Santral venöz yollar acil serviste başvurduğumuz damaryolu seçeneklerinden birisidir.
- Daha önceki yoğun tedavi, cerrahi ve doku hasarına bağlı periferal venöz yolların yokluğu
- Kardiyopulmoner resüsitasyonda dolaşım arresti nedeniyle periferik venöz kanülasyon
mümkün olmadığı durumlar - Santral venöz basınç ölçümü
- Uzun süreli tedavi: haftalar, aylar veya yıllar
- Yüksek konsantrasyonlu sıvı ve ilaçların verilmesi
- Hemodiyaliz, plazmaferez uygulaması
- Kalp pili uygulaması
- Kardiyopulmoner resüsitasyonda dolaşım arresti nedeniyle periferik damar yolu açılması
mümkün olmayabilir, bu nedenle acil olarak ilaçların santral venöz kateterizasyon yoluyla vermek durumunda kalınabilir.bDolaşımın iyi olmadığı bu durumda ilaçlar periferik venlerden verilmesi halinde santral venöz yola göre etki etme süreleri uzar. bu yüzden başarılı bir kardiyopulmoner resüsitasyon için etkili ilaç uygulaması son derece önemlidir. Bu amaçla el üzerindeki venlerden tekrarlayan girişimler için fazla uğraşılmamalı, böyle bir durumda zorunlu olarak femoral ven iyi bir alternatif olabilir. Uygun ilaçlara ve defibrilasyona rağmen dolaşım sağlanamaz ise kardiyopulmoner resüsitasyona çok kısa bir süre ara vererek, en deneyimli kişi tarafından santal venöz kateter uygulanmalıdır. - Normal hastalarda volüm replasmanı tek başına santal ven kateterizasyonu için bir endikasyon değildir. Periferik venlerden yerleştirilen 16 Gauge (G) intravenöz kanülden 16 G santral venöz katetere göre iki kat daha fazla miktarda sıvı vermek mümkündür. Ancak hipovolemik şokta olan hastalarda periferik ven kanülasyonu mümkün olmayabilir. Bu durumlarda santal ven kateterizyosyonu en uygun yoldur.
- Acil servis sık karşılaştığımız hastalıklarından biride akut böbrek yetmezliğidir. Bu hastaların çoğunda geçici hemodiyaliz ihtiyacı görülmektedir. Santral kateter uygulamalarından sonra yüksek oranda subklaviyan vende darlık riski olduğundan,
günümüzde akut hemodiyalizde internal juguler ven (İJV) tercih edilmektedir. Akut kısa dönem hemodiyalizde ve mobilize olamayan hastalarda uygulanan plazmaferezde ise femoral ven (FV) de seçilebilir. - Uzun dönem total parenteral beslenmede, subklavian ven (SkV) en iyi yoldur.
- Acil olarak ven yoluyla yerleştirilen kalp pilleri (Pacemaker) ve pulmoner arter kateteri
sağ ventriküle direkt yönlenebilmeleri nedeniyle sağ İJV’den rahatça uygulanabilirler. Çünkü İJV kateter ucunun yanlış yönlenmesi riskini en aza indirir. Koagülopatili hastalar için Antekübital venler (AV) ve eksternal juguler ven (EJV) yüzeyel olmalarından dolayı tercih edilmelidir. Koagülopatili hastalar da dahil olmak üzere pulmoner arter kateterizasyonu için alternatif ikinci yol SV olup, sol SV sağ SV’ye tercih edilir, çünkü sol SV’den kateteri yönlendirip kalbe ulaştırmak daha kolaydır. - Santal venöz kateterizasyon preoperatif dönemde de gerekli olabilir. Santral venöz basınç, sol kalp dolum basınçları için güvenilir bir parametre olmadığından, sıvı
durumunun yakın takibi gerekiyorsa pulmoner arter kateteri yerleştirilmelidir.
