Pediatrik istismara dayalı kafa travması (AHT) veya sarsılmış bebek sendromu (SBS), genellikle bebeğin ilk aylardaki ağlama krizlerinin ebeveynlerde yarattığı hayal kırıklığı ve kızgınlık sonucunda bebeği sarsmasıyla ortaya çıkar. Bu durum, bebekte ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir; bunlar arasında kafa içi kanama, göz dibi kanaması ve beyin hasarı bulunmaktadır ve hatta ölümle sonuçlanabilir. Beyin ve kafa yaralanmaları, 2 yaşından küçük çocuklarda travmatik ölümlerin yaygın nedenleridir.
Bu durumun sonucu, tamamen iyileşmeden önemli beyin hasarına ve ölüme kadar değişir. Tanıyı koymak genellikle zordur çünkü sorumlu kişiler sıklıkla kaçamak cevaplar verirler ve hekimler kafa travması veya istismarın dış belirtilerini fark edemeyebilir. Bu nedenle, belirti ve semptomları tanımak büyük önem taşır.
İstismarcı Kafa Travması (AHT)
İstismarcı kafa travması (AHT), genellikle şiddetli sarsıntı veya künt darbe sonucu 5 yaşından küçük bir bebeğin veya çocuğun kafa içi içeriğinin veya kafatasının yaralanması durumudur. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) ve Amerikan Pediatri Akademisi, bu koşullardan kaynaklanan yaralanmalar için “istismarcı kafa travması” teriminin kullanılmasını tavsiye etmiştir. Bu terim, sarsıntı, künt darbe, boğulma ve fırlatılma gibi durumları da kapsamaktadır.
AHT, bir çocuğun düşürülmesi ve fırlatılması sonucu oluşan yaralanmaları da içerir. Bu terim, yaralanma mekanizmasından ziyade yaralanma türünü tanımlar. “İstismara bağlı kafa travması” yasal açıdan önemli olabilir çünkü “sarsılmış bebek sendromu” teşhisi, diğer yaralanma türlerinin kanıtlanmasını zorlaştırabilir ve mahkemede zorluklara yol açabilir.
İstismara dayalı kafa travması mağdurlarının çoğu bir yaşından küçüktür, genellikle 3 ila 8 aylıktır. Bu yaralanmalar 5 yaşına kadar olan çocuklarda da meydana gelebilir. Fail genellikle bir bakıcı ya da ebeveyndir ve %65 ila %90’ı erkektir. Ulusal Sarsılmış Bebek Sendromu Merkezi, Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 1200 ila 1400 çocuğun kötü niyetli kafa travmaları nedeniyle yaralandığını veya öldüğünü tahmin etmektedir.
Kötü niyetli kafa travması, çocuk istismarından kaynaklanan bebek ve küçük çocuklarda ölüm ve sakatlığın birincil nedenidir. Çocuk istismarı, 2 yaşından büyük çocukların dörtte birinde beyin yaralanmalarının başlıca nedeni olarak tanımlanmıştır.
Tanı ve Belirtiler
Tanıyı koymak zordur çünkü sorumlu kişiler sıklıkla kaçamak cevaplar verirler ve hekimler kafa travması veya istismarın dış belirtilerini fark edemeyebilir. İstismarcı kafa travmasının belirti ve semptomları arasında şunlar bulunabilir:
- Kafa içi kanama
- Göz dibi kanaması
- Beyin hasarı
- Kafa travmasına bağlı diğer belirtiler
Erken teşhis ve müdahale, bu tür yaralanmaların etkilerini azaltmada kritik öneme sahiptir. Sağlık çalışanlarının bu tür belirtileri tanımaları ve uygun önlemleri almaları gerekmektedir.
Pediatrik Edinilmiş/Travmatik Beyin Hasarı (PA/TBI)
Pediatrik edinilmiş veya travmatik beyin hasarı (PA/TBI), çocukluk çağında beyin dokusunun hasar görmesiyle ortaya çıkan ciddi bir sağlık sorunudur. Travmatik nedenler arasında motorlu taşıt kazaları, sporla ilgili yaralanmalar, patlama yaralanmaları, düşmeler, saldırılar ve ateşli silah yaralanmaları yer almaktadır. Bu tür yaralanmalar, çocukların fiziksel, bilişsel ve duygusal gelişimini olumsuz yönde etkileyebilir.
