primer Spontan Pnömotoraks ile ilgili olanlardan daha şiddetlidir ve SSP’li hastaların çoğu pnömotoraksın boyutu ile orantılı olmayan bir nefes darlığı yaşarlar. Bu nedenle, klinik bulgular pnömotoraksın boyutu açısından güvenilir göstergeler değildir .
Pnömotoraksın fizik bulgusu sinsi olabilir ama karakteristiktir; akciğer ekspansiyonunda azalmayı, hiper-rezonansı, pnömotoraks tarafında solunum seslerinin azalmasını içerir. Bazen kalp apeksinde “tıklama” gibi ek sesler duyulabilir. Bu bulgularla birlikte şiddetli semptomlara kalp-solunum zorluğu eşlik ettiği zaman siyanoz, terleme, şiddetli takipne, taşikardi ve hipotansiyonun varlığı tansiyon pnömotoraks olabileceği düşünülmelidir.
Tansiyon pnömotoraksın klinik bulgularında;
- Şiddetli dispne
- Trakeal deviasyon
- Hiperrezonans
- Siyanoz
- Hipotansiyon
bulunur.
Şiddetli solunum zorluğu semptomları ve bulguları tansiyon pnömotoraksının varlığını düşündürür.
Pnömotoraks tanısında radyolojik inceleme temeldir. Standart tanı modalitesi olan PA akciğer grafisi sadece %83 sensitiftir. Ekspiryumda alınan grafiler, lateral dekübit grafiler ve standart lateral grafiler, tanıda yardımcı ek incelemelerdir. Ama ekspirasyonda çekilen bu grafiler, normal PA akciğer grafisinden daha sensitif değildir. BT ile %100 duyarlılıkla pnömotoraks tanısı konabilir. Ultrasonografinin sensitivitesi % l00’e yakındır.
*Solda kollabe akciğer ve total pnömotoraksa ilişkin görünüm
Spontan Pnömotoraks
En sık görülen tiptir ve en sık genç, uzun boylu ve sağlıklı erişkinlerde kendiliğinden meydana gelir. Altta yatan plöroparankimal bir patoloji olmaksızın görülen, tetikleyici bir etkenin eşlik etmediği ve spontan pnömotoraks olarak adlandırılan bu tip sıklıkla subplevral yerleşimli küçük konjenital bleblerin rüptürüne bağlıdır. Bu blebler bilateral olabilir. Spontan pnömotoraks erkeklerde sekiz defa daha sık görülür. Spontan pnömotoraks tekrarlayıcıdır; ilk ataktan sonraki iki yıl içerisinde aynı tarafta %50 oranında pnömotoraks saptanır. Genel olarak karşı tarafta %10 oranında tekrarlar.
Pnömotoraks en sık akciğerin apeksinde ve lateralinde oluşur. Klasik radyografik görünümü ayakta alınan göğüs grafilerinde akciğer apikal ve lateral kesiminde distalinde akciğer parankimine ait işaretlerin izlenmediği viseral plevra çizgisi şeklindedir. Akciğer apeksinde hilusa doğru çekilme izlenebilir.
*Kalbin sağa kayması (siyah ok) ve sol hemidiyaframın (gri ok) depresyonu olarak ortaya çıkan geniş bir sol taraflı pnömotoraks (beyaz oklar) gösterilmektedir.
Bunun dışında hava medial ya da subpulmonik yerleşimli de olabilir. DEĞİŞEN BİLGİ: Ekspiryumda alınan grafiler tanıyı kolaylaştıdığı; ekspiryumla birlikte akciğer hacmi azalırken plevra boşluğundaki havanın hacmi sabit kaldığı için pnömotoraks daha büyük görüneceği eskiden düşünülmüş olup yeni çalışmalarda bunların rutin pnömotoraks değerlendirmelerine ek fayda sunmadığı bildirilmektedir.
Ayakta alınan grafilerde pnömotoraks tanısı kolaylıkla konabilmekle birlikte ender olarak deri kıvrımları ya da hastaya uygulanan oksijen maskesi ya da çeşitli tüplere ait çizgiler karışıklıklara neden olabilmektedir. Dikkatli bir incelemeyle bu çizgilerin hemitoraksın sınırlarından dışa taştığı ya da iki paralel çizgi şeklinde uzandığı saptanabilir. Travma hastalarında deri altı amfizemi yanlışlıkla pnömotoraks olarak algılanabilir. Akciğerin kollabe olmasıyla birlikte etkilenen akciğere giden kan miktarının belirgin olarak azalması nedeniyle radyografik akciğer dansitesi normal kalır. İleri derecede kollapsta ise akciğer dansitesi artar . Pnömotoraksa ek olarak akciğerde dansite artışı varsa ve akciğer hacminde azalma oluşmuşsa akciğer parankim hastalığının eşlik etmesi olasıdır. Akciğerde konsolidasyon varsa ayrı bir viseral plevra çizgisi izlenmeyebilir. Parankim hastalığı varlığında sağlam lobların daha fazla ekspanse olmasına bağlı olarak plevra çizgisinin ötesinde akciğer parankimine ait işaretlerin gözlenebilmesi nedeniyle tipik apikal yerleşimli pnömotoraks tanısında bile zorluk yaşanabilmektedir.