Santral venöz kateterizasyonda farklı yapı ve özelliklerde kateter setleri kullanılmaktadır. Kateterin kullanım amacına göre farklı özellikler gösterebilir. Setlerde bulunan ortak malzemeler şunlardır:
- Antiseptik solüsyon
- Spanç
- Steril delikli örtü
- Steril eldiven
- Ponksiyon iğnesi
- Kılavuz tel
- Bistüri
- Dilatatör
- Kateter
- Sütur malzemesi
Hasta için uygun girişim yeri seçildikten sonra, kateterizasyon uygulaması için temel aşamalar aynıdır. Bölgenin sterilizasyonu sağlandıktan sonra venöz ponksiyon için negatif basınç ile iğne ilerletilir. Venöz kan enjektöre dolmaya başladığında ponksiyon iğnesinden kılavuz teli gönderilir. Kılavuz telinin yanından bistüri ile cilt biraz genişletildikten sonra dilatatör ile cilt altı ve ponksiyon noktası genişletilir. Ardından katater kılavuz tel üzerinden yerleştirilir, her aşamada kılavuz telin tutulabilecek ve çekilebilecek seviyede olmasına özen gösterilmelidir. Son olarak kılavuz tel çekilerek kateter sütur ile sabitlenir.
Girişim Yerleri
Santral venöz yol seçimi yapılırken hasta için en uygun olan, kendi klinik deneyimimizin iyi olduğu yer ve yöntem seçilmelidir. Venöz kateterizasyonda kullanılabilecek venler şunlardır:
- İnternal juguler ven (İJV)
- Subklavian ven (SkV)
- Femoral ven (FV)
Santral venöz yol seçilirken avantaj ve dezavantajlar değerlendirilmelidir.
| Santral Yol | Avantajı | Dezavantajı |
| İnternal juguler ven |
|
|
| Subklavian ven |
|
|
| Femoral ven |
|
|
İnternal Juguler Ven (İJV) Kateter Uygulaması
İJV kateterizasyonu, komplikasyon oranının düşük olması ve başarısızlık durumunda karşı tarafın denenebilmesi yönünden santral venöz yollar arasında sık tercih edilir.
İJV’nin seyri sırasında varyasyonlarının nadir olması nedeniyle diğer venlere göre daha kolay bulunur. İJV’nin seyrini, kulak memesinden clavicula’nın medial (sternal) ucuna çekilen bir çizgi ile gösterebiliriz.
Kateter takarken İJV’nin komşuluklarını bilmek olası komplikasyonları en aza indirir. İJV ile birlikte vagina carotica içerisinde yer alan a.carotis communis, a.carotis interna İJV’nin medialinde, n.vagus ise İJV’nin posteriorunda bulunur. Bu arterlerin arkasında truncus sympathicus bulunur. İJV’nin arkasında ise n.phrenicus, sol taraftakinde ek olarak ductus thoracicus yer alır. Ayrıca kateter takarken akciğerin apeksine de dikkat etmek gerekir.
İJV ile subklavian venin (SkV) birleşmesi sonucu innominat ven (v.brachiocephalica) meydana gelir. Kateterin izlediği yol sağda daha düz bir santral venöz yol oluşturduğundan ve komplikasyon oranı sola göre daha düşük olduğundan dolayı kateter takarken daha çok sağ İJV tercih edilmelidir.
Sol İJV’den kateter uygulamalarında ise İJV ile SkV birleştikten sonra oluşan sol innominat ven daha yatay ve uzun bir seyir gösterdiğinden dolayı yüksek oranda damar zedelenmeleri, kateterin gerilmesi ve geri dönmesi gibi komplikasyonlar görülebilir. Ayrıca sol İJV ile SkV birleşim yerine ductus thoracicus açıldığından dolayı soldan yapılan İJV girişimlerinde şilotoraks olma riski vardır.