Sarsılmış Bebek Sendromu (SBS)
Sarsılmış Bebek Sendromu (SBS), kötü niyetli kafa travması sonucu oluşan yaralanma paternini tanımlar ve retinal kanamalar ile yaygın beyin hasarını içerebilir. Bu sendromda kaburga kırıkları ve uzun kemiklerin uçlarında kırıklar da sıklıkla görülür.
SBS, bir bebeğin veya küçük bir çocuğun şiddetle sarsılması sonucu oluşan beyin hasarı semptomlarını tanımlamak için kullanılır. Yaralanmalar genellikle tek taraflı veya iki taraflı subdural kanama, iki taraflı retinal kanamalar ve yaygın beyin hasarını içerir. Çocuklar sadece sarsılma nedeniyle yaralanabilirken, genellikle künt travma kanıtı da bulunmaktadır. Bu nedenle, daha kapsayıcı bir terim olan “Sarsılmış Darbe Sendromu” (Shaken Impact Syndrome) da kullanılabilir.
SBS’nin üçlü bulgusu
- Subdural hematom
- Retinal hemoraji
- Ensefalopatiden
oluşturur. Ancak, pediatrik istismarcı kafa travması tanısı sadece bu üç bulguya dayandırılmamalıdır; ayrıntılı bir tıbbi muayene ve testler sonucunda konulmalıdır.
İstismara dayalı kafa travması tipik olarak 5 yaşından küçük bir bebeğin veya çocuğun şiddetli sarsıntı veya künt darbe sonucu kafa içi içeriğinin veya kafatasının yaralanmasını içerir. Beyin ve kafa yaralanmaları, 2 yaşından küçük çocuklarda travmatik ölümlerin en yaygın nedenidir. Erken teşhis esastır ancak zorlayıcı olabilir. Sorumlu kişiler genellikle kaçamak cevaplar verirler. Sağlık çalışanları, kafa travması veya istismarın dış belirtilerinin sıklıkla görülmemesi nedeniyle belirti ve semptomları tanıyamayabilir.
Bakıcılar, bebeklerin ve çocukların kasıtlı olarak istismar edildiğini nadiren kabul ederler. Genellikle kaçamak cevaplar verirler, tepkilerden korkarlar ve aşağıdaki gibi “kazalar” uydururlar:
- Merdivenden düşme
- Beşikten, mama sandalyesinden veya yataktan düşme
- Diğer çocuklardan kaynaklanan travma
İstismara dayalı pediatrik kafa travmaları çoğunlukla ağlamayı kesmeyen bir bebeğin çığlıklarına duyulan öfke ve hayal kırıklığı ile başlar. Tetikleyiciler şunları içerir:
- Beslenme sorunları
- Tuvalet eğitimi
- Kronik kolik gibi tıbbi sorunlar
Kötü niyetli kafa travmasının mekanizması, baş ve boynun tekrarlayan hızlı fleksiyonu, ekstansiyonu ve rotasyonundan kaynaklanan sarsıntı yaralanmalarıdır. Kafatasına çarpan beynin hızlı hareketi damarları yırtarak beyin çevresinde kanamaya ve hematoma neden olabilir. Büyüyen bir hematom kafatası içinde basınca neden olarak daha fazla beyin hasarına yol açabilir.
Beyindeki kesme kuvvetleri sinir aksonlarına zarar vererek yaygın aksonal hasara yol açar. Bebeklerin kafaları büyük ve ağırdır ve boyun kasları büyük bir kafayı desteklemek için hala çok zayıftır. Hızlı ve tekrarlayan fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon daha fazla hareketle sonuçlanır. Başın bir cisme çarpması durumunda yırtıklar, çürükler ve kırıklar gibi ek yaralanmalar görülür. Yumuşak nesnelere çarpma bile önemli yaralanmalara neden olabilir.
Kafa travması tipik olarak:
- Serebral ödem
- Retina kanaması
- Subdural hematom (Çocuklarda subdural hematomun birincil nedenidir)
neden olur.
Bebekler ve küçük çocuklar birçok nedenden dolayı kafa yaralanmalarına karşı büyük çocuklardan daha hassastır:
- Vücudun geri kalanına oranla baş daha büyüktür, bu da çocukların düştüklerinde kafa üstü düştükleri anlamına gelir.
- Bir çocuğun beyni yetişkinlerden daha fazla su içeriğine sahiptir, bu nedenle beynin hızlanma-yavaşlama yaralanmalarına maruz kalma olasılığı daha yüksektir.
- Sarsılmış bir çocuk, kontüzyon, kanama ve kafatası kırığı gibi birincil yaralanmalara karşı daha hassastır. İkincil yaralanmalar, nöronların parçalanmasına ve beynin mikro sirkülasyonunda kesintilere neden olan biyomoleküler enflamatuar değişikliklerdir.
