Son günlerde şarbon hastalığı bulunan hayvanların kesilmesinden ötürü çok sayıda insan bu hastalığa maruz kaldı veya maruz kaldığından endişe ederek hastanelere başvurdu. Peki şarbon nedir? Nasıl bulaşır?
Şarbon kolera, veba, çiçek gibi kitlesel insan ölümlerine neden olmamasına rağmen enfeksiyon hastalıkları tarihinde önemli bir rol oynamıştır. Amerika Birleşik Devletleri’nde, 11 Eylül 2001 tarihinde yaşanan biyoterör eylemleriyle şarbon bütün ülkelerde yeniden dikkatleri çeken bir hastalık olmuştur. Sanayileşmiş ülkelerin çoğu şarbonun biyoterörizm konusuna odaklanmışken, gelişmekte olan ülkelerde sınırlı sayıda insan ölümlerinin yanında hayvan ölümlerine neden olmaya devam etmektedir.
Şarbon, Bacillus anthracis’in etken olduğu bir hastalıktır. Anthrax ismi kömür siyahı cilt lezyonları nedeniyle Grekçede kömür anlamına gelen ‘anthrakis’ kelimesinden gelir. Ülkemizde özellikle kırsal alanlarda hayvancılık yapanlarda görülmekle birlikte esas olarak koyun, keçi, sığır gibi otçul hayvanlarda görülen zoonotik bir infeksiyondur. Şarbon aynı zamanda bir meslek hastalığıdır ve hayvancılıkla uğraşanlar, veterinerler, mezbaha çalışanları ve kasaplar risk altındadırlar. Görülme sıklığı giderek azalmakla birlikte şarbon ülkemizde hâlâ endemik bir hastalıktır.
Epidemiyoloji
Şarbon etkeni Robert Koch tarafından 1877 yılında tanımlandı. Bakterinin seri pasajlarıyla elde edilen atenüe suş 1881 yılında aşı olarak denendi. On dokuzuncu yüzyılda yün işçilerinde solunum yoluyla bulaşan şarbona bağlı görülen ölümler hastalığın mesleki riskini ve korunmayı akla getirdi. Şarbon, Avrupa ve Kuzey Amerika’da neredeyse unutulmak üzere iken 2001 yılında Birleşik Devletler posta servisine gönderilen şarbon sporları sonrası 22 şarbon vakası ve 5 ölüm gerçekleşmesi dikkatleri çekmiş ve yeniden ön plana çıkmıştır. Bu hastalık bazı Latin Amerika, Afrika ve Asya ülkelerinde endemik olarak görülmektedir. Şarbon ülkemizde endemik bir hastalıktır. Görülme sıklığı gittikçe azalmasına rağmen özellikle İç ve Doğu Anadolu Bölgelerinde daha sık görülmektedir. Türkiye’de 1960-1969 yılları arasında 10724 insan şarbonu, 1970-1979 yılları arasında 5377, 1980-1989 yılları arasında 4423, 1990-1999 yılları arasında 4220, 2000-2005 yılları arasında ise 2210 insan şarbonu bildirilmiştir. Ülkemizde şarbon hastalığı yılın her mevsiminde görülebilir. Ancak sıcak ve kurak aylarda hayvan ve insan şarbonu daha fazla görülmektedir
Etiyoloji
Şarbon etkeni olan Bacillus anthracis,gram-pozitif, aerop veya fakültatif anaerop, endospor oluştura oksijen varlığında hızla spor oluşturan, kanlı agarda hızlı, hemoliz yapmadan üreyen büyük (1-1,5×3-8µm) gram-pozitif çomaktır. Kolonileri tipik olarak medusa başı ya da çevrelerinin kıvrımlı olmasından dolayı kuyruklu yıldız şeklinde görülür. Beyaz ya da gri koloniler agardan öze ile kaldırmaya inatçıdırlar ve öze ile temas sonrası çırpılmış yumurta akı görüntüsüne neden olurlar. Kültürde bakteride şişkinlik yapmayan santral ya da parasantral oval sporlar yapan uzun zincirler oluştururlar. Enfekte dokuda ise bakteri sporsuz tek ya da ikili, üçlü kısa zincirler şeklinde görülür. Laboratuvarda CO2, dokuda da bikarbonat varlığında poly-D γ-glutamik asit yapılı kapsül oluşturan bakteri bu sayede vejetatif formların fagositozunu önler. Katalaz pozitif ve hareketsiz olması rutin laboratuvarda B.anthracis’i diğer Bacillus türlerinden ayırır. Fakat kesin tanısı için referans laboratuvarda γ-faj’la lizisi, fluoresan antikorla kapsül tayini ve PCR’la toksinlerinin gösterilmesi gerekir. Bakteri atmosferik düzeyde oksijene maruz kaldığında spor yapar. Vejetatif formun aksine spor oldukça dayanıklıdır. Sporlu bakteriler uzun süreli, sıcak, soğuk, kuruluk, yüksek ve düşük pH, kimyasal dezfektanlar ve diğer bakterilerin metabolik ürünlerine son derece dayanıklıdırlar. Sporlu bakteriler uzun süreli UV ışınlarına duyarlı olmasına rağmen belli koşullarda toprakta yıllarca canlı kalabilir. Bir teröristin flakonunda 80 yıl canlı kalabilmesine rağmen, toprakta yaşayan diğer organizmalarla yarışmak zorunda kaldığından canlılığı aylarca sürer, nadiren dört yılı geçer.
