Renal Kolik Reçetesi

Renal kolik, acil servislerde en sık tanı ve tedavisi yapılan, aynı zamanda en ağrılı ürolojik acil durumlardan biridir. Yaşam boyu bir kişinin renal kolik atağı geçirme riski %1-10 arasında değişmektedir. Acil serviste yan ağrısı şikayeti ile başvuran hastalarda sıkça karşılaşılan ve ilk akla gelen tanılardan biridir. Renal koliğin en yaygın nedeni üriner sistem taşlarıdır.

• Ağrı
• Hematüri
• Bulantı – kusma
• Ateş, Titreme, Terleme, Taşikardi
• Anüri

Ağrı:

• Renal kolik, acil servise başvuran hastalarda sıklıkla çok şiddetli bir ağrı ile kendini gösterir. Klasik olarak, bu hastalar rahat bir pozisyon bulamazlar ve muayene sırasında sürekli kıvranır veya yer değiştirme eğilimindedirler. Ağrının bu karakteristik hareketlilikle birlikte olması, renal kolik tanısını düşündürür.
• Ağrı, üriner sistemde taşın oluşturduğu tıkanıklığa yanıt olarak düz kasların artan peristaltik aktivitesi ve düzensiz spazmlar nedeniyle oluşur. Bu nedenle ağrı tipik olarak şiddetli, dalgalı ve aralıklı olup, dayanılmaz hale gelebilir, sonra azalabilir ve bu döngü tekrarlanabilir.
• Ağrının şiddeti, taşın boyutuna, bulunduğu yere, hastanın anatomik özelliklerine ve tıkanıklığın derecesine bağlı olarak değişkenlik gösterir.
• Lokalizasyon: Renal kolik ağrısı genellikle sırtta, kostovertebral açıda ve subkostal bölgede başlar. Ağrı, bel bölgesine ve kasıklara yayılabilir. Sürekli ağrı ise genellikle tıkanıklık nedeniyle renal kapsülün gerilmesinden kaynaklanır.

Ateş:

• Üriner sistem taşları ile birlikte enfeksiyon geliştiğinde ateş, titreme, terleme ve taşikardi gibi sistemik belirtiler ortaya çıkabilir.
• Üriner sistem taşları ile birlikte enfeksiyon bulunması, komplike üriner sistem enfeksiyonu olarak değerlendirilir ve acil müdahale gerektirir.

Renal Kolikte Ağrı Kontrolü

Renal kolik tedavisinde ağrı kontrolü, tedavi planının en önemli basamağını oluşturur. Şiddetli ağrı nedeniyle acil servise başvuran hastalarda hızlı ve etkili bir analjezi sağlanmalıdır. Ağrı kontrolü için kullanılan ilaçlar arasında NSAİ ilaçlar ve opioid analjezikler bulunur.

Nonsteroid Antiinflamatuar İlaçlar (NSAİ):

• NSAİ ilaçlar, renal kolikte ilk tercih edilmesi gereken ağrı kesicilerdir.
• Parenteral NSAİ seçenekleri:
  • Diklofenak (Diclomec^®) 75 mg IM: Etkisi 20-30 dakika içinde başlar.
  • Ketorolak (Ketrodol^®), Deksketoprofen, Tenoksikam: Alternatif parenteral seçeneklerdir.
• Kullanım endikasyonları:
  • Oral alımı tolere edemeyen hastalarda parenteral NSAİ ilaçlar kullanılır.
  • GFR <30 ml/dk olan hastalarda NSAİ ilaçlar kullanılmamalıdır, çünkü böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir.
• NSAİ İlaçların Mekanizması:
  • Üreteral düz kas spazmlarını azaltarak kolik ağrıyı hafifletir.
  • Efferent arteriyollerde kasılmaya neden olarak glomerüler filtrasyonu ve hidrostatik basıncı azaltır, böylece ağrıyı hafifletir.
• Reçete edilirken dikkat edilmesi gerekenler:
  • Böbrek fonksiyon testleri değerlendirilmelidir.
  • Gastrointestinal kanama riski olan hastalarda koruyucu tedavi (örneğin, PPI) düşünülmelidir.
  • Bulantı, kusma ve mide ağrısı gibi yan etkiler gözlenebilir.

Opioid Analjezikler:

• Opioidler, NSAİ ilaçların yetersiz kaldığı veya böbrek yetmezliği olan hastalarda tercih edilir.
• Kullanım Mekanizması:
  • Opioid analjezikler, santral ve periferik antinosiseptif etkileri ile ağrıyı azaltır.
  • Morfin ve meperidin (Aldolan^®) en sık kullanılan opioidlerdir.
  • Opioidlerin teorik olarak düz kas tonusunu artırdığı bilinir, ancak antinosiseptif etkileri sayesinde ağrıyı hafifletirler.
• Tramadol (Contramal®):
  • Yan etkileri ve bağımlılık potansiyeli daha düşük bir narkotiktir.
  • Orta şiddette ağrılarda morfin eşdeğeri etkinlik sağlar, ancak şiddetli ağrılarda etkinliği sınırlıdır.