- Bebeklerde birincil yaralanma kafa içi basınç (ICP) artışı, iskemi ve hiperemi ile sonuçlanabilir.
- Artan ICP doku yıkımına yol açtığı için serebral kan akışı etkilenir.
- Baş ve boyun dengesizdir, tam olarak gelişmiş kemik yapılardan ziyade bağ yapılarından gelen desteğe daha fazla bağlıdır.
- Bir bebeğin miyelinsiz beyninin makaslama yaralanmalarına maruz kalma olasılığı daha yüksektir.
- Serebral kan akışının otoregülasyonu bozulur ve daha fazla hasara neden olur.
- Kafatası tam olarak gelişmemiştir ve kolayca deforme olabilir. Travma sırasında darbe aldığında beyin dokusunu sıkıştırarak yetişkinlerde daha sık görülen kontraktür yaralanmalarından ziyade darbeye neden olabilir.
- Aksonlar, hücre ölümüyle sonuçlanan hızlanma-yavaşlama yaralanmaları ile uzun beyaz madde yollarının kesilmesi nedeniyle daha kolay bozulur.
Sarsılmış bebek sendromunun teşhis edilmesi zordur. Sonuç olarak, görülme sıklığı belirsizdir. Bu durum, merkezi bir raporlama sisteminin olmamasından, kötü muamele belirtilerinin mevcut olmamasından, belirsiz sunumdan ve akut kafa travmasının tek bir izole olay değil, ciddi morbidite ve mortalite ile sonuçlanan kronik ihmal ve istismarın bir parçası olmasından kaynaklanmaktadır.
Türkiye için veri yetersizdir. Amerikada yaşamın ilk yılında, kötü niyetli kafa travması insidansının 100.000 bebekte yaklaşık 35 vaka olduğu tahmin edilmektedir. İstismarcı kafa travmasının morbidite ve mortalitesi önemlidir. Yaklaşık %65’i önemli nörolojik engellere sahiptir ve bebeklerin %5 ila %35’i yaralanmalar nedeniyle ölmektedir. Hayatta kalanların çoğunda hem bilişsel hem de nörolojik bozukluk vardır.
İstismara dayalı kafa travması çok daha büyük bir sorunun alt kümesidir. Her yıl milyonlarca çocuk ailesi istismar ve ihmal nedeniyle Çocuk Koruma Hizmetleri tarafından soruşturulmaktadır. Amerikada yılda ortalama 3 milyondan fazla çocuk kötü muamele raporlarına konu olmaktadır. Bunların %20’sinin kötü muameleye dair doğrulayıcı kanıtlara sahip olduğu tespit edilmektedir.
Ne yazık ki, kapsamlı araştırmalara rağmen, kesin istatistikler bulunmamaktadır. Uzmanlar, pediatrik istismara dayalı kafa travması insidansının yılda yaklaşık 1000 ila 1500 bebek olduğuna inanmaktadır. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerine (CDC) göre, her yıl istismar nedeniyle ölen 2000 çocuğun yaklaşık %10’unu istismara bağlı kafa travması oluşturmaktadır. Sarsılmış bebek sendromunun kurbanı genellikle 3 ila 8 yaş arasındadır.
İstismara dayalı kafa travması için risk faktörleri arasında çocuk, aile ve bakıcıyı ilgilendiren davranışlar ve durumlar yer alabilir. Teselli edilemeyecek şekilde ağlayan bebekler, sinirli bir bakıcının şiddetli sarsma ile karşılık verme riski altındadır. Kolik ağrı bir risk faktörüdür. Bebek ağlaması 6 ila 8 haftalıkken en yüksek seviyededir ve daha sonra azalır. Sonuç olarak, istismara dayalı kafa travması aynı dönemde zirve yapar.
Akut kafa travması failleri çoğunlukla baba veya üvey baba, annenin erkek arkadaşı, kadın bebek bakıcısı ve annedir. Sarsıntı genellikle failin hayal kırıklığı ve gerginlik düzeyiyle ilişkilidir.