Şarbonun iki önemli virülans faktörü vardır. Biri pX02 plazmidinin kodladığı antifagositik PGA kapsül, diğeri de pX01 plazmidinin kodladığı iki ekzotoksindir. pX01 plazmidi, koruyucu antijen (PA), ödem faktörü (EF) ve letal faktör (LF) olmak üzere biyolojik olarak her biri inaktif olan üç bileşeni kodlar. PA ile EF bir araya geldiğinde ödem toksinini oluşturur. Ödem toksini adenilat siklaz aktivitesi göstererek hücre içi siklik AMP seviyesini arttırır. Bu sıvı ve elektrolit kaybına neden olur ve nötrofil kemotaksisi dahil, doğal ve kazanılmış bağışıklık fonksiyonlarını bozar. PA ile birlikte LF ise letal toksini oluşturur. Bu toksin kalmodilin bağımlı çinko metalloproteaz yapısındadır, mitojenlerle aktive edilen protein kinazları inaktie eder ve sinyal iletimini bozar.
Bacillus anthracis, iki formda, vejetatif halde (konakçının içinde) ve toprakta veya dış ortamda kalıcılık için sporlar halinde bulunur. Toprakta, B. anthracis genellikle bu formda onlarca yıl yaşayabildiği endospor formunda bulunur. B. anthracis, hastalığın yayılması için aerosolize olabilen ve serpinti olarak yayılabilen sporları oluşturur. Bu haliyle dış ortamda hayatta kalarak insanlara cilt, solunum ve gastrointestinal yollardan bulaşabilir
Hastalık Etkeninim Doğadaki Döngüsü
Şarbon hastalığı bir mera hastalığıdır. Toprak B. anthracis ile bir defa kontamine olduktan
sonra uzun süre bu toprakta varlığını ve enfektivitesini devam ettirir. Şekil 1’de B. anthracis’in tabiattaki bulaş döngüsünü özetlemektedir. Hayvanlar merada otlarken enfekte olurlar. Yağışın az olduğu ve kurak geçen yıllarda hayvanlarda şarbon hastalığı daha sık görülmektedir. Ölen hayvanlar yeni alanları kontamine ederler. Bu açıdan ölen hayvanların usulüne uygun olarak yakılması veya derin gömülmesi çok önem arz etmektedir.
Şekil 1 B. anthracis’in bulaş döngüsünü
Hastalığın Bulaşma Yolları
Enfeksiyon, insanlara enfekte hayvanlardan direkt temasla veya indirekt yolla bulaşır.
Bulaşma kaynaklarına göre enfeksiyon;
- Endüstriyel
- Tarımsal
- Laboratuvar kaynaklı, olabilir.
Endüstriyel kökenli şarbon, B. anthracis sporları ile kontamine hayvansal ürünlerin; keçi kılı, yün deri, post ve kemik gibi, sanayide işlenmesi esnasında oluşur. Sporların deriye bulaşması ile deri şarbonu veya inhalasyonu ile akciğer şarbonu oluşur. Hayvansal ürünlere uygulanan dekontaminasyon işlemleri ile enfeksiyon riski oldukça azaltılmıştır. Ülkemizde endüstriyel orijinli şarbon olgusu bildirilmemiştir. Enfeksiyonun endemik olduğu ülkemizde, endüstriyel kaynaklı şarbon olgularının görülmemesi düşünülemez. Bu olgular ya rapor edilmemekte veya gözden kaçmaktadır.
Tarımsal kökenli şarbon, enfekte hayvanlarla direk temas sonucu gelişir. Hastalıklı veya ölen hayvanların kesilmesi, derisinin yüzülmesi, etinin kıyılması sonucu direk temasla deri şarbonu veya enfekte etlerin yenilmesi ile gastrointestinal sistem şarbonu gelişir. Ülkemizde görülen şarbon olguları genellikle tarımsal kökenlidir. Enfeksiyon karasineklerle de mekanik olarak bulaşabilir. İnsandan insana bulaş çok nadirdir. Enfekte yara ve akıntı ile direkt ve indirekt temas sonucu enfeksiyonun insandan insana bulaşma riski vardır. Bu vakaların hepsi deri şarbonudur. İnsandan insana bulaşmış gastrointestinal şarbon ya da akciğer şarbonu vakası yoktur.
Risk Grupları
- Hayvancılıkla uğraşanlar (Tarımsal alanda ailenin bütün bireyleri hayvan bakımı ile yakından ilgilenmektedir. Bu nedenle hastalık, kadın-erkek, çocuk olmak üzere her cinsiyet ve her yaş grubunda görülebilir)
- Çobanlar
- Kasaplar
- Mezbaha işçileri
- Dericilikle uğraşanlar (ham deri toplayan, taşıyan, işleyen, tabakhanelerde çalışanlar gibi)
- Veteriner hekimler
- Enfeksiyonun endemik olduğu bölgelerde ölen hayvanların kesildiği veya yerleşim birimlerine yakın ölen hayvanların gömüldüğü yerlerde oynayan çocuklar
- Daha önce hayvan kesim alanı olarak kullanılan veya dericilik yapılan bölgelerin, dekontamine edilmeden yerleşime açılması ile bu bölgelerde yaşayan insanlar, şarbon yönünden risk gruplarını oluşturmaktadırlar.
