Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Protamin, heparinin antikoagülan etkilerini tersine çevirmek ve nötralize etmek için kullanılan bir ilaçtır. Protamin, heparin kaynaklı antikoagülasyonu nötralize eden spesifik bir antagonisttir. Protamin, somon sperminde bulunan ve şu anda rekombinant formda da mevcut olan güçlü alkali (amino asit bileşiminin yaklaşık üçte ikisi arginin) polikasyonik düşük moleküler ağırlıklı bir proteindir.
Etki Başlangıcı:
Etki süresi: 5 dakika
Yarılanma Ömrü (t½): 10 dakika
Antidot: Yok
Metabolizma: Net bilinmiyor
Atılım: Net bilinmiyor
Protamin® ICN 5000 IU/5 ml IV Enjeksiyonluk Ampul
Fraksiyone edilmemiş heparin, protaminin pozitif katyonik arginin peptidine maruz kaldığında bir tuz agregatı oluşturan güçlü bir anyonik antikoagülandır. Oluşan tuz agregatı inaktiftir ve antikoagülan özelliği yoktur. Protamin hızlı bir etki başlangıcına sahiptir, fraksiyone edilmemiş heparini 5 dakika içinde nötralize eder ve yaklaşık 10 dakika gibi nispeten kısa bir yarılanma ömrüne sahiptir. Heparin-protamin tuzu agregatının metabolizması hakkında çok az şey bilinmektedir. Bazı çalışmalar tuzun karaciğerdeki metabolizmasını tanımlarken, diğer çalışmalar tuzun böbrekler tarafından metabolize edildiğini ve atıldığını bildirmiştir.
En yaygın olarak kardiyopulmoner baypastan ayrıldıktan sonra heparin kaynaklı antikoagülasyonu nötralize etmek için kullanılır. Uygun dozda kullanıldığında bu nötralizasyon ameliyat sonrası kanama riskini azaltır. Protamin ayrıca diyaliz, invaziv vasküler prosedürler ve akut iskemik inmelerde fraksiyone olmayan heparinin antikoagülasyon etkilerini tersine çevirmek için de kullanılır. Son olarak, klinisyenler enoksaparin, dalteparin ve tinzaparin dahil olmak üzere düşük molekül ağırlıklı heparinlerin kısmi tersine çevrilmesi için protamin kullanabilir, ancak tersine çevirme derecesi belirsizdir ve bu kullanım FDA onaylı değildir.
Kardiyak ameliyathane ortamında protamin tipik olarak intravenöz yoldan 10 ila 15 dakika boyunca infüzyon şeklinde uygulanır; bu yavaş infüzyonun amacı çok hızlı infüzyon halinde ortaya çıkabilecek yan etki olasılığını azaltmaktır. Kardiyak ameliyathane ortamındaki birçok anestezist, hemodinamik dengesizlik de dahil olmak üzere advers reaksiyonların erken tespitine olanak sağlamak için genellikle “test dozu” olarak adlandırılan küçük bir protamin bolusu uygulamaktadır. Çalışmalar, merkezi hattan verilen protaminin plazma histamin seviyelerinde artışa ve sistemik vasküler dirençte azalmaya neden olabileceğini gösterdiğinden, protamin genellikle merkezi bir hat yerine periferik bir intravenöz hattan uygulanır. Herhangi bir advers reaksiyon meydana gelmezse, protamin dozunun bakiyesi infüze edilir. Heparini tersine çevirmek için uygun protamin dozu tartışmalıdır ve tıbbi literatürde farklılıklar göstermektedir.
Heparinin Etkisini Çevirmek İçin Uygulama
Protamin 10 miligram/mililitre konsantrasyonunda intravenöz bir çözelti olarak paketlenmiştir. Heparini nötralize etmek için 100 ünite heparin başına 1 ila 1,5 mg protamin enjekte edilir.
Protamin yavaş verilmeli ve hastalar anafilaksi, hızlı hipotansiyon veya pulmoner arter basınçlarında artış açısından yakından izlenmelidir. Anafilaksi, hipotansiyon, döküntü ve hırıltılı solunum veya nefes almada güçlük ile birlikte tepe hava yolu basınçlarında artışa neden olabilir. İnvaziv kan basıncı takibi için bir arteriyel hattın ve/veya pulmoner arter basınçlarındaki değişiklikleri izlemek için bir pulmoner arter kateterinin bulunması, protamin uygulamasının erken olumsuz sekellerini tanımak için avantaj sağlar. Ayrıca, advers bir reaksiyon meydana gelmesi durumunda sağlık personelinin kardiyovasküler kurtarma ilaçlarına (vazoaktif/inotropik ilaçlar) ve resüsitasyon ekipmanına erişimi olması da zorunludur.
