Proksimal humerus kırıkları, günümüzde yaşlı nüfusun artışına paralel olarak daha sık görülmektedir. Oluşan kırıkların büyük bir bölümü, yaşlılarda düşük enerjili travmayı takiben görülen osteoporotik kırıklardır. Genç yaş grubunda yüksek enerjili travmayı takiben görülebilir. Tedavi algoritmaları, hastanın mevcut durumu ve kırık morfolojisi gibi faktörlere bağlı olup tanı, sınıflama sistemlerine göre değişmektedir.
Omuz tüm vücutta en geniş eklem hareket açıklığına sahip olan eklemdir. Bunu sağlayan temel nokta glenoid fossanın humerus başının yaklaşık %25’i gibi küçük bir kısmını örtmesidir. Bu düşük kemik örtüsü hareket açıklığında avantaj sağlarken stabilite için ek stabilizatörlere ihtiyacı doğurur. Omuz çevresindeki kas ve bağ yapıları, eklem kapsülü ve çevre yumuşak dokular stabilizasyonu sağlayan diğer yapılardır.
Beslenmesini temel olarak anterior humeral sirkumfleks arterin dalları (anterolateral
çıkan dal ve arkuat arter) sağlar. Bununla birlikte son dönemde yapılan çalışmalarda
posterior humeral sirkumfleks arterin beslenmede sanılandan çok daha fazla rolü olduğu değerlendirilmektedir.
Proksimal humerus kırıkları, tüm kırıkların %5’ini oluşturur. Osteopenik yaşlı nüfusun artışına paralel olarak artmaktadır. Bunların çoğu (% 90) düşme nedeniyle evde meydana gelir ve çoğu vakada izole bir yaralanma şeklindedir. Görülme sıklığı açısından 65 yaş üstü hastalarda radius distal uç ve kalça kırıklarını takiben üçüncü sıradadır. Kadınlarda (%70) erkeklere göre daha sık görülür.
Proksimal humerus kırıkları genellikle düşmelerden kaynaklanır. Ayrıca humerus kırıkları, direkt darbeler, dirsek yönünde aksiyel yüklenmelerle, rotasyonal zorlanmalar ile kırılabilir. Bunun yanında beyzbolda top fırlatma, gülle atma, epilepsi nöbetleri sırasında ve bilek güreşi müsabakaları sırasında humerus kemiği kırılabilir. Ayrıca; osteoporoz, Paget hastalığı, kemik tümörleri, metastazlar ve enfeksiyon gibi kemiği zayıflatıcı nedenler varlığında humerus kırığı minimal bir travma ile oluşabilir.
Sınıflamada genellikle Neer sınıflaması kullanılmaktadır. Bu sınıflamada Neer
dört kırık fragmanı tanımlamıştır;
- Humerus başı
- Humerus şaftı
- Tuberkulum majus
- Tuberkulum minus
Sınıflandırmada parça sayısı değil ayrılmış parça sayısı dikkate alınmaktadır. Parçalanma miktarı arttıkça prognoz kötüleşir. Kırık fragmanlar arasında 45 derece angulasyon veya 1 cm’den fazla deplasman olması
durumunda parça ayrılmış kabul edilmektedir. Buna göre kırık tipleri:
- Bir parçalı kırıklar
- İki parçalı kırıklar
- Üç parçalı kırıklar
- Dört parçalı kırıklar
- Kırıklı çıkıklar
olarak ayrılabilir.
Bir çok yaşlı hastada basit düşme sonucu ağrın ve şişlik nedniyle başvurur. Daha genç hastalar genellikle yüksek enerjili travma bağlı oluşur, örneğin bir motor kazası veya yüksekten düşme. Bununla birlikte nöbet geçirme, elektrik çarpması sonrasında veya doğrudan travmanın ardından ortaya çıkabilir. Yaşlılarda hastalarda düşme sonucu omuz eklemine yakın proksimal bölüm kırıkları daha fazla görülürken gençlerde diafiz kırıkları daha fazladır. Proksimal diafiz kırıklarında genellikle yumuşak dokuda ödem/hematom vardır. Shaft (orta cisim) bölgesindeki kırıklarda ise kırık bölgesinde aşırı bir açılanma vardır. Hastalar ağrıya bağlı olarak kolu hareket ettirmede güçlük çeker. Sinir yaralanmaları sık olmakla birlikte en sık aksiller sinir hasarı görülür. Erken dönemde deltoid atonisi ve humerus başının inferiora subluksasyonu aksiller sinir hasarı yönünden hekimi uyarıcıdır. Hastalarda en sık;
- Ağrı
- Şişlik
- Omuz hassasiyeti
- İmmobilizasyon
- Ödem
- Hematom
- Ekimoz
görülür. Motor fonksiyonların değerlendirilmesi ağrı nedeniyle her zaman mümkün olmayabilir. Yine fizik muayenede arteryal yaralanma olup olmadığı değerlendirilmelidir. Bu durumlarda distal nabazanların yaygın kollateral dolaşım nedeni ile korunmuş olabileceği ve arteryal hasarı maskeleyebileceği unutulmamalıdır.