Klinik ve Laboratuar Bulguları
Banthracis sporları insan vücuduna kaşıma, çizik, kesik gibi küçük travmalarla deriden, sporların inhalasyonu ile akciğerlere veya enfekte etlerin yenilmesi ile gastrointestinal kanaldan girer. Sporlar makrofajlar tarafından fagosite edilir ve bölgesel lenf bezlerine taşınır. Endospor makrofaj içinde vejetatif hale geçer ve çoğalır. B. anthracis’in hastalık patogenezinde rol oynayan ödem toksini ve öldürücü (letal) toksin olmak üzere iki toksini vardır. Vejetatif bakteri kapsül oluşturur ve germinasyonun 3. saati içinde ekzotoksin üretmeye başlar. Kapsül, fagositoz olayını ve opsonizasyonu önler. Böylece enfeksiyonun başlamasında erken safhada önemli rol oynar. Bu bakteriler, makrofajlardan dışarı çıkar, lenfatik sistemde çoğalır ve dolaşım sistemine yayılır. Dolaşımda bakteri sayısı 107-108/ml ulaşınca ağır sepsis klinik tablosu oluşur. Şarbon sporlarının organizmaya giriş kapısına göre üç klinik formda hastalık oluşur;
- Deri şarbonu
- Akciğer şarbonu
- Gastrointestinal şarbon
- Enjeksiyonel şarbon
Enjeksiyonel şarbon: Son zamanlarda Avrupa’da eroin kullanıcıları arasında farklı bir şarbon türü tanımlanmıştır.
Bu yerleşim yerlerinden herhangi birinden lenfohematojen yolla yayılım ile sepsis ve menenjit gibi ağır, öldürücü klinik tablolar gelişebilir. Nadir görülse de şarbon menenjiti ve şarbon sepsisi de %100’lere yakın mortaliteyle seyreden en tehlikeli şarbon tablosudur. Bütün dünyada görülen insan şarbonunun %95’ini deri şarbonu oluşturmaktadır.
Deri Şarbonu
Kutanöz şarbonun da fatal seyretme riski olsa da genelde kendini sınırlar ve tedaviye iyi yanıt verir. Tüm şarbon vakalarının çok büyük kısmı kutanöz şarbondur. Bunun aksine gastrointestinal ve pulmoner şarbon tipleri tedaviye rağmen bile oldukça mortal seyreder.
Deri şarbonu, şarbon sporlarının kesik, kaşıma veya sinek ısırması gibi küçük travmalarla
subepidermal dokuya inokülasyonu ile oluşur. Sporların inokülasyonu ile deride küçük papül şeklinde lezyon çıkıncaya kadar geçen süre genellikle 2-3 gündür. Vakaların çoğunda inkübasyon süresi 1-7 gün arasında değişir. On dokuz güne kadar uzayan inkübasyon süresi bildirilmiştir. Hastalık inokülasyon yerinde kaşınma ve yanma ile başlar. Kırmızı ufak bir makül, kabarır ve papül görünümünü alır. Bir-iki gün içinde lezyon genişler, üzerinde vezikül oluşur. Vezikülün ortası çökük, içi sıvı ile doludur. Bu lezyonun etrafı ödemli ve eritemli bir alan ile çevrili olup ağrısızdır. Birkaç gün içinde vezikül içindeki sıvı bulanır, koyu bir renk alır. Mavi-siyah renge dönüşür. Vezikül patlar, ortada keskin kenarlı, ortası çökük siyah bir ülser oluşur. Bazen bu nekrozu çevreleyen ödemli doku üzerinde küçük veziküller gelişir (Resim 2).
Resim 2 :Tipik deri şarbonu püstülü. Ortası çökük, içi sıvı ile dolu vezikül ve etrafı eritemli
tipik deri şarbonu püstülü (Sağlık Bakanlığı Arşivinden)
Bunlar da nekroze olur, siyahlaşır ve primer lezyonla birleşir. Bu lezyona şarbon püstülü adı verilir (eski adı pustula malign). Bu lezyonun çapı bazen 6-9 cm kadar ulaşabilir. Eskarı çevreleyen doku, geniş ödemli ve kırmızıdır. Bu kızarıklık bazen bölgesel lenf bezlerine kadar ilerler. Lenf düğümü şiş ve ağrılıdır. Belirtiler hastalığın şiddetine göre değişir. Yüksek ateş, bölgesel lenfanjit ve lenfadenit vardır. Deride nekroz yerinde ağrı ve apseleşme olmaz. Ancak sekonder enfeksiyon gelişirse ağrı ve apseleşme olur. Deri şarbonunun histopatolojik özelliği, damar konjesyonu, kanama, jelatinoz ödem ve nekroz ile karakterizedir. Lezyonda, doku hasarına oranla az sayıda lökosit bulunur. Tipik eskar 7–10 gün içinde gelişir. Lezyon genellikle 1–3 cm çapındadır. Nekroz tamamlandıktan sonra siyah bir kabuk teşekkül eder (Resim 3). Etrafındaki ödemin azalması ile kabuk ayrılmaya başlar, 2–3 hafta içinde de düşer. Altında nedbe dokusu bırakır. Püstüler formda bazen ağır seyreder, toksemi ve sepsis gelişerek ölümle sonuçlanabilir.
