Yalnızca sağ ventrikülü etkileyen akut miyokard enfarktüsü (RVMI), sol ventrikül enfarktüsüne kıyasla çok daha nadir görülmektedir. Ancak, sol ventrikül alt duvar disfonksiyonu ile birlikte sağ ventrikül enfarktüsü görülme sıklığı %10 ila %50 arasında değişmektedir. Bu geniş insidans aralığı, sağ ventrikül enfarktüsünün yaşayan hastalarda tanımlanmasındaki zorluklardan kaynaklanmaktadır.
Sol ventrikül tutulumu olsun ya da olmasın, sağ ventrikül enfarktüsü; tanısal yöntemler ve tedavi seçeneklerindeki gelişmeler sayesinde günümüzde daha sık teşhis edilmektedir. Özellikle acil serviste RVMI’nin erken tanınması büyük önem taşır; çünkü bu tablo, ciddi düzeyde ani morbidite ve mortalite ile ilişkilidir ve tedavisinde dikkat edilmesi gereken, iyi tanımlanmış bazı öncelikler mevcuttur.
Sağ ventrikül (RV), arteriyel kan akımını öncelikle aortanın sağ koroner sinüsünden çıkan sağ koroner arter (RCA) aracılığıyla alır. RCA aynı zamanda sinoatriyal (SA) düğümü de besler. Atriyoventriküler oluğu takip eden RCA, anterior sağ ventrikülü beslemek üzere çok sayıda küçük dal verir ve ardından iki ana dala ayrılır: anterior yüzeyde seyreden akut marjinal dal (AM) ve posterior yüzeyde yer alan posterior inen arter (PDA).
PDA, vakaların yaklaşık %90’ında atriyoventriküler (AV) düğümü beslerken, geri kalan %10’luk kısımda bu görevi sol sirkumfleks arterin bir dalı üstlenir. PDA, her iki ventrikülün alt (inferior) duvarını besleyen ana damarlardan biridir ve hastaların %85’inde RCA’nın terminal dalı olarak izlenirken, popülasyonun yaklaşık %15’inde sol koroner dolaşımdan kaynaklanabilir.
Sağ ventrikül (RV), arteriyel kan akımını öncelikle aortanın sağ koroner sinüsünden çıkan sağ koroner arter (RCA) aracılığıyla alır. RCA aynı zamanda sinoatriyal (SA) düğümü de besler. Atriyoventriküler oluğu takip eden RCA, anterior sağ ventrikülü beslemek üzere çok sayıda küçük dal verir ve ardından iki ana dala ayrılır: anterior yüzeyde seyreden akut marjinal dal (AM) ve posterior yüzeyde yer alan posterior inen arter (PDA).
PDA, vakaların yaklaşık %90’ında atriyoventriküler (AV) düğümü beslerken, geri kalan %10’luk kısımda bu görevi sol sirkumfleks arterin bir dalı üstlenir. PDA, her iki ventrikülün alt (inferior) duvarını besleyen ana damarlardan biridir ve hastaların %85’inde RCA’nın terminal dalı olarak izlenirken, popülasyonun yaklaşık %15’inde sol koroner dolaşımdan kaynaklanabilir.
Sağ ventrikül (RV) enfarktüsü olan hastalar;
-
Göğüs ağrısı,
-
Nefes darlığı,
-
Hipotansiyon,
-
Bulantı ve baş dönmesi,
-
Bradikardi
gibi yaygın semptomlarla acil servise başvurabilirler.
İzole sağ ventrikül miyokard enfarktüsü (RVMİ) nadir görülmekle birlikte, olguların %30–50’sinde sol ventrikülün alt (inferior-posterior) duvar enfarktüsü ile birlikte izlenir. Bu tablo genellikle proksimal sağ koroner arterin (RCA) tıkanması sonucu ortaya çıkar. Bu nedenle, bu hastalarda daha sık olarak bradikardi, pace ihtiyacı, hipotansiyon ve artmış mortalite gözlenir.
Bradikardi ilerleyerek tam kalp bloğuna dönüşebilir ve hipotansiyon bu hasta grubunda yaygın bir bulgudur. Ayrıca, akut periferik ödem ve juguler venöz dolgunluk gibi sağ kalp yetmezliği bulguları da sık görülür.