Çocuk istismarı tüm etnik kökenleri, sosyoekonomik grupları ve ırkları etkilemekte olup, erkek çocuklar ve ergenler daha sık etkilenmektedir. Bebeklerde fiziksel istismarla birlikte morbidite ve mortalite artma eğilimindedir. Birden fazla faktör bir çocuğun istismara uğrama riskini artırır. Bunlar arasında çocuğun engelli olması, annenin evli olmaması, annenin sigara içmesi ve ebeveynin depresyonda olması gibi bireysel düzeydeki riskler yer almaktadır. Ailesel düzeydeki riskler, evde aile içi şiddet ve evde ikiden fazla kardeşin olmasıdır. Toplum düzeyindeki riskler ise izolasyon, rekreasyon olanaklarının eksikliği ve yoksulluk gibi toplumsal faktörlerdir. Diğer faktörler arasında akraba olmayan bir yetişkinin evinde yaşamak ve daha önce çocuk koruma hizmetlerine bildirilmiş bir çocuk olmak yer almaktadır. Tüm bunlar çocuklara kötü muamele olasılığını artırmaktadır. Aile desteği ve ebeveyn ilgisi de dahil olmak üzere çocuklara kötü muamele riskini azaltan koruyucu faktörler de vardır. Önleyici faktörler arasında çocuk gelişimi ve ebeveynlikle ilgili ebeveyn eğitimi, sosyal destek ve ebeveyn dayanıklılığı yer almaktadır.
Kötü niyetli kafa travması için risk faktörleri şunlardır:
- Davranışsal sağlık sorunları
- Aile içi şiddet geçmişi
- Hayal kırıklığına tahammülsüzlük
- Çocuk bakımı deneyiminin olmaması
- Doğum öncesi bakım eksikliği
- Düşük eğitim seviyesi
- Düşük sosyoekonomik statü
- Tek ebeveynli aileler
- Desteksiz genç ebeveynler
İstismarcı kafa travması zor tanı konulan bir durumdur. Yanıltıcı bir öykü, değişken sunumlar ve tutarlı fiziksel yaralanma belirtilerinin olmaması nedeniyle sıklıkla yanlış teşhis edilir. Bebekler ve çocuklar sarsıldıktan sonra, acil bakım gerektirmeyen spesifik olmayan semptomlardan hayatı tehdit eden akut komplikasyonlara kadar değişen bulgulara sahip olabilirler. hekimler, istismara bağlı kafa travması geçiren bebek ve çocukların üçte birine başlangıçta yanlış teşhis koyarlar. Tipik olarak doğru teşhis için hastanın hekime üç ziyaret yapılması gerekir. O zamana kadar, ilk hakaret tekrarlayan sarsıntı atakları ile daha da artmış olabilir. Ayrıca, tanıda gecikme genellikle komplikasyonların artmasına ve yeniden yaralanmaya neden olur.
Kötü niyetli kafa travmasının ilk belirti ve semptomları arasında
- Etkileşimde azalma
- Sosyal gülümseme eksikliği
- Yetersiz beslenme
- Kusma
- Uyuşukluk
- Hipotermi
- Artan uyku
- Gelişememe
yer alır. Bu belirti ve semptomlar genellikle bir virüs veya başka bir küçük hastalıkla karıştırılır.
İstismara Bağlı Kafa Travmasının Belirti ve Semptomları
- Apne
- Şişkin bıngıldak
- Bradikardi
- Kardiyovasküler kollaps
- Üşüme
- Azalan etkileşim
- Bilinç düzeyinde azalma
- Gelişme yetersizliği
- Hipotermi
- Sinirlilik
- Artan uyku
- Sosyal bir gülümseme eksikliği
- Uyuşukluk
- Mikrosefali
- Kötü beslenme
- Kusma
- Solunum güçlüğü ve durması
- Nöbetler
Ağır travma vakalarında ise hayatı tehdit eden belirti ve semptomlarla ortaya çıkabilir. Sorumlu kişi veya kişiler, yasal sonuçlardan korktukları için ve bebeğin veya çocuğun zaman içinde iyileşeceği umuduyla bebeği veya çocuğu tedavi için getirmeyebilir. Ne yazık ki, gecikmiş bakımın kısa ve uzun vadeli prognoz üzerinde genellikle yıkıcı etkileri vardır.