Resim 3: Deri şarbonuna bağlı siyah krut (kara kabuk)
| Gün | Lezyon |
| 0.gün | Ciltteki bir kesi ya da abrazyondan şarbon sporunun deriye girmesi |
| 2-3.gün | Küçük bir papül oluşur |
| 3-4.gün | Papül etrafında vezikül oluşur. Vezikül içerisindeki sıvı eksüdatif olabilir. Zamanla ödem artar. Lezyon tipik olarak ağrısızdır ancak o bölgede ağrılı lenfadenopatiler gelişebilir |
| 5-7.gün | Papül ülserleşir ve karakteristik eskar dokusu gelişir. Ödem, yaradan uzak bölümlere kadar yayılabilir. Lezyon yüz, boyun ve göğüsteyse daha ciddi bir tabloda ilerleyebilir. Ateş, toksemi, bölgesel çok ağrılı lenf nodları büyümesi, aşırı ödem ve daha ciddi formlarda şok ve ölüme kadar ilerleyebilir |
| 10-11.gün | Eskar rezole olmaya başlar ve yaklaşık 6 haftada rezolüsyon tamamlanır. Tedavi lezyonu sınırlar ancak bu süreyi kısaltmaz. Tedavi edilmediğinde bu vakaların çok azı sistemik şarbona ilerleme riskini taşıyor. Klasik bilgi olarak şarbon deri lezyonunun iz bırakmadan iyileştiği bilgisi yer alsa da önemli skar dokusu ile iyileşen vakalar da bildirilmiştir |
Tablo 1 :Deri şarbonu lezyonunun evreleri
Periorbital bölgede yerleşen lezyonlarda ödem fazladır ve yayılma eğilimi gösterir.
Ödem yüze, boyuna ve göğüs ön duvarına yayılır. Trakeaya baskı yaparak solunum sıkıntısına yol açar. Boyunda ağrılı lenfadenit gelişir. Boyun ve göğüs ön duvarında yerleşen lezyonlarda da çevre dokularında aşırı ödem gelişir. Aşırı ödem, büller, indurasyon gibi şiddetli lokal reaksiyonlarla karakterize, ağır toksemiye yol açan genel enfeksiyon belirtileri ile seyreden deri şarbonu, şarbon ödemi olarak isimlendirilir. İnokülasyon yeri genellikle boyun, göğüs ve göz kapaklarıdır. Nadir de olsa diğer anatomik yerlerde de aşırı şarbon ödemi ile seyreden olgulara rastlanır. Şarbon sporlarının girdiği deri çevresinde hafif bir kızarıklık ve ödem ile başlar ve lezyon ağrılı değildir. Basmakla iz bırakmaz. Primer lezyon ilk günlerde dikkati çekmez. Küçük bir veziküldür. Ödem yayılarak gelişimini tamamlar. Şarbon ödemi, püstüler forma göre daha ciddi ve tehlikelidir. Bu hastalarda yüksek ateş, toksemi, hipotansiyon ve şok görülebilir. Göz kapaklarını tutan lezyonlarda tedaviden sonra derin skar ve şekil bozukluğu kalabilir. Bu lezyonlar cerrahi olarak düzeltilmelidir.
İnsandan insana cilt yoluyla şarbon bulaş riski ileri derecede azdır. Ancak yine de sağlıkçıların, bu hastaları muayene ederken eldiven giymesi öneriliyor. Hastaya temas etmiş tüm malzemeler sterilize edilmelidir
Resim 4.:Ağır Deri Şarbonu
Deri şarbonu hastalarda farklı klinik bulgularla seyreder. Klinik bulgulara göre deri şarbonu iki grup altında toplanabilir;
1. Komplike olmayan deri şarbonu; hastaların çoğunluğu bu formda seyreder.
2. Komplike deri şarbonu; az sayıda deri şarbonu olgularında ağır, hatta öldürücü komplikasyonlar gelişebilir.
1. Komplike olmayan deri şarbonu;
a. Hafif deri şarbonu: Etrafı hafif eritemli tipik deri lezyonun (<4 cm çaptan küçük) bulunması, hafif ateş (<38C) olması veya hiç sistemik semptomların olmaması (Resim 3). Lökosit sayısı normal sınırlarda veya hafif yükseklik olabilir.
b. Ağır deri şarbonu: Yaygın eritem, indurasyon, büllöz değişiklikler ile beraber geniş deri lezyonlarının olması (Resim 4). Bu lezyonlara sistemik semptomların eşlik etmesi; ateş, taşikardi, takipne, solunum sıkıntısı, baş ağrısı gibi. Hastalarda genellikle lökositoz vardır.