Düz X-Ray filmler genellikle tanı için yeterlidir. Proksimal humerus kırıklarında AP grafi ile birlikte skapular Y grafisi ve aksiller grafi alınarak en az iki planda görüntü mutlaka alınmalıdır. Yeterli görünüm elde edilemiyorsa veya kırıklar diğer kırıklarla beraber ise (örn. Glenoid) BT yararlı olabilir .
Bilgisayarlı Tomografi:
Bilgisyarlı tomografi kırık hattında üç planlı incelemeye izin vermesi ve özellikle çok parçalı kırıklarda kırık morfolojisi hakkında detaylı bilgi vermesi nedeniyle yararlıdır. Ayrıca ameliyat öncesi planlama açısından oldukça kıymetlidir. Eklem içine uzanan kırık fragmanlarının değerlendirilmesinde yardımcıdır. Yine humerus başı ve tuberkulum majus pozisyonunun tam olarak anlaşılması için gerekli olabilir. Kemik stoğu hakkında bilgi
verir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG):
Çoğunlukla gerekli değildir. Özellikle eşlik eden rotator kaf patolojilerini değerlendirmede faydalı olabilir.
Doppler Ultrasonografi (USG) ve BT Anjiografi:
Vasküler yaralanma şüphesi olan durumlarda yararlı olabilir.
| Kırıp Tipi | X-Ray |
| Anatomik Boyun Fraktürü | |
| Cerrahi Boyun Fraktürü | |
| Tuberkulum Majus |  |
Tüm kırıklarda ortopedi konsültasyonu önerilir.
Proksimal humerus kırıkları konservatif ve cerrahi olarak tedavi edilebilir. Büyük oranda konservatif tedavi edilmekle birlikte konservatif tedavinin sıklıkla başarısız olduğu parçalı kırıklar için farklı cerrahi tedavi seçenekleri tanımlanmıştır. Tedavi kararını verirken şu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
- Yaş
- Kırık tipi
- Deplasman
- Kemik kalitesi
- Hangi ekstremitenin dominant olduğu
- Genel tıbbi durum
- Yaralanma öncesi fonksiyonel durum
- Sosyal destek ve rehabilitasyona katılabilme durumu
- Eşlik eden yaralanmalar
- Cerrahinin zamanlaması
Tüm bu faktörler göz önünde bulundurularak; Nondeplase veya minamal deplase cerrahi boyun kırıkları (1,2 ve 3 parçalı) 5mm’den az deplasmanı olan tuberkulum majus kırıkları ve medikal durumu cerrahiye izin vermeyen hastalardaki kırıklar konservatif olarak takip edilebilir.
Konservatif tedavide hastaya uygun analjezi reçetesi verilir kol askısı önerilir. Kol askısı uygulaması yapılarak erken dönemde (ilk 2 hafta) eklem hareket açıklığı (ROM) egzersizlerine başlanmalıdır. Yaralanmadan 6 hafta sonra aktif ROM egzersizleri başlanabilir.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi de amaç eklem yüzünün düzgünlüğünü, normal dizilimi ve humerus
başı vasküler desteğinin devamını sağlamaktır. İyi bir redüksiyon ile medial kalkar
desteğinin sağlanması çok önemlidir. Cerrahi tedavi seçenekleri kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme, açık redüksiyon internal fiksasyon (ARİF), intramedüller çivileme (İMÇ), hemiartroplasti, total omuz artroplastisi ve ters omuz artroplastisidir.
- https://www.orthobullets.com/trauma/1015/proximal-humerus-fractures
- http://www.jcam.com.tr/files/KATD-3742.pdf
- https://www.orthobullets.com/trauma/1015/proximal-humerus-fractures
- http://dergi.totbid.org.tr/20194/9.pdf
- https://www.researchgate.net/profile/Onur_Kocadal2/publication/290448367_Treatmant_of_Proximal_Humeral_Fractures_A_Current_Concept/links/569a0a5b08aea14769453667/Treatmant-of-Proximal-Humeral-Fractures-A-Current-Concept.pdf
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/rkNKF6dQkDjm.pdf