Doz Önerileri:

• Morfin Sülfat: 0,1 mg/kg IV veya IM
• Hidromorfon: 0,02 mg/kg IV veya IM
• Meperidin (Aldolan®): 50 mg IV (Yetişkin doz)
• Tramadol (Contramal®): 50 mg IV (Yetişkin doz)
• Doz Ayarlaması: Yanıt derecesine göre doz ayarlanmalıdır.

Yan Etkiler:

• Yaygın Yan Etkiler: Bulantı, kusma, kabızlık, depresyon, kaşıntı ve idrar retansiyonu.
• Yüksek Dozlarda: Solunum depresyonu ve hipotansiyon riski artar.
• Uzun Süreli Kullanım: Bağımlılık riski yüksektir, bu nedenle dikkatle kullanılmalıdır.

Hidrasyon (Sıvı Tedavisi)

Alfa Bloker Tedavi

• Alfa blokaj ilaçlarının (örneğin, tamsulosin veya nifedipin) kullanımı, üreter içi basıncı azaltarak ve distal üreteri genişleterek taş geçişini kolaylaştırmak için teorize edilmiştir. Bununla birlikte, randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen veriler, bu ilaçların taş geçişini iyileştirip iyileştirmediği konusunda biraz karışıktır. Ortak görüş, alt veya distal üreterdeki daha küçük 5-10 mm arasında çapa sahip olan taşlarda yardımcı olabileceği yönündedir.
• Tamsulosin (Uromax^®) 0,4mg günde 1 kez ve en fazla 4 hafta kullanılabilir.

Spazmolitik Tedavi

• Hyosin N-butilbromid (Buscopan^®) gibi antikolinerjik etkinlik üzerinden parasempatik ganglionlar aracığı ile düz kas spazmlarını engelleyen ilaçların kullanılması, üriner sistem taşlarının lümende ilerlemesini azaltması yönünden önerilmemektedir, fakat spazmolitik etki nedeniyle kolik ağrının azalmasına fayda sağlayabilirler. Taşın düşmesini geçiktirir.

Kortikosteroidler

Üreterdeki taşların düşmesini engelleyen önemli etkenlerden biriside taşın çevresinde oluşan ödemdir. Kortikosteroidlerin (Prednol^®) taş düşürme tedavisinde en çok kullanılma nedeni antiödematöz etkileridir. Özellikle üreter taşlarında kullanılmaktadır.

İntravenöz Lidokain

Son yıllarda yeterli veri olmadısa da renal kolik için intravenöz lidokain kullanımı başarılı olarak bildirilen olgu serileri mevcuttur. Standart tedaviye yanıt vermeyen inatçı renal kolik olgularında denenmiş ve 3-5 dakika içinde hızlı yanıt alınmış. Herhangi bir advers olay bildirilmemiştir. Protokol net olmakla birlikte, ağrı tedavisi için 120 mg lidokain 100 mL normal salin içinde 10 dakika boyunca intravenöz olarak enjekte edilmiş.

İdrar Yolu Enfeksiyonu

Üriner sistemde taş ile birlikte idrar yolu enfeksiyonunun olması komplike idrar yolu enfeksiyonu gibi tedavi edilmelidir.

I- Dolorex^® (Diklofenak Potasyum) 50 mg Tbalet DIB s:3×1

• Tavsiye edilen başlangıç dozu günde 100-150 mg’dır. Daha hafif vakalarda, günde 75-100 mg genellikle yeterlidir.
• 14 yaşından küçük ergenlerde kullanılması önerilmez. 14 yaş veüzerindeki ergenlerde günde 75 – 100 mg alınması, genellikle yeterlidir. Günlük toplam doz genellikle, 2-3 doza bölünmelidir. Maksimum günlük doz (150 mg), aşılmamalıdır.

• Ağrı üriner sistem taşı üriner lümende olduğu sürece devam edecektir. Kesin ağrı sonlanması üriner sistem taşının düşürülmesi olur.
• Üriner sistem taşlarının çapı <5 mm ise kendiliğinden düşme olacaktır, 5-10 mm arasında çapı olan taşların üriner sistemin lümeninden ilerlemesi oldukça güçtür.
• 10 mm’nin üzerinde taşlar için üroloji konsültasyonu istenilmelidir.
• Renal kolikte ağrı kontrolü, öncelikle NSAİ ilaçlarla sağlanmalı, NSAİ’ler yetersiz kaldığında veya kontrendike olduğunda opioid analjezikler kullanılmalıdır.
• NSAİ ilaçların böbrek fonksiyonları üzerindeki etkileri göz önünde bulundurulmalı ve gastrointestinal koruyucu tedbirler alınmalıdır.
• Opioidler güçlü analjezik etki sağlarken, yan etkileri ve bağımlılık potansiyeli nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır.

Renal Kolik ve Üriner Sistem Taşları Acil Yaklaşım