2. Komplike deri şarbonu;
a. Toksemik şok: Deri lezyonu ile beraber sistemik semptomların bulunması; ateş, taşikardi, takipne, toksemi, şuur değişikliği, hipotansiyonun (sistolik kan basıncı < 90 mmHg) gibi. Lökositoz veya lökopeni görülebilir. Hastanın diğer kan biyokimyasında da değişiklikler görülebilir.
b. B. anthracis’in primer deri lezyonundan lenfohemotojen yolla yayılması sonucu bakteriyemi, menenjit veya pnömoni gibi klinik tabloların gelişmesi.
Deri şarbonunda lezyonlar genellikle yüz, boyun, eller ve kollar gibi vücudun açık yerlerinde yerleşir. Hastalarda çoğunlukla tek lezyon görülmekle beraber, bazen birden fazla lezyon olabilir. Ayrıca vücudun diğer anatomik yerlerinde de lezyonlar seyrek de olsa yerleşebilir.
Akciğer Şarbonu
B.anthracis sporlarının inhalasyonu sonucu inhalasyon şarbonu gelişir. Besi hayvanı endüstrisinde çalışan (hayvanların etlerini, kemiklerini ve diğer organlarını işleyen sanayide çalışan işçiler) dışındaki kişilerde pulmoner şarbon görülme riski çok çok düşüktür. İnhalasyon ile alveollere ulaşan sporlar, alveoler makrofajlar tarafından fagosite edilir. Mediastinal lenf düğümlerine taşınır. Bakteri orada çoğalır, toksinlerini oluşturur. Lenf düğümlerinde hemorajik nekroz gelişir. Hemorajik mediastinit ve bunu bakteriyemi takip eder. Bazen sekonder pnömoni gelişebilir. Semptomlar, 2-5 gün içinde hafif ateş, halsizlik, kırgınlık ve yorgunluk gib nonspesifik semptomlarla başlar. Başlangıç belirtileri hafiftir, 2-3 gün sürer. Bunu akut hastalık belirtileri takip eder. Hastanın ateşi yükselir, nabzı süratlenir, öksürük, dispne ve siyanoz gelişir. Dinlemekle akciğerlerde yaş raller duyulabilir. Hastada toksemi, şuur bulanıklığı ve koma gelişerek ölümle sonuçlanır. Akciğer şarbonu hemorajik mediastinal lenfadenit ile karakterizedir. Akciğer grafisinde, mediastinal genişleme görülür. Mediasten gölgesi homojen ve kenarları düzgündür. Akciğer şarbonu, deri ve barsak şarbonuna bağlı gelişen sepsislerde de görülebilir. Bu vakalarda basillerin embolizasyonuna bağlı hemorojik pnömoni ve bronkopnömoni gelişir. Hastalarda yüksek ateş ve öksürük vardır. Kanlı balgam çıkarırlar. Balgamda şarbon basillerini izole etmek mümkündür. Akciğer grafilerinde ise pnömoni ve bronkopnömoninin bulguları vardır.
Gastrointestinal Şarbon
B.anthracis sporları ile kontamine et, diğer gıdalar veya içeceklerin alınmasından sonra gastrointestinal mukozada şarbon lezyonları oluşur. Şarbon lezyonları, gastrointestinal kanalın her yerinde görülebilir. Semptomlar genellikle kontamine gıdaların yenilmesinden 2-5 gün sonra hafif gıda zehirlenmesi semptomları ile ortaya çıkar. Gastrointestinal şarbonda, lezyon en sık terminal ileum ve ileoçekal bölgede yerleşir. Tek veya birden fazla ülser ve yaygın mukoza ödemi gelişir. Batında asit gelişir. Mezenterik lenf bezleri şiş ve hemorajiktir. Tanı çoğunlukla hastaların ölmesinden sonra konulur. Gastrointestinal şarbonda en sık görülen iki klinik form tanımlanmaktadır; orofaringeal şarbon ve barsak şarbonu:
Orofaringeal şarbon: Lezyon, ağız mukozası, dil, tonsil, farinks arka duvarında yerleşebilir. Klinik tablo, yutma güçlüğü, boğaz ağrısı, boyunda ağrılı lenfadenit, yüksek ateş ve toksemi ile karekterizedir. Orofarinksteki lezyon, ülsere ve üzeri beyaz-gri membranla kaplıdır. Ağır bir klinik tablodur. Sepsis ve toksemi sonucu hastalar kaybedilir. Tedaviye rağmen ölüm oranı %50’dir.
Barsak şarbonu: Lezyon, barsakta en sık terminal ileum veya çekum bölgesinde yerleşir. Mide, duodenum ve proksimal ileumda daha az oranda yerleşir. Hastalarda bulantı,kusma, karın ağrısı, hematemez, kanlı ishal vardır. Semptomlar başladıktan 2–4 gün sonra süratle asit gelişir. Asit sıvısının rengi açık veya pürülan olabilir. Klinik tablo gittikçe kötüleşir. Ağır toksemi, sepsis ve septik şok gelişerek hastalar kaybedilir.