DMAH’ların Etkisini Çevirmek İçin Uygulama
Dalteparin, tinzaparin veya enoksaparin doz aşımı için ilk protamin tedavisi, verilen düşük molekül ağırlıklı heparinin 100 ünitesi başına 1 mg protamindir. Kanama 4 saat sonra da devam ederse 100 ünite başına 0,5 mg aralığında protamin takip dozları verilebilir. Heparini tersine çeviren protaminin etkinliği, aktive pıhtılaşma zamanı ölçülerek veya tromboelastogram testi yapılarak değerlendirilebilir. Klinik çalışmalarda, hemodinamik değişiklikler ve arteriyel oksijenasyon değişiklikleri, santral venöz hatta kıyasla çıkan aort yoluyla protamin infüzyonu ile azalmıştır ve bunun tercih edilen uygulama yolu olabileceğini düşündürmektedir.
- Geçmişte protamine maruz kalma
- Vazektomi
- Balık alerjisi
- İnsülin kontrollü diyabet öyküsü olan hastalarda
advers reaksiyon riski daha yüksektir. Protamin reaksiyonu riski taşıyan en yaygın hastalar geçmişte NPH insülin kullanmış hastalardır. Her 100 birim protamin çinko insülinde yaklaşık 2,8 miligram protamin ve her 100 birim izofan (NPH) insülinde 0,5 miligram protamin bulunmaktadır. Muhtemelen, bu insülin preparatlarını kullanan bir hastanın düşük dozda protamine kronik olarak maruz kalması protamine karşı antikor oluşumuna neden olabilir.
Protamin uygulamasıyla ilişkili en yaygın advers etkiler;
- Sistemik hipotansiyon
- Pulmoner vazokonstriksiyon
- Alerjik reaksiyonlar
- Pulmoner hipertansiyon
- Trombosit Fonksiyon Bozukluğu
- Bronkokonstriksiyon
- Bradikardi
den oluşan anafilaktik yanıtı içerir.
Anafilaksi
Anafilaktik reaksiyonların görülme sıklığı %0,06 ile %10,6 arasında değişmektedir. Karaciğer ve böbrek dokusu hasarı da bildirilmiştir. Protamine karşı şüpheli anafilaktik yanıtlar, diğer perioperatif anafilaktik reaksiyonlarla aynı şekilde tedavi edilir. Tedaviler arasında albuterol, metilprednizolon, H1 ve H2 antihistaminikler, vazopressin, norepinefrin, sıvı uygulaması, glukagon ve kardiyak fonksiyonu izlemek için ekokardiyografi kullanımı yer alır.
Sistemik Hipotansiyon
Protamin infüzyonundan kaynaklanan hipotansiyonun hücre içi kalsiyum salınımı ve nitrik oksit salınımına bağlı olduğu düşünülmektedir. Önleme seçenekleri arasında alerjik yanıtı bastırmak için antihistaminikler ve herhangi bir enflamatuar yanıtı azaltmak için steroidler bulunmaktadır. Protamin kaynaklı hipotansiyona karşı koymak için genellikle vazopressörler kullanılır.
Trombosit Fonksiyon Bozukluğu
Aşırı protamin ayrıca trombosit fonksiyonunu olumsuz etkileyebilir, pıhtılaşma faktörleriyle etkileşime girebilir ve pıhtının parçalanmasını uyarabilir. Protaminin trombin konsantrasyonlarını azaltarak fibrinolizi güçlendirebileceği düşünülmektedir.
Pulmoner Hipertansiyon
Pulmoner hipertansiyon, protamin uygulamasına potansiyel olarak yıkıcı bir advers yanıttır; tromboksan A2 salınımına bağlı olduğuna inanılmaktadır. Bu tromboksan salınımının pulmoner vasküler direnci 10 kata kadar artırdığı çalışmalarda gösterilmiştir Bu durum prostasiklin EI infüzyonu kullanılarak tedavi edilebilir. Bazı çalışmalar protamin kaynaklı pulmoner hipertansiyonun ameliyattan önce aspirin alımına devam edilerek önlenebileceğini öne sürmüştür, çünkü aspirin siklooksijenaz enziminin geri dönüşümsüz inaktivasyonu yoluyla tromboksan üretimini baskılar.
- Aşırı dozlarda protaminin antikoagülasyon özelliklerine sahip olduğu ve kanamaya ve transfüzyon gereksinimlerinin artmasına neden olabileceği gösterildiğinden, protaminin uygun dozda uygulanmasına dikkat edilmelidir.
Gebelik kategorisi: C
Anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir.
- Protamin® ICN 5000 IU/5 ml IV Enjeksiyonluk Ampul
- Promin 5000 IU/5 mL İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul
- Paminto 10mg/ml Enjeksiyonluk Ampul
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547753/
- https://titck.gov.tr/storage/kubKtAttachments/YvfIW0yV756Cmg.pdf
- https://www.uptodate.com/contents/protamine-administration-and-management-of-adverse-reactions-during-cardiovascular-procedures