Bu nedenle, ön yükü (preload) azaltan ajanlara karşı bu hastalar belirgin şekilde hassastır.
Bunlar arasında:
-
Nitratlar,
-
Morfin,
-
Diüretikler
yer alır. Bu ilaçlar uygulanırken son derece dikkatli olunmalı ve mümkünse kaçınılmalıdır, çünkü sağ ventrikül doluşunu daha da azaltarak hemodinamik durumu ciddi şekilde bozabilirler.
Düşük kalp debisi, normal akciğer muayenesi ve normal ya da düşük juguler venöz basınca sahip hastalarda sağ ventrikül miyokard enfarktüsünden (RVMI) kuvvetle şüphelenilmelidir.
Elektrokardiyografi (EKG), göğüs ağrısı olan hastalarda ilk başvurulan tanı yöntemidir ve inferior veya inferoposterior miyokard enfarktüsü (MI) tanısı konulan hastalarda eşlik eden RVMI olasılığı mutlaka değerlendirilmelidir.
Klinikte rutin olarak kullanılan standart EKG, çoğunlukla sol prekordiyal derivasyonları kapsar ve anatomik olarak sağda yer alan sağ ventrikülün iskemisini tespit etmede yetersiz kalabilir. Bu nedenle sağ ventrikül enfarktüsünden şüphelenilen tüm hastalarda sağ taraf EKG’si çekilmelidir. Özellikle V4R derivasyonunda ≥1 mm ST elevasyonu tespit edilmesi, RVMI tanısında %100 duyarlılık, %87 özgüllük ve %92 prediktif doğruluk sağlamaktadır. Bu nedenle, sağ EKG, RVMI için en hassas ve özgül tanı yöntemlerinden biridir.
Kesin tanı için ise:
-
Koroner anjiyografi
-
Ventriküler sintigrafi
altın standart olarak kabul edilir. Ancak bu yöntemler invazivdir, kaynak gereksinimi yüksektir ve genellikle müdahale sırasında gerçekleştirilir. Bu nedenle, acil serviste ilk değerlendirme aşamasında rolleri sınırlıdır.
Sağ ventrikül enfarktüsü düşündüren bulgular
- Hipotansiyon (düşük tansiyon)
- Doğal akciğer sesleri (pulmoner konjesyon olmadan)
- Juguler venöz dolgunluk (JVD)
- Bradikardi veya atrioventriküler bloklar
- Kısa etkili nitrata şiddetli hipotansiyon gelişmesi
- Genellikle sağ kalp yetmezliği bulguları ön plandadır.
- Pulmoner emboli
- Perikard tamponadıyla birlikte perikardit
- Anteroseptal MI
Sağ ventrikül enfarktüsünün tanısında EKG oldukça kritik bir rol oynar.
- V4-V6 derivasyonlarının sağ tarafa yerleştirilmesi ile elde edilen V4R–V6R derivasyonlarında ≥0,5–1 mm ST segment elevasyonu tanısal öneme sahiptir.
- V4R, sağ ventrikül enfarktüsünü saptamada en duyarlı derivasyondur. %88 duyarlılık, %78 özgüllük değerlerine sahiptir.
- II, III ve aVF derivasyonlarında ST segment elevasyonu, inferior miyokard enfarktüsü (MI) göstergesidir ve RVMI açısından dikkatli değerlendirme gerektirir.
- DIII derivasyonundaki ST elevasyonunun DII’den belirgin derecede fazla olması, RVMI için patognomoniktir ve ileri incelemeyi gerektirir.
- V4R derivasyonunda ≥1 mV (≥1 mm) ST segment elevasyonu, RVMI için güçlü tanısal bulgudur.
- V1 derivasyonunda ST yükselmesi RVMI açısından şüpheli bir bulgudur ve V2 derivasyonunda ST depresyonu ile birlikteyse, tanı açısından daha spesifik hale gelir.
EKG’de ayrıca şu iletim bozuklukları da görülebilir:
- Sağ dal bloğu,
- Bradikardi,
- Tam atriyoventriküler blok
Ancak bu iletim anormallikleri spesifik değildir, tanıyı destekleyici bulgulardır.