Şarbon Menenjiti
Deri, akciğer ve barsak gibi primer yerleşim odaklarından lenfohemotojen yayılım sonucu gelişir. Bu klinik formların %5’inde menenjit geliştiği belirtilmektedir. Mortalitesi hemen her zaman %100’dür. Bazı hastalarda primer lezyon olmayabilir. Nadir bir menenjit etkenidir. Tipik menenjit kliniği söz konusu olup artmış BOS basıncı mevcut olup damarlarda endotel hasarı mevcut olup trombüs ve kortikal hemoroji gözlenir. Endotel hasarının derecesi basil sayısı ile ilişkilidir. Enfeksiyonun erken dönemlerinde sadece ödem görülürken, basil sayısı arttıkça toksemi kritik düzeye ulaşır ve sonuçta tromboz ve hemoraji meydana gelir. Çok hızlı şekilde prognoz kötüleşir ve ölümle sonuçlanır. Sağ kalan sadece birkaç olgu bildirilmiş olup bunlar da çok erken tedavi edilmiş olgulardır. Kesin tanı BOS’ta kapsüllü basilin görülmesi ile konur, kültürle desteklenir. Mortalitesi %100 e yakındır.
Tanı
Tanıda hastanın endemik yerde oturması, kontamine materyal ile temas hikayesi, yukarıda bahsedilen kinik formlardan birine ait bulguların olması, klinik olarak şarbon hastalığını düşündürmelidir. Hastalığın ayırıcı tanısı titizlikle yapılmalıdır. Bakteriyolojik tetkikler için klinik formlara göre materyal aşağıdaki gibi alınır;
Deri şarbonu
Deri şarbonunda direkt preparat ve kültür için uygun materyal; lezyon alanı %70’lik alkol ile silinir. Erken şarbon lezyonlarında vezikül sıvısından kapiller pipet veya enjektör ile sıvı alınır. Eski lezyonlarda ise eskar bir forseps ile kaldırılır, kapiller tüp ile veya eküvyon eskar altındaki lezyona döndürülerek sürülür ve materyal böylece alınır.Ağır deri şarbon olgularında ve komplike deri şarbonu olgularında en az bir adet kan kültürü alınmalıdır. Örnekler pamuklu eküvyonlarla alınmalı, oda ısısında saklanmalı ve transport besiyeri içinde üçlü kaba konarak laboratuara gönderilmelidir (Resim 5).
Resim 5: Eküvyon çubuğu ve transport besi yeri
Akciğer şarbonu
Akciğer şarbonunda, balgam veya plevral mayi örnekleri ve kan kültürü ile tanı
konabilir.
Barsak şarbonu
Barsak şarbonunda ise, dışkı, kusmuk veya asit sıvısı örnekleri yollanmalıdır.
Şarbon Menenjiti
Şarbon menenjitinde incelenecek klinik örnek BOS’tur
Hastanın hikayesi, klinik bulguları ile beraber tanıyı koyduran veya tanıyı destekleyen laboratuar testleri kriterleri;
- Kesin tanı koydurucu testler; Hastadan alınan klinik örnekten B. anthracis’in izolasyonu ve bakterinin doğrulanması kültürü.
- Tanıyı destekleyen laboratuar testleri;
a- Kan veya diğer doku örneklerinden yapılan preparatın polikrom metilen mavisi (M’Fadyean reaksiyonu) ile veya Gram boyası ile boyanarak kapsüllü basilin görülmesi,
b- Klinik örnekte Polimeraz Zincir Reaksiyon (PCR) ile B. anthracis DNA’sının pozitif olması,
c- İmmünohistokimyasal boyama ile klinik örneklerde B. anthracis’in gösterilmesi,
d- Serolojik testler(ELISA, Western-blot, Toksin tayini, Chromatographic Assay, Fluorescent Antibody Test (FAT) gibi seroloji pozitiflikleri )
Yeni bir yöntem olarak European Nanoparticle Immunoassay (ENIA), ELISA’dan 100 kat daha duyarlıdır.
Bunlar kesin tanı koymaktan ziyade, şarbon tanısı net olmayan ve ilk etapta düşünülmeyen ancak kültür alınması uygun görülen hastalarda kültür sonucu çıkana kadar (12-48 saat) hastalığı dışlamada kullanılır.
Ülkemizde rutin laboratuarlarda B. anthracis’in izolasyonu kolaylıkla yapılmaktadır.
İzole edilen bakterinin mutlaka Sağlık Bakanlığı’nın yetkili kıldığı laboratuarlarda doğrulanması gerekir. Klinik örneklerden yapılan preparatların Gram boyası veya polikrom metilen mavisi ile boyanarak değerlendirilmesini bir enfeksiyon hastalıkları veya bakteriyoloji uzmanı kolaylıkla yapabilir.
Postmortem Şarbon Tanısı
Premortem şarbon tanısı konamamış ya da düşünülmemiş hastaların postmortem değerlendirilmesinde kanın koyu renkte ve pıhtısız olması, büyümüş dalak, organlarda peteşiyel kanama odakçıkları, koyu renkli ve ödemli barsaklar intestinal şarbon düşündürür. Yine aşırı büyük mediyastinal lenf nodları pulmoner şarbonu düşündürür.