Muayenede dış yaralanma olmaması, istismara bağlı kafa travması olasılığını akla getirmelidir. Dikkatli bir fiziksel muayene, bazı durumlarda istismara bağlı yaralanma belirtilerini ortaya çıkarabilir. Muayene bulguları şunları içerir:
- Dört aylıktan küçük bir bebeğin herhangi bir yerinde morarma
- Özellikle dört yaşından küçük çocuklarda kulaklarda, boyunda veya gövdede morarma
- Şişkin bıngıldak
- Serebral atrofi
- Frenulum yaralanmaları
- Hidrosefali
- Dış yaralanma olmaması
- Ligatür işaretleri
- Retina kanamaları
- Uzun kemik, metafizyel ve kaburga kırıkları
- Subdural hematom
İstismarcı kafa travması geçiren birçok bebek ve çocuk başlangıçta asemptomatik olduğundan veya hafif semptomlarla başvurduğundan, gizli intrakraniyal yaralanma için evrensel nörolojik tarama tüm hastalarda dikkate alınmalıdır. İstismarcı kafa travmasının fiziksel belirtileri arasında serebral atrofi, subdural ve subaraknoid kanamalar, retinal kanamalar, hidrosefali ve açıklanamayan kırıklar yer alır. Kötü niyetli kafa travmasının birincil nörolojik göstergesi bilinç değişikliği, gelişimsel gecikmeler, nöbetler, bulantı ve kusmadır.
Retina Kanamaları
Retina kanamaları genellikle kötü niyetli kafa travmalarında kazara künt kafa travmalarına kıyasla daha şiddetlidir. Retina kanaması ayrıca kötü niyetli kafa travmalarında kazayla yaralanan bebeklere kıyasla çok daha yaygındır. Kötü niyetli kafa travmalarında retina kanaması, ora serrata’dan gözün arka kutbuna kadar retinanın çoğunu içerir.
İlk 24 saat içinde bir oftalmoloji konsültasyonu alınması önemlidir. Küçük noktalı veya yüzeysel kanamalar genellikle hızla düzelir. Çocuklarda kaza sonucu kafa travması, anemi, doğum travması, koagülopati, serebral anevrizma, lösemi ve menenjit gibi birçok başka nedene bağlı olarak daha az dramatik retina kanamaları da görülür. Sonuç olarak, sağlık hizmeti sağlayıcıları istismara bağlı kafa travmasını teşhis etmek için tek başına retina kanamasını kullanmamalıdır. Ayrıca, arka kutupla sınırlı retinal kanamanın olmaması da istismarı ekarte ettirmez.
Subdural Hematom
Subdural hematom, şiddetli kafa travmalarında sık görülen bir bulgudur. Hızlanma-yavaşlama kuvveti beynin sabit venöz kanallar ve kafatası içinde hareket etmesine neden olur. Yüzeyel kortikal venlerde yırtılma varsa subaraknoid ve subdural boşlukta kanamalar meydana gelir.
Kaburga Kırıkları
Bebeklerde kaburga kırıkları genellikle çocuk istismarının bir belirtisidir. Bu kırıklar, bebeğin göğsünün sıkıştırılmasıyla oluşur ve ön-arka basınç kuvvetleri kaburgaların kırılmasına neden olur. Kazara kaburga kırıkları ise oldukça nadirdir. Çoğu bakıcı, travma öyküsünü inkar eder. Kaburga kırıkları rutin göğüs röntgenleri veya iskelet incelemeleri ile tespit edilir. Kalp masajından kaynaklanan kaburga kırıkları da çok nadir görülür. Kaburga kırığı olan ve öyküsü meşru travmayı desteklemeyen herhangi bir bebek veya çocuk, göğüs röntgeni ve iskelet incelemesi gibi daha ileri klinik araştırmalara tabi tutulmalıdır.
Kafatası Kırıkları
Kafatası kırıkları, kafaya doğrudan uygulanan bir kuvvetin sonucudur. Bu kırıklar, kaza sonucu oluşan kafa travmalarına bağlı olabilir. Kırık karmaşık, diastatik (genişliği 3 mm’den fazla), çoklu, oksipital veya non-parietal olduğunda, kötü niyetli kafa travması düşünülmelidir. Bu tür kafatası kırıklarının varlığı, kötü niyetli kafa travması olasılığını akla getirmelidir.
Diğer Kırıklar
Uzun kemik, posterior kaburga veya metafizyel “köşe” kırıkları, kaza sonucu oluşan kafa travmalarına kıyasla kötü niyetli kafa travmalarında daha sık görülür.
Metafiz kırıkları, distal ve proksimal tibia, proksimal humerus ve distal femur gibi bölgelerde bulunur. Belirli açılardan bakıldığında metafizden gelen eğrisel bir yapıya sahip oldukları için “kova sapı” kırıkları olarak bilinirler. Bu kırıklar bebeklerde ve çocuklarda görülür ve çocuk istismarı için oldukça spesifiktir. Mekanizma, fizis yakınındaki metafizin makaslama ve torsiyonel gerilmeleridir. Ekstremitelerin sarsılması, bükülmesi veya çekilmesi bu tür kırıklara neden olur.
