Pulmoner Tromboemboli Trombolitik (Alteplaz) Uygulama Akıl Kartı

Masif pulmoner tromboemboli (PTE); mortalite ve morbiditesi yüksek, ani başlayan göğüs ağrısı, dispne , taşikardi, hipotansiyon , senkop gibi kendisine özgü olmayan şikayetlerle acil başvurusu olan, bu yüzden  tanısı güç olan ve önlenebilir bir hastalıktır. Özellikle yukarıda sayılan bulgu ve belirtileri açıklayacak başka patolojinin varlığının gösterilemediği durumlarda masif PE’den şüphelenilmelidir.
Acil serviste tanısal işlemlerin başlayabilmesi için öncelikle hastalıktan kuşkulanmak gerekir. Son 20 yılda bilimsel çalışmaların gelişmesi, buna bağlı algoritmaların kullanımı ve yaygınlaşması ve görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ile PTE tanısı konulan hasta sayısı giderek artmıştır.

European Society of Cardiology (ESC)’nin önceki versiyonu 2014’de yayınlanmış olan Akut PTE kılavuzu çok yakın bir zamanda 4 Eylül 2019 tarihinde yenilendi. Kılavuzun tümüne buradan veya kaynaklarda belirttiğimiz adresten ulaşabilirsiniz. Acil çalışanları ekibi olarak  daha önce kendi yaklaşım algoritmamızı sunmuştuk. ESC verilerine göre hemodinamisi instabil olan yüksek riskli PE hastalarında trombolitik tedavinin mortalite ve rekürrensi azalttığı izlenmiştir. Şimdi ise eğer trombolitik tedavi uygulamayı planlıyorsanız, sizlere yardımcı olacağını umarak kendi yaklaşım önerimizi sunuyoruz.

Kesin (Mutlak) Kontrendikasyon

• Hemorajik inme veya nedeni bilinmeyen inme öyküsü
• Son 6 ayda iskemik inme
• Merkezi sinir sistemi tümörü
• Son 3 haftada büyük travma, cerrahi veya kafa travması
• Kanama diyatezi
• Aktif kanama

Relatif (Göreceli) Kontrendikasyonlar

Bu grupta, trombolitik tedavinin yarar ve zarar değerlendirmesi her hasta için özel yapılmalıdır

• Son 6 ayda geçici iskemik atak (TIA)
• Oral antikoagülasyon kullanımı
• Hamilelik veya doğum sonrası ilk hafta
• Basılamayan ponksiyon yerleri
• Travmatik resüsitasyon
• Refrakter hipertansiyon (sistolik BP >180 mmHg)
• İleri evre karaciğer hastalığı
• Enfektif endokardit
• Aktif peptik ülser

Azaltılmış doz rt-PA uygulaması:

Özellikle 75 yaşın üzerinde kanama riski belirgin olarak artmaktadır. Bu nedenle ileri yaşlarda trombolitik tedavi düşünülen, kanama riski yüksek hasta grubunda, gebelerde veya trombolitik tedavi endikasyonu olup rölatif kontrendikasyonu olan hastalarda azaltılmış doz/yarı doz trombolitik kullanımı gündeme gelmektedir. Son yıllarda azaltılmış doz rt-PA (0.6 mg/kg, maksimum 50 mg/2 saat infüzyon) uygulamasının, standart doz kadar etkin ve aynı zamanda kanama açısından daha güvenli olduğunu gösteren çalışmalar yayınlanmıştır. Toplam 440 hasta üzerinde yapılan randomize kontrollü beş çalışmayı inceleyen bir meta-analizde; majör kanamanın, azaltılmış doz uygulanan hastalarda standart doz uygulananlara göre daha az olduğu, buna karşılık pulmoner emboli nüksü ve tüm nedenlere bağlı mortalite açısından istatistiksel anlamlı bir fark olmadığı bildirilmiştir. Masif ve submasif 117 hastanın dahil edildiği, 83’üne tam doz, 34’üne yarı doz trombolitik tedavinin verildiği başka bir çalışmada etkinlik ve yan etki oranları her iki tedavi
grubunda da benzer bulunmuştur. Ancak her ne kadar yarı doz trombolitik uygulaması tam doz kadar etkin ve daha güvenli görünse de henüz rehberlerde önerilecek derecede kanıta sahip olmadığı düşünülmektedir.