Ayırıcı Tanı
| KLİNİK FORM | AYIRICI TANI |
| DERİ ŞARBONU |
|
| AKCİĞER ŞARBONU |
|
| GASTROİNTESTİNAL ŞARBON – OROFARİNGEAL |
|
| GASTROİNTESTİNAL ŞARBON – BARSAK |
|
| ŞARBON MENENJİTİ |
|
Tablo 2: Şarbon ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulması gereken hastalıklar tabloda özetlenmiştir.
Tedavi
Şarbonun her üç klinik formu da tedavi edilmediğinde öldürücüdür. Deri şarbonu kendiliğinden düzelebilir. Tedavi edilmeyen deri şarbonu olgularının %10-20’sinde sepsis gelişir ve ölümle sonuçlanır. Tedavi ile bu oran %0-3’e inmiştir. İnhalasyon şarbonu ve şarbon menenjiti de hemen hemen daima öldürücüdür. Gastrointestinal şarbonda ise ölüm oranı tedaviye rağmen %25-75 arasındadır. B. anthracis invitro birçok antimikrobiyale duyarlıdır. Penisilinler hala ilk tercih edilecek antibiyotiktir. Penisilin allerjisi olanlarda, eritromisin, tetrasiklinler, kinolonlar, klindamisin ve birinci kuşak sefalosporinler alternatif olarak seçilebilecek antibiyotiklerdir. Hayatı tehdit eden enfeksiyonlarda eğer penisilin kullanılamıyorsa intravenöz olarak doksisiklin veya siprofloksasin kullanılabilir, ancak 8 yaş altındaki çocuklarda zorunlu olmadıkça kinolonlar ve doksisiklin kullanılmamalıdır. Dünya literatüründe, penisiline dirençli ve beta laktamaz enzimi oluşturan suşlar bildirilmiştir. Fakat penisiline dirençli insan kaynaklı izolatların sayısı 10’dan az olduğu belirtilmektedir. Özellikle biyoterör etkeni olarak kullanılan suşların penisiline azalmış duyarlılık gösterdiği unutulmamalıdır. İkinci ve üçüncü kuşak sefalosporinlere, invitro yüksek oranda dirençlilik gösterilmiştir. Bu antibiyotiklerin şarbon tedavisinde kullanılması önerilmez. Tedaviye başlamadan önce mutlaka kültür alınmalıdır. Hafif deri şarbonu olgularında prokain penisilin 800.000 Ü 12–24 saatte bir intramüsküler yoldan uygulanmalıdır. Eğer hasta intramüsküler enjeksiyonu reddederse amoksisilin 6-8 saat ara ile 500 mg oral olarak verilebilir. Alternatif olarak oral doksisiklin veya siprofloksasin verilebilir. Ağır deri şarbonu vakalarında kristalize penisilin, damar yolundan 20-24 milyon ünite günlük dozda semptomlar düzelene ve ateş düşene dek verilmelidir. Daha sonra intramüsküler yoldan prokain penisilin veya oral bir antibiyotik ile tedaviye devam edilebilir. Deri şarbonunda tedavi seçenekleri Tablo 3’de özetlenmektedir. Deri şarbonunda alışılmış tedavi süresi 5-7 gün iken, Dünya Sağlık Teşkilatı’nın (WHO) yayına hazırlattığı, henüz bu kurumun web sitesinde yer almamış olan kılavuzda tedavi süresinin 3-5 gün olmasının yeterli olduğu belirtilmektedir. Deri şarbonunda ilk antibiyotik dozundan sonra 24-48 saat içinde deri lezyonunda artık bakteri ürememektedir, lezyonda enflamasyonun devam etmesi, lokal yangının devam etmesi bakteriyel toksinin etkisine bağlıdır.