- V4R en duyarlı derivasyon olup sağ ventriküler enfarktüs açısından yüzde 88 duyarlılığı ve yüzde 78’lik özgüllüğü vardır.
- II, III ve AVF derivasyonlarında inferior derivasyon iskemisi/infarktüsü kanıtı olması (inferior MI) kuvvetle şüphelenmemize neden olan EKG değişikliğidir.
- DIII> DII’de orantısız ST yükselmesi RVMI için patognomoniktir ve ileri araştırma gerektirir.
- V4R göğüs derivasyonunda ≥ 1mV ST-segment yüksekliği olması bizi tanıya götürmektedir.
- V1 derivasyonunda ST yükselmesi de RVMI için oldukça şüphelidir ve V2 derivasyonunda ST-depresyonu ile birleştiğinde RVMI için daha da spesifik hale gelir.
- Sağ dal bloğu, bradikardi veya tam kalp bloğu gibi iletim anormallikleri de EKG’de kendini gösterebilir ancak spesifik olmayabilir.
60 yaş erkek hasta acil servise göğüs ağrısı ile başvuruyor. Çekilen ilk EKG de D2-D3-AVF derivasyonlarında ST elevasyonu saptanıyor. Yaklaşık 60 dakika sonra hastada sağ MI olabilir diye sağ EKG çekiliyor.
V3R da belirgin ST elevasyonu ve D2-D3-AVF derivasyonlarında daha belirgin ST elevasyonu saptanıyor.
Perikardiyal tamponad ve perikardit durumu da RVMI’a benzer bir tablo ile presente olacağından tanının başka bir tanısal yöntemle kesinleştirilmesi gerekir. Bu durumda acil ekokardiyografi en büyük yardımcımızdır. Ayrıca ekokardiyografinin sağ taraflı miyokardiyal disfonksiyonu saptamada yüksek bir eşiğe sahip olması ve artan kullanılabilirliği ve güvenilirliği onu acil serviste yükselen bir tanı yöntemi haline getirmiştir. Ekokardiyografinin duyarlılığı ve özgüllüğü sağ ventrikül enfarktüsünü tespit etmek için sırasıyla %82 ve %93 kadar yüksek olabilir.
Acil ekokardiyografide:
- Sağ ventrikül (RV) kavitesinde dilatasyon ve RV serbest duvar hareketinin bozulduğunu gösterilmesi.
- Diyastolik ters septal eğrilik, sistolik paradoksal septal hareket.
- Triküspit halkasal düzlem sistolik hareketinde (TAPSE) azalma ve/veya sağ ventriküler ejeksiyon fraksiyonunda azalma.
- Sağ ventriküler sistolik Doppler ölçümlerinin bozulması
- Miyokardiyal performans indeksi (MPI) izovolümik gevşeme ve kasılma sürelerinin toplamının ejeksiyon fraksiyonuna bölünmesiyle elde edilir. MPI değerinin 0,30 veya daha yüksek olması sağ ventrikül enfarktüsü olduğunu gösterir.
Sağ vevtrikül MI geçiren hastalar hemodinamik olarak yakın izlenmelidir. Hastada sağ kalp fonksiyonunun azalması sonucunda sol ventrikül ön yükünün azalmasına, kalp debisinin düşmesine ve nihayetinde sistemik hipotansiyona yol açabilir. Şüpheli RVMI tedavisinde sıvı verilmesi dikkatli yapılmalıdır. Hastalar hipovolemiden aşırı sıvı yüklenmesine kadar değişen değişken hacim durumlarıyla başvurabileceğinden, hemodinamide iyileşme olup olmadığını izlemek önemlidir. Dengeli bir şekilde 500 ml kristaloid sıvı verilebilir. Sıvı yanıtı suboptimal ise inotropik ajanlar eklenebilir. En çok çalışılan ajan dobutamindir. Kardiyak indeksi ve RV atım hacmini iyileştirdiği gösterilmiştir. Ek olarak, dobutamin sol ventrikül fonksiyonunu iyileştirerek ileri akımı daha da destekler.
- https://litfl.com/right-ventricular-infarction-ecg-library/
- https://www.acilcalisanlari.com/inferior-miyokard-infarktusu.html
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431048
- https://www.uptodate.com/contents/right-ventricular-myocardial-infarction