Tartışma

Pulmoner emboli (PE) nedeniyle dolaşım arresti yaşayan hastalar için kılavuzlar trombolitik tedavi önermektedir, ancak hangi spesifik tedavi rejiminin uygulanacağına dair net öneriler sunmamaktadır. Bu durumda, genellikle 100 mg rtPA’nın 2 saatlik bir süre içinde verilmesi gerektiği varsayılmaktadır, çünkü bu rejim hemodinamik olarak instabil PE için önerilmektedir. Ancak, hızlandırılmış bir rejim olan 15 dakika içinde 0.6 mg/kg (maksimum doz 50 mg) rtPA’nın kullanımının da resmi olarak onaylanmamış olması ve kılavuzda yaygın olarak kullanıldığı belirtilmiştir. Bu nedenle, hızlandırılmış rejimin iki saatlik rejime karşı doğrudan karşılaştırmalı bir çalışmayla yeterince araştırılmadığı anlaşılmaktadır ve bu uygulama resmi bir öneri olarak kabul edilmemektedir.

İki saatlik rejim, kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ilkeleriyle uyumsuzdur. CPR sırasında etkili olup olmadığının hızla değerlendirilmesini sağlayan müdahaleler tercih edilmelidir ve CPR süresi, nörolojik sonuçları korumak için sınırlandırılmalıdır. Ayrıca, CPR sırasında oluşan düşük akış durumu, alteplazın farmakokinetik özelliklerinde önemli değişiklikler yaratır. Dağılım hacmi daha düşük olabilir, ilacın metabolizması azalabilir ve yarı ömrü uzayabilir. Bu değişiklikler, uzun süre yüksek dozda rtPA kullanımını geçersiz kılabilir ve daha düşük dozların etkili olacağını düşündürebilir.

Daha da önemlisi, bu değişiklikler, dolaşım arresti olmayan hastalar üzerinde yapılan çalışmalara dayalı kılavuz önerilerinin dolaşım arresti durumuna uyarlanamayacağını göstermektedir. 2019 ESC/ERS Kılavuzu, hızlandırılmış bir rtPA rejiminden (0.6 mg/kg/15 dakika, maksimum 50 mg) bahsetmektedir. Ancak, bu öneriye dair ampirik bir destek veya mantıklı bir gerekçe sunulmamıştır. Nadirlik ve bilinçsiz hastaları randomize etmenin etik zorlukları nedeniyle, bu iki rejimin doğrudan karşılaştırıldığı bir randomize çalışma yapmak pek olası görünmemektedir.

Bu kapsamlı inceleme, hızlandırılmış protokolün, PE kaynaklı dolaşım arresti olan hastalar için tercih edilmesi gereken rejim olduğuna dair güçlü bir gerekçe sunmaktadır.

Önerilerimiz

Bu argümanları göz önünde bulundurarak ve rapor edilen çalışmaların sınırlı sayısı ve kalitesine rağmen, dolaşım arresti ve PE olan hastaların 15 dakika içinde 0.6 mg/kg (maksimum 50 mg) rtPA ile hızlandırılmış rejimle tedavi edilmesi gerektiğini bilimsel olarak en sağlam öneri olarak değerlendiriyoruz.

• Önceden heparin başlanan ve trombolitik tedavi sırasında heparine ara verilen hastalarda trombolitik ilaç infüzyonu tamamlanıp, aPTZ kontrolü yapıldıktan sonra tekrar heparin başlanmalıdır (daha önceden heparin başlanmamış olan hastalarda bu kontrole gerek yoktur). aPTZ normalin üst sınırının iki katından az ise (< 80 sn); yükleme dozu yapılmaksızın SH, 18 IU/kg/saat dozunda tekrar başlanır. Eğer aPTZ değeri halen 80 sn’nin
  üzerinde ise, aPTZ ölçümü her dört saatte bir tekrarlanmalı ve 80 sn’nin altına indiğinde SH tekrar başlanmalıdır. Trombolitik tedavi öncesinde DMAH kullanmış olan hastalarda, DMAH 12 saatte bir yapılmakta ise SH infüzyonu son DMAH uygulamasından 12 saat sonra, DMAH 24 saatte bir yapılmakta ise son uygulamadan 24 saat sonra başlanmalıdır.
• Trombolitik tedavinin yetersiz kaldığı olgularda trombolitik ilacın ikinci kez kullanılması uygun değildir. Trombolitik tedavinin ikinci kez uygulandığı hastalarda mortalite %38, ciddi kanama ise %15 oranında görülmektedir.

• Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. August 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29880524

Pulmoner Tromboemboli Yönetim Algoritması 2019