Son yıllarda daha çok atriyal fibrilasyon (AF) bağlı tromboemboli önleme tedavisinde gördüğümüz warfarin yerine kullanılabilen yeni oral antikoagülan ilaçlar warfarin ile benzer antikoagülan etki ve bunun yanında daha az kanama görülmesi ile ön plana çıkmaktadırlar. Rivaroksaban yarışmalı ve geriye dönüşlü olarak hem serbest hem de trombosite bağlı FXa’yı inhibe eder. Yeni oral antikoagülanlar; oral olmaları, hızlı etkileri, yarı ömürlerinin kısa olması, laboratuvar takip gerektirmemeleri, seyrek intrakraniyal kanama yapmaları, yiyecek ve ilaçlarla etkileşimlerinin az olması gibi avantajları nedeniyle varfarinin (Coumadin) yerini almıştır.
Etki Başlangıcı: 2-4 saat
Etki süresi: 12 saat
Yarılanma Ömrü (t½): 9-13 saat
Metabolizma: Böbrek, Karaciğer
Atılım: % 66 İdrar % 28 dışkı
- Xarelto ® 10 mg Tablet
- Xarelto ® 20 mg Tablet
Rivaroksaban oral biyoyararlanımı olan oldukça selektif direkt bir faktör Xa (FXa) inhibitörüdür. Faktör Xa’nın inhibisyonu, hem trombin oluşumunu hem de tromboz gelişimini inhibe ederek kan koagülasyon kaskadının intrinsik ve ekstrinsik yolağını kesmektedir (hem serbest hem de pıhtıya bağlı Faktör Xa ve protrombinaz aktivitesini inhibe eder). Oral alınan rivaroxaban hızlı absorbe edilir ve pik plazma konsantrasyonuna
2-4 saat içinde ulaşır. Hem karaciğer, hem de böbrek yoluyla atılır. %35 renal klerens ile 9-13 saat yarılanma ömrüne sahiptir. Alınan dozun yaklaşık 2/3’ü sitokrom p450 enzimleri (CYP3A4 ve CYP2J2) ile metabolize edilir. Bu nedenle sitokrom p450 ve p-glikoprotein inhibitörleri (Ketokanazol, ritonavir, klaritromisin, flukanazol ve eritromisin) gibi ilaçlar rivaroksabanın metabolize olduğu CYP3A4 enzim sistemi ve P-glikoproteini inhibe ederler. Bu yüzden birlikte kullanıldıklarında rivaroksabanın kan düzeyini yükselttiklerinden kanama riski artar, birlikte kullnım kontrendikedir. Diğer yandan rifampisin, karbamezin, fenitoin ve fenobarbital rivaroksabanın etkisini azaltırlar. Etkinliği açısından yemeklerle birlikte alınmalıdır. Rivaroksaban kullanımı sırasında monitorizasyona gerek yoktur. Kanama ve nüks açısından enoksaparin ile benzer özellikler taşımaktadır.
Hem tedavi hem de tromboembolik olayın önlenmesi için kullanılır.
- Derin ven trombozu (DVT) tedavi amaçlı ve profilaksisi
- Pulmoner embolizmin (PE) tedavi ve profilaksisi
- Atriyal fibrilasyon(nonvalvüler) hastalarda felç ve sistemik embolizm riskinin azaltılması
- Daha önceden tedavi edilmiş hastalarda derin ven trombozunun ve pulmoner embolizmin nüksetme riskinin azaltılması
- Elektif total kalça protezi ameliyatı olacak hastalarda venöz tromboembolik olaylardan primer korunma
- Elektif total diz protezi ameliyatı olacak hastalarda venöz tromboembolik olaylardan primer korunma
- 5-10 gün boyunca onaylanmış bir parenteral antikoagülan ile tedavi edilmiş hastalarda derin ven trombozunun ve pulmoner embolizmin tedavi edilmesin kullanılır.
- Akut koroner sendrom (AKS) veya periferik arter hastalığı (PAH) hastalığında stabilizasyondan sonra klopidogrel ve aspirin tedavisine bir ek ilaç olarak
- Hareket kısıtlı ve diğer risk faktörleri nedeniyle tromboembolik komplikasyon riski taşıyan ve hastanede yatan yetişkin hastalar için tromboembolik olaylardan primer korunma
- Kanama: Rivoksaban tedavisi altında intrakraniyal kanama, gastrointestinal kanamalar, cerrahi kanamalar veya minör kanamalar görülebilir.