Uygulama sırasında trendelenburg pozisyonuna alınan hastanın başı 45◦ karşı yöne çevrilir ve hastanın baş tarafına geçilir. İşlem için sternokleidomastoid (SKM) kasına göre üç yaklaşım söz konusudur. Bunlar;
- Santral (transmusküler) yaklaşım (en sık tercih edilen); SKM kasın sternal ve klavikular bölümlerinin oluşturduğu üçgenin apeksi belirlenir. Bir elle karotis arter palpe edilip, mediale doğru hafifçe traksiyon uygulanır. Ponksiyon iğnesi ile negatif basınç ile cilde 45-60◦’lik açıyla girilir. İğne yönü aynı taraftaki meme başına doğru ilerletilir.
- Anterior (medial/yüksek) yaklaşım; SKM kasın lateral kenarıyla eksternal juguler venin kesiştiği yer belirlenir. Bu nokta klavikulanın yaklaşık 4-5 cm yukarısındadır. Ponksiyon iğnesi öne ve aşağıya, sternal çentiğe doğru negatif basınçla ilerletilir.
- Posterior (lateral) yaklaşım; SKM kasın ön kenarının ortasından, bu kasın sternal başının lateral kenarının medialinden internal karotis arter palpe edilir. Bu noktanın 0.5-1 cm lateralinden aynı taraf meme başına doğru frontal düzlemde 30-45◦’lik açı ile ponksiyon iğnesi negatif basınç ile yönlendirilir.
Subklavian Ven (SKV) Kateter uygulaması
Baş hareketlerinden etkilenmemesi nedeniyle bilinçli hastalar için konforludur ve servikal zedelenme kuşkusu olan travma hastalarında sıklıkla tercih edilir. Kateterizasyonda başarı oranı yüksek olmasına rağmen diğer yollara göre ciddi komplikasyon oranı daha yüksektir. Kolay ayırt edilebilen işaret noktalarının olması ve enfeksiyon riskinin az olması nedeniyle deneyimli hekimler tarafından sıklıkla subklavian yol tercih edilir.
Anatomik olarak SKV incelendiğinde aksiller venin devamı olarak 1. kosta alt kenarından başlar. Başlangıçta 1. kostayı geçerken yukarı doğru bir ark oluşturur, daha sonra anterior skalen kasın 1. kostaya yapışma yerini geçerken içe, aşağı ve hafifçe öne doğru yön değiştirir. Toraksa girdiği yer olan sternoklaviküler eklemin arkasında internal juguler ven ile birleşir. SkV önde tüm seyri boyunca klavikula tarafından kaplanır. Solda ductus thoracicus olması nedeniyle kataterizasyon için öncelikle sağ taraf tercih edilmelidir.
Uygulamada sırasında trendelenburg pozisyonunda olan hastanın başı 45◦’lik açıyla ters yöne çevrilir. İki skapula ortasına vertebraların altına destek yerleştirilerek hastanın omuzlarının geriye ve aşağıya doğru düşmesi sağlanır. Bir yardımcıya aynı taraftaki kola yavaşça traksiyon ve addüksiyon uygulatılır. Kateterizasyon için infraklavikular yaklaşım uygulanır.
- İnfraklavikular yaklaşım; İşaret parmağı sternal çentiğe, baş parmak
klavikula ile birinci kotun kesişme yerine (angulus klavikulaya) koyulur. Ponksiyon iğnesi klavikulanın orta noktasının 1 cm altında ve dışında deriye batırılır. İğne horizontal planda tutularak ucu sternal çentiğe doğru olacak şekilde klavikulanın arkasına doğru negatif basınç ile ilerletilir. İğnenin ucu klavikulaya değerse geri çekilir ve biraz daha derine gidecek şekilde yönlendirilir. İğne ucu klavikulanın sternal başını geçmemelidir.
Femoral Ven (FV) Kateter Uygulaması
Ciddi komplikasyon riskinin az olması nedeniyle deneyimsiz hekimler tarafından sık tercih edilen bir yoldur. Fakat kasık bölgesinden kontaminasyon ve enfeksiyon riski nedeniyle birkaç günden fazla kullanılmamalıdır.
