Karın ağrısı acil servis başvurularının önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bu konuda daha önce yayımlamış olduğumuz karın ağrısı ayırıcı tanısı ve acil servis yaklaşımı ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda sağ üst kadran karın ağrısı etiyolojisinde yer alan sindirim sistemimizin yardımcı organlarından safra kesesi ve safra yollarının hastalıklarından (Kolelitiyazis, Koledokolitiyazis, Akut Kolesistit, Kolanjit, Biliyer obstrüksiyon) kısaca bahsedeceğiz. Keyifli okumalar dileriz…
Anatomi
Safra Kesesi: Armut şeklinde, 7-10 cm uzunluğunda, 30-50 ml kapasiteli bir kesedir. Safra kesesinin dört bölümü vardır; fundus, korpus, infundibulum ve boyun. Safra kesesi diğer gastrointestinal organlardan histolojik olarak farklıdır, muskularis mukoza ve submukozası yoktur. Safra kesesi boynunda mukoza kabartıları kapakçık gibi davranarak (Heister’in spiral valvleri) taşların keseden ana safra kanalını düşmesini engeller. Safra kesesi, karaciğerden salgılanan safrayı depolar ve suyunu absorbe ederek yoğunlaştırır. Yemek yendiğimizde safra kesesi kasılarak, yoğunlaştırılmış safra duodenuma (12 parmak bağırsağı) boşaltır. Adı safra kesesi olmasına rağmen kendisi safra üretmez.
Safra Yolları: Ekstra hepatik (karaciğer dışındaki) safra yolları sağ ve sol hepatik kanalar, ana hepatik kanal, sistik kanal ve ana safra kanalından (koledok, choledochus) oluşur. Hepatik kanal 1-4 cm uzunluğundadır. Hepatik kanala sistik kanalın katılmasıyla ana safra kanalı (koledok) oluşur. İnsanların %70’inde koledok ve pankreas kanalı duodenum dışında birleşir (Y şeklinde) sonra bu ortak kanal (Wirsung) 1-2cm duodenum duvarında ilerleyip genişleyerek (Ampulla Vater) duodenum içinde açılır. Burada duodenumun en iç kısmı (mukoza) kabarıktır (Papilla Vater, duodenal papilla). Papillanın pilora uzaklığı ise yaklaşık 10 cm dir. İnsanların %20’inde ise bu iki kanal birleşir birleşmez (V şeklinde) duodenuma açılır ve %10 unda bu iki kanal (U şeklinde) ayrı ayrı duodenuma açılırlar. Ampullanın ve koledokla Wirsung kanallarının son kısımlarını saran düz kas yapısına Oddi sfinkteri denir. Bu sfinkter açlıkta kontrakte (kasılı) haldedir ve safranın duodenuma akmadan safra kesesini dolmasını sağlar. Yemek yediğimizde gevşer ve safra kesesine dolan safranın duodenuma geçişine izin verir.
Kolelitiazis
Safra kesesi ve safra yolu hastalıklarının en sık görülen hastalığıdır. Kolelitiazis safra kesesi içerisinde taş olmasıdır. Safra taşı hastalıkların genel nüfusun %10’unda rastlanır, kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazladır ve ilerleyen yaşla sıklığı artar. Risk faktörlerini heredite, obezite, hormonlar, yandaş hastalık ve faktörler olarak sıralanabilir.
5F
- Female (kadın)
- Forty (kırk yaşından sonra)
- Fatty (şişman)
- Fair (beyaz ırk)
- Fertile (doğum yapmışlarda).
Safra taşı hastaların büyük bir kısmında (%70-97) hayat boyu sessiz kalır. Herhangi bir semptom yaratmazlar. Görüntüleme yöntemleriyle rastlantısal olarak fark edilirler. Farklı yapıda ve büyüklükte olabilirler. Asemptomatik olup safra taşlı saptanan olguların uzun süreli takiplerinde bile %60’ı sorunsuzdur. %1-2’sinde biliyer semptomlar ortaya çıkarabilir. Hastaların sadece %0.1’inde ampiyem ve safra kesesi perforasyonu gibi komplikasyonlar görülür. Bir çok araştırmadan çıkan sonuç, bu taşların, semptomlar gelişinceye kadar izlenmesi yönündedir. Bu yüzden acil cerrahi endikasyonu yoktur. Profilaktik kolesistektomi rutin önerilmez.
Profilaktik Kolesistektomi;
- Çocuklardaki Safra Taşları: Günün birinde mutlaka semptomatik hale gelecektir.
- Orak Hücreli Anemi: Hemolitik krizler sırasında tanı karmaşasına yol açabileceği için.
- Nonfonksiyone Safra Kesesi: Yaygın hastalığa işarettir ve semptomatik hale dönüşme riski yüksektir.