- Karaciğer Yetmezliği: Karaciğer sirozu, hematolojik hastalıklar, K vitamini eksikliği, malignite gibi durumlar aPTT (activated partial thromboplastin time), PT (prothrombin time), INR (international normalized ratio) düzeylerini artabileceğinden kanama açısından ek risk oluşturur.
- Antifosfolipid Sendromu
- Böbrek Yetmezliği: CrCl hastalarında kullanmaktan kaçının <30 mL / dakika. Klinisyenler akut böbrek yetmezliği gelişen hastalarda ilacı kesmelidir. CrCl <50 mL / dak’ya düşerse, rivaroksaban dozunu 20 mg’dan 15 mg’a düşürün. CrCl 15 mL / dak’nın altına düşerse, rivaroksaban’ı durdurun.
- Hemodiyaliz olan hastalar
- Kapak Hastalığı: Rivaroksaban, protez kalp kapakçığı veya romatizmal kalp hastalığı olan hastalarda önerilmez ve mekanik kapakları veya orta ila şiddetli mitral darlığı olan hastalarda kaçınılmalıdır.
Tüm antitrombotik ajanlarda olduğu gibi, birincil yan etki kanamadır.
- Kanama
- Ateş,
- Böbrek yetmezliği
- Karın ağrısı veya mide ağrısı
- Sindirim güçlüğü
- Bulantı
Doz günde iki kez 2.5 mg ile günde bir kez 20 mg arasında değişir.
- Non-valvüler Atriyal Fibrilasyon ve İnme profilaksisi: Akşam yemeği ile günde bir kez 20 mg
- Akut VTE Tedavisi: Üç hafta boyunca yiyecekle günde iki kez 15 mg; sonra günde bir kez 20 mg yiyecekle birlikte
- VTE profilaksisi: Günde bir kez 10 mg, yiyecekli veya yiyeceksiz
Böbrek yetmezliği olan hastalar, normal böbrek fonksiyonuna sahip hastalara göre daha yüksek tromboz ve kanama riski altındadır. Rivaroksaban, diyaliz ve kreatinin klerensi <30 mL / dakika) SDBY’li bireylerde VTE profilaksi, tedavisi veya ikincil önleme için önerilmez. CrCl >50 mL/dakika olan hastalarda, dozaj ayarlaması gerekmez. Orta derecede böbrek yetmezliği olan hastada, doz ayarlamaları aşağıdaki gibidir:
Terapotik doz aralığı kreatin klirensine göre ayarlanır.
- Kreatinin klirensi >50 mL/ dk. olan hastalarda 20 mg/gün
- Kreatinin klirensi <50 mL/ dk. olan hastalarda 15 mg/gün dozu uygulanır.
- Kreatinin klirensi <15 mL/dk. olan hastalarda kullanımı kontrendikedir.
Rivaroksaban’a geçerken,
- K vitamini antagonisti kullanan hastalarda rivaroksabana geçişlerde INR değeri önemlidir. INR değeri 3 ve altında ise KVA hemen kesilerek doğrudan 20 mg rivaroksaban başlanabilir.
- DMAH kullanan hastalarda ilacın son dozundan 12 saat sonra rivaroksaban başlanabilirken; rivaroksaban kullanan olgularda ise ilacın verildiği son dozdan 24 saat sonra DMAH başlanabilir.
- Daha önce fraksiyone edilmemiş heparin sürekli infüzyonu varsa, infüzyonu durdurulur ve aynı anda rivaroksaban’ı başlanır.
- Akut dönem tedavisi tamamlandıktan sonra rivaroksabandan KVA’ya geçiş gerektiğinde, rivaroksaban kesilmeden KVA başlanır.
- INR değeri 2’nin üzerine çıktığında rivaroksaban kesilir.
- Rivaroksaban kullanan olgularda düşük kanama riskli işlem yapılmasından 24 saat önce ilacın kesilmesi yeterliyken, kanama riski yüksek işlem yapılacaksa, ilaç 48 saat önce kesilmelidir.