İstismarcı kafa travması her zaman retinal veya subdural kanama veya travmatik beyin hasarı ile ortaya çıkmaz. Açıklanamayan servikal omurga yaralanmaları, nöbetler veya kırıklar da klinisyenin kötü niyetli kafa travmasını düşünmesine yol açmalıdır.
Şiddetli kafa travması olan tüm hastalarda ayrıntılı bir tanısal değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirme, kapsamlı bir öykü, fizik muayene, laboratuvar testleri, görüntüleme ve uzmanlarla konsültasyonu içermelidir.
Hasta değerlendirilirken bulgu ve semptomların geçmişe dönük gözden geçirilmesi tanı açısından çok önemlidir. Klinisyenler, kasıtsız önyargıları en aza indirmek ve yaralanmalar için alternatif açıklamaları öğrenme fırsatı tanımak için açık uçlu sorular sormalıdır. Aileden alınan öyküde yüksekten düşme içermeyen bir hikaye, istismara dayalı kafa travması vakalarında en yaygın olanıdır. Aileler genellikle bir travma öyküsü bildirirler ancak bu öykü genelde tutarsızdır ve aile bireyleri değişen öyküler bildirir. Öykünün tutarsız olması, istismara bağlı kafa travması ve çocuk istismarını düşündürür.
Aileler ve bakıcılar, bebeklerin ve çocukların kasıtlı olarak istismar edildiğini nadiren kabul eder. Genellikle kaçamak cevaplar verirler, tepkilerden korkarlar ve aşağıdaki gibi “kazalar” uydururlar:
- Merdivenlerden düşme
- Beşikten, mama sandalyesinden veya yataktan düşme
- Diğer çocuklardan kaynaklanan travma
Klinisyen, bu yüzden semptomların gelişimini ve ilerlemesini detaylı incelemelidir ve aile bireyleri ile ayrı ayrı görüşmelidir. İstismara bağlı kafa travmasının belirti ve semptomları, sarsıntı geçiren bebeklerin %90’ından fazlasında hemen ortaya çıkar. Tanıda tutarsız öykü ve kaçamak cevaplar kırmızı bayraklardır.
Fiziksel muayene, tepeden tırnağa bir değerlendirmeyi içermelidir. Nörolojik muayeneye özellikle dikkat edilmelidir. Yapılması gereken testler şunlardır:
- Trombositlerle birlikte tam kan sayımı (CBC)
- Geniş biyokimya paneli
- Karaciğer ve pankreas fonksiyonu testleri
- İdrar tahlili
- BT/MRI/MRA
- Geçmiş kırıklar ve karşılaştırma için röntgen
İstismar Olabilecek Yaralanmalar: Kafa Travması
Çocuklarda düşme sonucu ciddi kafa yaralanmaları meydana gelebilir, ancak çoğu ciddi kafa travmasına neden olmaz. Düşmeye bağlı ciddi yaralanmaları olan her çocuk ileri tetkik gerektirir ve istismara bağlı kafa travması tanısı düşünülmelidir. Ranza olmadığı sürece yataktan düşmeler genellikle önemsizdir, ancak bazılarında kol, bacak, köprücük kemiği veya kafatası kırığı olabilir. Şiddetli kafa travması nadirdir. Yaralanma derecesi döşemenin türüne ve düşme mesafesine bağlıdır. Halı veya dolgulu zeminler, daha düşük oranda önemli yaralanma ile ilişkilidir.
Merdivenlerden düşme, özellikle çocuk yürüteç veya bebek arabasında ise, yaralanma için önemli bir risktir. Yaklaşık %1 ila 8’inde intrakraniyal kanama gelişir. Çocuk merdivenlerden inerken veya çıkarken tutulup düşürüldüyse yaralanmalar daha az şiddetlidir. Baş veya ekstremitelerde tek yaralanmalar genellikle baskındır. Çoklu yaralanmalar nadirdir. Merdiven yaralanmaları genellikle serbest düşmelerden daha az şiddetlidir.
1 ila 4 metrelik kısa dikey düşmeler nadiren ciddi kafa travmasına veya çoklu yaralanmalara neden olur. Bir ila dört metreden düştükten sonra ölen çocuklarla ilgili bir çalışmada, genellikle istismarla tutarlı başka kanıtlar bulunmuştur. Başka bir çalışmada ise 5 ila 6 metreden düşerek ölen çocuklar incelenmiş ve çoğunda istismara dair bazı kanıtlar bulunmuştur. Yükseklik aşırı olmadığı sürece, 3 metre veya daha alçaktan düşmeler nadiren ölümle sonuçlanır. Yükseklik arttıkça, kırık ve yaralanmaların görülme sıklığı da artmaktadır.