Anatomik olarak v.poplitea m. adductor magnus’un aponörozundaki hiatus adductorius’a girince FV adını alır ve inguinal ligamana kadar femoral artere eşlik eder. Femoral üçgende arterin iç kısmında yer alır. Femoral sinir ise arterin dış tarafındadır.
Uygulama sırasında supin pozisyonda uyluğa hafif abdüksiyon ve dış rotasyon yaptırılır.
Femoral yaklaşım; Kateterizasyon için spina iliaca anterior superior ile simfizis pubis arasındaki hayali çizginin orta noktasında femoral arter palpe edilir ve arter yavasça laterale doğru çekilir. Palpe edilen nabzın üzerinden 1cm medial ve 1cm kaudale 45◦’lik açıyla artere paralel olarak ponksiyon iğnesi ile negatif basınç uygulanarak cilde girilir ve iğne ilerletilir.
- Kateter Ucunun Yerleşimi; Santral venöz kateterin ucu sağ atriyum ile sağ ventrikül arasında olmamalıdır. Kateter ucu kalp duvarını perfore ederek kardiyak tamponada yol açabilir. Kateter ucu için en uygun yer vena cava superiorun atriumla birleşme yerinin 3-5 cm üstüdür.
- Vasküler Lezyonlar; Daha çok sol İJV kullanımında anatomik seyirden, sert kateter ucundan ya da hiperosmolar solüsyonlardan kaynaklı olabilir. Erken ya da geç dönemde hastalarda dispne gelişmesi ile akciğerde effüzyon varlığı ile tanı konulur.
- Hava ve Kateter Embolileri; Kateter embolisi, girişim sırasında iğne üzerinden kateterin ilerletilememesi halinde iğne yerinde iken sadece kateterin geri çekilmesi sonucu oluşabilir. Hava embolileriyse SkV ve IJV kateterizasyonunda ponksiyonun ardından iğneye kılavuz telini yerleştirmeden önce yada işlem sonrasında kılavuz telini geri çekerken olur. Tanı konulması zordur ve ölümle sonuçlanabilir. Trendelenburg pozisyonu gibi önlemler bu konuda koruyucudur.
- Koagülopati; Protrombin zamanı (PT) >15 sn, trombosit sayısı <50.000/mm3 ve kanama zamanının >10 dk olduğu durumlar olarak tanımlanır. Bu durumda SkV ve İJV’den kateter uygulaması kanama riski nedeniyle yapılmamalıdır.
- Enfeksiyon; Kateter uygulamasına bağlı enfeksiyon gelişimi en sık FV, ardından İJV, daha sonra SkV olarak sıralanır. Enfeksiyon varlığında katater kullanılmamalı ve çekilmelidir. Enfeksiyonu önlemek için kateter uygulaması sırasında sterilizasyon basamaklarına özen gösterilmelidir.
- Pnömotoraks; En sık SkV kateterizasyonunda karşılaşılan komplikasyon olan pnömotoraks İJV kateterizasyonu için de önemli bir komplikasyondur. IJV ve SkV kateterizasyonu uygulaması sırasında aspire edilirken enjektöre hava gelmesi durumunda ya da üçten fazla aynı yönde başarısız ponksiyon yaşandıysa hastadan akciğer grafisi istenmelidir. Öncelikle pnömotoraks şüphesi olan hasta için karşı tarafa geçmememiz gerekmektedir.
- Arter Ponksiyonu; Arter ponksiyonu varlığında iğne geri çekilip öncelikle parmakla baskı uygulamak gerekir. Kanama kontrolü sağlandıktan sonra işleme devam edilmelidir.
- http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/KATATER__KURS_04.pdf
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/hmzUl47uYG2L.pdf
- Santral Venöz Kateterizasyon Gazi Üniversitesi Dr. Ahmet MAHLİ
- Premium Ozan Anatoni 3. Baskı
-
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th edition /Chapter 49. Central Venous Access
- https://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/KATATER__KURS_04.pdf