- Taşın 2,5 cm.’den Büyük Olması: Semptomatik hale dönüşme ve komplikasyona yol açma riski yüksektir.
- Safra kesesi duvarında kalsifikasyon varlığı (Porselen SK): Bu hastaların yaklaşık yarısında safra kesesi kanseri söz konusudur
- Genetik yatkınlık nedeniyle erken yaşta safra taşı gelişen ve safra kesesi kanseri açısından yüksek risk taşıyan kişiler.
- Diyabetik yaşlılarda
- Uzun süre sağlık hizmeti alamayacak kişilerde (gemici, dağcı vb.)
profilaktik kolesistektomi yapılabilir.
Biliyer Kolik
Safra taşlarına bağlı, kolik vasıflı ataklarla seyreden ağrıdır. Barsak hareketleri ile ilişkilidir. ağrı genellikle 1-4 saat sürer, karnın orta hattında ya da sağ üst kadranındadır. Hastalar saplanır tarzda ağrı tarif ederler.
Elektif laparoskopik kolesistektomi önerilir. Hastalar ameliyat oluncaya kadar yağlı gıdalardan uzak durdukları bir diyet yapmalıdırlar.
Kolesistit
Safra kesesi iltihabıdır. Biliyer kolik ağrısının 24 saatten uzun sürdüğü durumda hastada akut kolesistit gelişmiş olabilir. 
Genel Görüntüleme Bulguları: USG görüntüleme bulguları için ilk tercihtir. Gangrenöz kolesistit ya da safra kesesi perforasyonu gibi komplike tanılarda kontrastlı tomografi görüntülemesi tercih edilebilir.
Bulgular;
- Safra kesesi duvar kalınlığının artması(>4mm)
- Hidropik safra kesesi(uzun eksende >8cm, kısa eksende >4cm)
- Yaygın safra taşları ve safra çamuru
- Perikolesistik (Safra kesesi etrafında) sıvı
- Kese etrafındaki dokuda kirlenme, doğrusal gölgelenmeler
Akut kolesistit hastalarına acil serviste Cerrahi konsültasyonu istenilmelidir. Hastalar kolesistektomi açısından hospitalize edilmelidir.
- Akut Taşlı Kolesistit: Kolesistit olan hastaların %94’ü safra kesesindeki taş kaynaklı hastalardır.
- Akalküloz Kolesistit: Akut kolesistit hastalarını %4-5 ini oluşturur. Perforasyon ya da gangrenöz olma riski yüksektir. Hastalar daha septik görünümlüdür.
- Amfizematöz Kolesistit: Akut kolesistitlerin %1’ini oluştururlar. Safra kesei duvarında ve lümeninde gaz olması ile saptanırlar. Erkek hastalarda ve diyabetiklerde daha fazla görülür. Gram negatif ve anaerob bakteriler(C. perfringes, E. coli) en sık etkenlerdir.
Koledokolitiazis
Koledok’da (ana safra yolu) taş bulunmasıdır. Safra kesesinde taş olan hastaların %15’inde safra kesesindeki taş safra yoluna düşer. Koledokolitiyazis, kolanjit ya da biliyer pankreatit gelişimine sebep olabilir.
Koledok çapının 6 mm‘nin üzerinde olması koledok distalinde taşa bağlı tıkanıklık düşündürür. USG kolay uygulanabilir ve invaziv olmayan yöntem olduğu için ilk tercihtir. MRCP ise safra yollarını en iyi gösteren görüntüleme yöntemidir.
Tedavide ERCP ile sfinkterektomi yapılarak safra yollarının drenajı sağlanır.
Acil serviste hastalar oral alımı kapatılarak ERCP yapabilecek bölümler ile hospitalizasyon için konsülte edilmelidir.
Kolanjit
Safra yolu inlamasyonu ve enfeksiyonudur. En yaygın nedeni koledokolitiazistir. Safra yolu darlığı, hepatobiliyer ve pankreas maligniteleri, safra parazitleri diğer sık nedenlerdir.
Hastaların etiyolojileri de göz önünde bulundurulduğunda martaliteleri %8’e kadar yükselmektedir. Tedavide parenteral antibiyotik tedavisi ve biliyer sistemin drenajının sağlanması stratejileri yer almaktadır.
Acil serviste oral alımı kapatılan hastalar Gastroenteoloji konsültasyonu istenilerek hospitalize edilmelidirler.
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29032636/
- turkcerrahi.com
- http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47
- https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.512
- http://www.ctf.edu.tr/stek/pdfs/28/2815AVD.pdf
- https://turkradyolojiseminerleri.org/content/files/sayilar/10/buyuk/483-494.pdf