Görüntüleme çalışmaları, kötü niyetli kafa travmasını doğrulamak için en olası testtir. Klinisyen başlangıçta iskelet incelemesi ve kafa BT taraması yaptırmalıdır.
İskelet serisi, omurga, kafatası, kaburgalar ve uzun kemiklerin düz radyografilerinden oluşur ve istismarı belirlemede genellikle başarılıdır. Ancak, bebeklerin tüm vücutlarının tek bir röntgen görüntüsü olan “babygram”dan, sağladığı zayıf detay nedeniyle kaçınılmalıdır. Akut fazda görülmeyen iyileşmekte olan kırıkları değerlendirmek için, ilk iskelet incelemesinden 2 veya 3 hafta sonra takip kaburga filmleri düşünülmelidir.
Kafa BT’si, kötü niyetli kafa travmasına bağlı intrakraniyal yaralanmaların teşhisinde en yararlı testtir. Kesin bir teşhis aracı olmasına rağmen, pozitif sonuç alındığında BT ödem, kırık veya makaslama hasarını tespit edemeyebilir. Bu nedenle genellikle kafa BT’sini bir MRG takip etmelidir.
MRG, kronik subdural ve subaraknoid koleksiyonları ayırt etmeye, subakut ve kronik subdural kanamayı tespit etmeye ve parankimal hasarın boyutunu belirlemeye yardımcı olabilir. Ayrıca, difüzyon MRG kullanımı doğru tanıya ulaşılmasını daha da kolaylaştırabilir.
- Kaza sonucu kafa travması
- Akut subdural
- Arteriyovenöz malformasyon
- Kanama bozuklukları
- Kan diskrazileri
- Serebellar hemoraji
- Bağ dokusu hastalıkları
- Epidural hematom
- Enfeksiyöz subdural efüzyon
- İntrakraniyal kanama
- Retinal kanamalara neden olan glutarik asidüri tip 1 gibi metabolik bozukluklar
- İnme
- Subdural ampiyem
Kötü niyetli kafa travmalarında bakımın çoğu destekleyicidir. Hayati bulgular izlenmeli, entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir. İntrakraniyal basınç varsa izlenmeli ve tedavi edilmelidir. Subdural hematom varsa cerrahi tahliye düşünülmelidir. Tedavinin amacı, kabul edilebilir kan basıncını korurken, yeterli serebral perfüzyon basıncını (CPP) sağlayarak düşük intrakraniyal basıncı muhafaza etmektir.
Travmatik Beyin Hasarının İlk Yönetimi
Travmatik beyin hasarı olan bir çocuğun ilk yönetimi, hava yolunu, solunumunu ve dolaşımını korumaktır. Bilinç değişikliği olmayan ve kan basıncı normal olan çocuklar destekleyici bakımla yönetilebilir. Hipotansiyon, sıvı bolusları ile tedavi edilir. Glasgow koma skoru 9’un altında olan, belirgin solunum sıkıntısı veya hemodinamik instabilitesi olanlarda oksijenasyon ve ventilasyonu artırmak ve aspirasyonu önlemek için ileri hava yolu yönetimi gerekebilir.
İleri hava yolu prosedürleri sırasında servikal omurga immobilizasyonu sürdürülmelidir. İlk travmatik kuvvetlerden kaynaklanan ani beyin hasarını, oluşabilecek iki tür ikincil beyin hasarına eşit derecede önemli olarak düşünmek gerekir.
İkincil Beyin Hasarı
İkincil beyin hasarının ilk formu, koagülopati, hipoksemi, hipotansiyon, intrakraniyal hipertansiyon, hiperkarbi, hiperglisemi veya hipoglisemi, elektrolit anormallikleri, genişleyen hematomlar, nöbetler ve hipertermiyi içerir. Ağır kafa travmasının akut yönetimi, ikincil beyin hasarına yol açan bu durumları iyileştirmeyi hedefler.