İç organ şarbonu olgularında, kristalize penisilin, damar yolundan 20-24 milyon ünite günlük dozda semptomlar düzelene ve ateş düşene dek verilmelidir. Daha sonra intramüsküler yoldan prokain penisilin veya oral bir antibiyotik ile devam edilebilir. Hayatı tehdit eden akciğer şarbonu vakalarında penisilin G, klaritromisin veya klindamisin ile; gastrointestinal şarbonda ise aminoglikozid (tercihen streptomisin) ile kombine edilebilir. Şarbon menenjitlerinde ise kristalize penisilin ile beraber rifampisin veya vankomisin önerilmektedir. Penisilin allerjisi olan şarbon menenjiti olgularında parenteral kinolon veya meropenem, rifampisin veya vankomisin ile beraber tedavide kullanılabilir. İç organ şarbonu olgularında antibiyotik tedavi süresi 10-14 gün önerilmektedir. Genel prensip olarak sepsis, menenjit, akciğer ve gastrointestinal şarbon olgularında düşük doz antibiyotik verilmemelidir. Sistemik şarbon enfeksiyonlarının tedavisinde, antibiyotik tedavisi ile beraber destek tedavisi de verilmelidir. Sıvı açığının düzeltilmesi, şoktaki vakalarda vazopressörlerin kullanılması, hipoksik vakalarda oksijen tedavisi gerekebilir. Trakea ve larinkse bası yapan ödem durumlarında, entübasyon, trakeotomi veya solunum desteği gerekir. Steroidlerin tedavide yeri yoktur, ancak trakeaya bası yapan ağır ödem olgularında steroid veren çalışmalar vardır. Tedavide şarbon antiserumu terkedilmiştir. Antibiyotik tedavisi, enfeksiyonun erken dönemlerinde etkilidir. Toksin belli bir düzeye ulaştıktan sonra ölüm kaçınılmazdır. Bu nedenle yeni tedavi yöntemleri araştırılmaktadır. Bu araştırmalarda hedeflenen ana konular, toksin komponentleri ile konak hücre reseptörler arasındaki ilişki, konak hücrede toksinle meydana gelen olaylar ve virülans faktörleridir. Deri şarbonunda cerrahi insizyon yapılmamalıdır. Semptomların artmasına ve lezyonun genişlemesine yol açar. Lokal antibiyotik içeren merhemlerin hiçbir etkisi yoktur. Deri lezyonunun lokal pansumanının yapılması ve steril gazlı bezle kapatılması yeterlidir. Bu işlemler yapılırken çevre ve sağlık personeli enfekte edilmemelidir.
| Antibiyotik | Erişkin dozu | Çocuk dozu |
| Hafif deri şarbonu | Prokain penisilin 800000 U, 12 veya 24saatte bir İM | 25 000 – 50 000 U/kg/gün, 4 eşit dozda |
| Amoksisilin 4x500mg, oral | > 20 kg: 3 x 500 mg/gün, oral < 20 kg:40 mg /kg, 3 eşit dozda, oral | |
| Doksisiklin 2x100mg /gün oral | < 8 yaş önerilmez. Zorunlu durumlarda; ≤8 yaş, 2.2 mg/kg/ günde 2 defa > 8 yaş ve > 45 kg: 100 mg, günde 2 defa oral > 8 yaş ve < 45 kg: 2.2 mg/kg, günde 2 defa oral | |
| Ağır deri şarbonu | Kristalize penisilin 4 milyon U, her 4-6 saatte, iv | 300 000- 400 000 U/kg/gün her 4-6 saatte, iv |
| Ampisilin 1-2 g, 4-6 saatte, iv | 50-200 mg/kg/gün, 4-6 saatte, iv | |
| Siprofloksasin 2x400mg/gün, iv | Çocuklara önerilmez. Zorunlu durumlarda, 10-15 mg/kg, günde 2 defa iv, toplam 1 g/gün aşmamalı | |
| Tedavi süresi 3-5 gün önerilmektedir ve tedavi 7 günü aşmamalıdır. Ağır deri şarbonunda hastanın ateşi düştükten sonra oral antibiyotik ile tedavi tamamlanabilir. | ||
Tablo 2 :Deri şarbonunda antibiyotik tedavi önerileri
Profilaksi ve Aşılama
Hayvan şarbon aşıları yaklaşık 1 yıl koruyucu olup endemik bölgelerde yıllık uygulanması öneriliyor.
İnsan aşıları riskli mesleklerde çalışanlara öneriliyor; endemik bölgelerde hayvan ürünleri işleyen endüstride çalışan işçiler, Bacillus anthracis ile ilgili çalışmalarda bulunan laboratuvar işçileri, gibi. Etki süresi net bilinmemekle beraber riskli grupların yıllık aşılanması mantıklı görünüyor. Bazı otörler, aktif şarbon tedavisi alan hastalarda da antibiyotiklere ek olarak şarbon aşısı uygulanmasını önermekte ama bu rutin bir öneri olarak henüz kabul görmüyor.
Çeşitli aşı rejimleri mevcut olup Department of Health&Social / UK aşı önerisi:
- 5ml aşıdan üst kol IM olarak 3 doz üçer hafta arayla uygulanmalı.
- Son dozdan altı hafta sonra dördüncü doz uygulanmalı.
- Riskli durum devam ettiği sürece yıllık tekrarlanmalı.
Sağlık Bakanlığı Şarbon Algoritması
Kaynak
- https://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/ZoonotikHastaliklar
- WHO-Guidelines for the Surveillance and Control of Anthrax in Human and Animals. 3rd edition (Link: http://www.who.int/csr/resources/publications/anthrax/whoemczdi986text.pdf?ua=1)
- https://www.cdc.gov/anthrax/index.html
- Dixon TC, Meselson M, Guillemin J, Hanna PC.
- Anthrax. N Engl J Med. 1999;341(11):815-26.
- https://doi.org/10.1056/NEJM199909093411107 Hanna P. Anthrax pathogenesis and host response. Curr
- Ertek M. Şarbonun ülkemizdeki durumu. Ankem Derg. 2011; 25(Suppl. 2): 88-91.
- Doğanay M, Eşel D. Bacillus anthracis ve diğer Bacillus türleri. In: Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M, eds. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 3. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2008: 2102-14
Teşekkürler, çok detaylı ve faydalı bir sunum hazırlamışsınız. Elinize sağlık..