- Rivaroksaban, cerrahi işlemden en az 24 saat önce durdurulmalıdır. VKİ >40 kg / m veya ağırlığı >120 kg olan hastalarda, Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği (ISTH) 2016 kılavuzu, bu popülasyonda klinik veri eksikliği nedeniyle rivaroksaban kullanımından kaçınılmasını önermektedir.
Mevcut sınırlı kanıtlar, rivaroksaban kullanıldığında yüksek düşük insidansı ve% 4’lük bir anomali oranı ile embriyo-fetal güvenlik konusunda endişe uyandırmaktadır. Hamilelik sırasında YOAC’ları kullanmanın güvenliğini ve etkinliğini değerlendirmek için yeterli veri mevcut değildir.
Emzirme sakıncalıdır.
- Minor kanaması olan hastalar konservatif olarak yönetilir. Antikoagülasyon dozu atlanır veya geciktirilerek kanama yönetilebilir.
- Majör kanaması olan hastalarda, traneksamik asit veya epsilon-aminokaproik asit (EACA) hemostatik bir ajan olarak onaysızı kullanılır ama şu anda etkinliği hakkında yeterli veri yoktur.
- Doğrudan faktör Xa inhibitörü antikoagülasyon ile ilişkili hayatı tehdit eden kanaması olan hastalar için andeksanet alfa veya aktive edilmemiş 4 faktörlü PCC kullanılabilir.
- Aktif oral kömür uygulanması alımdan 1 ila 2 saat içinde ise kullanımı düşünülebilir.
Andexanet alfa: Modifiye edilmiş bir insan faktörü Xa aldatıcı proteindir. Faktör Xa inhibitörlerini bağlar ve ayırır ve yaklaşık 1 saatlik bir yarı ömre sahiptir. FDA hayatı tehdit eden veya kontrolsüz kanaması olan hastalarda rivaroksaban ile antikoagülasyonu tersine çevirmek için Mayıs 2018’de andexanet’i onaylamıştır.
Protrombin Kompleks Konsantresi (Cofact®): 3 veya 4 pıhtılaşma faktörünün bir karışımıdır ve YOAK’ları tersine çevirmek için kullanılabilir. 3 faktörlü PCC’ler II, IX ve X faktörlerini içerirken, 4 faktörlü PCC’ler C ve S proteinleri ile birlikte II, IX, X ve VII faktörlerini içerir. PCC kullanımı acil girişim gereken durumlarda kanamanın kontrolu için
kısa sürede tedavi sunması açısından önem arz etmektedir.
Taze dondurulmuş plazma, Rekombinant aktive faktör VIIa veya oral Faktör Xa inhibitörlerinin antikoagülan etkisini tersine çevirmek için de kullanılmaz.
Yok. Kanama anında etkisini nötralize edecek spesifik bir antidotu bulunmamaktadır.
- İlaç, önemli karaciğer yetmezliği olan bireylerde kullanılmamalıdır.
- Rivaroksaban’ın erken kesilmesiyle trombotik olay riskinde artış ortaya çıkabilir, bu nedenle patolojik kanama veya tedavinin seyrini tamamlamanın yanı sıra ilacı keserken alternatif antikoagülan tedavinin eklenmesi dikkate alınmalıdır.
- XARELTO 15 MG 10 FILM KAPLI TABLET
- XARELTO 20 MG 10 FILM KAPLI TABLET
- RIVOKSAR 10 MG FILM KAPLI TABLET
- RIVOKSAR 15 MG FILM KAPLI TABLET
- RIVOKSAR 20 MG FILM KAPLI TABLET
- VENOMIA 10 MG KAPSUL
- VENOMIA 15 MG KAPSUL
- VENOMIA 20 MG KAPSUL
- https://toraks.org.tr/site/sf/books/pre_migration/0e605db6d33bf989305369c132bf4e8956a6d6848d1be626ffd1f1738d5dae40.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557502/
- https://www.xarelto.com/dosing-guide
- https://www.afzirvesi.org/2013sunumlar/Bulent_Ozin-Rivaroxaban.pdf
- https://guncel.tgv.org.tr/journal/53/pdf/100248.pdf
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/729438