*Sağ apikal yerleşimli pnömotoraks
Genel durumu kötü hastalarda yatarak alınan grafilerde havanın tipik apikal yerleşimde olmaması nedeniyle pnömotoraks tanısı daha zordur. Yer çekimi etkisi dikkate alındığında bu pozisyonda plevral havanın yere en uzak bölge olan anteromedial plevra girintisinde toplanması beklenir. Bu durumda derin anterior kostofrenik sulkus görünümü, kalp silüetinin altında diyafragma medial kesiminin izlenmesi, kalp kenarının, perikardiyal yağ yastığının ya da vasküler yapıların beklenenden daha keskin kenarlı olması anteromedial pnömotoraksı düşündürmelidir. Subpulmoner boşluğa ait pnömotoraks parankim hastalığına karşın diyafragmanın keskin olarak izlenmesiyle saptanır. Derin lateral kostofrenik sulkus görünümü, anterior kostofrenik sulkusun görünür hale gelmesi ya da üst abdomen kadranlarına ait hiperlüsen görünüm destekleyici bulgulardır. Posteromedial yerleşimli pnömotoraks akciğer tabanının medialinde lüsen bir üçgen şeklinde olup sıklıkla alt lob patolojilerine eşlik eder. Yenidoğanda tek hemitoraksa ait radyolüsensi artımı ya da mediasten kenarının keskin olarak izlenmesi aynı tarafa ait pnömotoraksı düşündüren bulgulardır. Künt toraks travması nedeniyle başvuran hastalarda kot kırığı eşlik etmeksizin pnömotoraks saptanabilir.
*Sol hemitoraks yerleşimli pnömototaks BT görünümü
Konvansiyonel radyografik incelemelere ek olarak yapılan BT incelemeleri, çok küçük pnömotoraksların bile tam olarak saptanmasını %100 duyarlılıkla sağlayabilmekte ve toplanan havanın yerini belirleyebilmektedir. BT eşliğinde göğüs tüpü uygulamasıyla loküle pnömotoraksların boşaltılması sağlanabilmektedir. Ayrıca viseral yaralanma kuşkusuyla abdomen BT incelemesi gerçekleştirilen hastalarda en üst kesitlerin parankim ve yumuşak doku penceresinde incelenmesi sonucunda %20 oranında “gizli” pnömotoraks saptandığı ve bunların %70’nin izlem sonunda göğüs tüpü ile boşaltılmayı gerektirecek düzeye ulaştığı bildirilmiştir. Tansiyon pnömotoraksın radyografik bulguları interkostal aralıklarda genişleme, mediastenin karşı tarafa itilmesi, akciğerin ileri derecede kollabe olması ve hemidiyafragmanın belirgin olarak düzleşmesi ya da inversiyonudur. Ancak tablo her zaman bu kadar belirgin olmayabilir. Tanının bu dönemde konabilmesi önemlidir; çünkü bulgular ilerleyip mekanik ventilasyon gerektirecek düzeye ulaşabilir. Normal plevra boşluğunda çok az miktarda sıvı bulunduğu için pnömotoraksta kostofrenik açı çok belirgin düzeyde olmasa da küntleşebilir. Sıvı birikiminin daha fazla olması bir komplikasyonu akla getirir ve etiyolojiye bağlı olarak eksuda, pü ya da kanamayı düşündürür. Ayakta alınan grafilerde hava-sıvı düzeyini gösteren düz çizgi ile hidropnömotoraks tanısı da pnömotoraksta olduğu gibi kolaylıkla konabilmektedir. Ancak yatarak alınan grafilerde plevra çizgisinin “silinmesi” nedeniyle tanı güçleşmektedir. Bu durumda göğüs duvarı ile akciğer arasındaki bölgenin dansitesinin akciğerden daha yüksek olması tanıda yardımcıdır.
- Kostokondrit
- Anjina
- Myokardial enfarkt
- Pulmoner embolizm
- Perikardit
- Plörezi,
- Pnömoni
- Aort diseksiyonu
Pnömotorakslı hastaya yaklaşım konusunda pnömotoraks hacminin nicelik olarak belirlenmesine yönelik hesaplamalar kullanılmakla birlikte genel yaklaşım hastanın kliniğinin temel alınması ve fizyolojik değişikliklere neden olup olmadığının değerlendirilmesi daha doğrudur. Pnömotoraksın tüm çeşitlerinde tedavi temelde aynı olmakla beraber bazı özel durumlarda yaklaşım sıralaması değişkenlik gösterebilmektedir. Az miktarda ve belirti vermeyen veya hafif belirti veren pnömotoraks vakalarında, herhangi bir girişimsel işlem yapmadan aralıklı oksijen tedavisi ve takip ile hastalar kendiliğinde düzelirken , akciğer zarları arasındaki hava miktarı fazlaysa veya hasta semptomatik ise havanın hızlı bir şekilde bir drenaj sistemi ile çıkarılağı tüp torakostomi işlemi gerekmektedir.
Birincil amaç plevral aralıkta mevcut havayı boşaltmak ve akciğer ekspansiyonunu sağlamak, ikincil tedavide de bu durumun tekrarlama olasılığını en aza indirgemektir.
- Henüz drenaj uygulanmamışsa 10-15L/dk oksijen geri solumasız maske ile başlanır. Hhedef SpO2 %94-98 düzeyidir.
- Gözlem
- İğne aspirasyonu
- Perkütan drenaj kateteri
-Heimlich valv
-Su altı drenaj ya da plörovak - Tüp torakostomi
-Heimlich valv
-Su altı drenaj ya da plörovak
-Plöredez eklenebilir - Cerrahi
- http://www.jcam.com.tr/files/KATD-320.pdf
- https://www.ttb.org.tr/sted/sted0901/pnomotoraks.pdf
- http://www.jcam.com.tr/files/KATD-412.pdf
- https://www.toraks.org.tr/halk/News.aspx?detail=4028
- https://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/2232011173632-2649.pdf
- https://www.emsreference.com/articles/article/tension-pneumothorax-0
- https://emj.bmj.com/content/19/5/470
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459302/#:~:text=Spontaneous%20pneumothorax%20is%20an%20abnormal,as%20either%20primary%20or%20secondary.