İkincil beyin hasarı, beyinde dakikalar içinde meydana gelen ve birincil beyin hasarından sonra aylarca devam eden, travmatik aksonal hasara (TAI) ve nöronal hücre hasarına ve nihayetinde nöronal hücre ölümüne yol açan hücresel ve biyokimyasal olayların endojen bir kaskadının sonucudur. Aşağıdaki durumlar ikincil beyin hasarını şiddetlendirebilir:
- Koagülopati
- İntrakraniyal hipertansiyon ile sonuçlanan kafa içi basınç artışı
- Elektrolit anormallikleri
- Genişleyen hematomlar
- Hipoksemi
- Hipotansiyon
- İntrakraniyal hipertansiyona yol açan yüksek intrakraniyal basınç
- Hiperkarbi veya hipokarbi
- Hiperglisemi veya hipoglisemi
- Hipertermi
- Nöbetler
İzleme ve Tedavi
Oksijenasyon, nabız oksimetresi kullanılarak izlenir ve yeterli oksijenasyonu sağlamak için ek oksijen uygulanır. Travmatik beyin hasarı ventilasyonunun ilk takibi için, vazokonstriksiyona ve serebral perfüzyonun azalmasına yol açan aşırı hiperventilasyon ve hipokapniden kaçınmak amacıyla end-tidal karbondioksit izlenmesi için kapnografi önerilir.
İntrakraniyal basınç yönetimi, ikincil beyin hasarını önlemek için çok önemlidir. Hastanın başının 30 dereceye kadar yükseltilmesi, serebral perfüzyon basıncını optimize eder ve serebral kan akışını etkilemeden venöz drenajı iyileştirerek kafa içi basıncı azaltır. Travmatik beyin hasarı intrakraniyal hipertansiyona neden olabilir. Bu hastalar, serebral metabolizmayı azaltarak kafa içi basıncı düşüren ve serebral kan akışını azaltan barbitüratlarla sedasyona ihtiyaç duyabilirler.
Herniasyon belirtileri, nörolojik bozulma veya önceki tedaviye yanıt vermeyen hastalarda dekompresif kraniyektomi uygulanabilir.
- Edinilmiş mikrosefali
- Kortikal körlük
- Gelişimsel gecikme
- İşitme kaybı
- Hidrosefali
- Öğrenme güçlüğü
- Retina kanamaları
- Maküler incelme
- Retina pigment epitel atrofisi
- Nöbetler
- Spastisite
- Görsel kayıp
- Zayıflık
İstismara Bağlı Kafa Travmalarında Morbidite ve Mortalite
İstismara bağlı kafa travmaları, önemli ölçüde morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Morbidite, hafif öğrenme güçlüklerinden ciddi bilişsel veya fiziksel anormalliklere ve ölüme kadar uzanabilir. Bu duruma bağlı olarak ortaya çıkabilecek belirtiler arasında körlük, dikkat eksikliği, gelişimsel gecikmeler, zihinsel eksiklikler, duyusal eksiklikler, işitme bozukluğu, motor işlev bozukluğu, gelişememe, beslenme güçlükleri, nöbetler ve davranış ile eğitim güçlükleri yer alır.
İstismarcı Kafa Travmasının Sonuçları
İstismarcı kafa travması, hemipleji, kuadripleji, hidrosefali ve mikrosefaliye de neden olabilir. Bu tür travma geçiren hastaların prognozu, BT ve MR görüntülemede tespit edilen yaralanma derecesi ile ilişkilidir. Şiddetli kafa travmasından uzun süre hayatta kalanların yaşam kalitesi önemli ölçüde düşmektedir. Hafif yaralanmaları olanlarda bile yaşam boyu önemli bozulmalar olabilir.
Nörogelişimsel Sonuçlar
Çalışmalar, istismara bağlı kafa travması ile kaza sonucu kafa travması sonrası nörogelişimsel sonuçları değerlendirmiştir. Kötü niyetli kafa travması geçiren 36 aylıktan küçük bebeklerin, kazara kafa travması geçirenlere kıyasla kardiyorespiratuar tehlikeye, daha derin beyin yaralanmalarına, yaygın serebral hipoksi-iskemiye ve daha kötü sonuçlara neden olan daha sık temas dışı yaralanma mekanizmaları yaşadıkları bulunmuştur. İstismara bağlı kafa travması teşhisi konulan çocukların ölme olasılığı, kaza sonucu kafa travması geçiren çocuklara göre daha yüksektir.
Uzun Vadeli Sekeller
Kötü niyetli kafa travması sonucu yaralanan 0-4 yaş arası çocukların yarısından fazlası 21 yaşına gelmeden hayatını kaybeder. İstismarcı kafa travması nedeniyle ciddi şekilde yaralanan çocukların sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde %55 oranında azalma görülmektedir. Bu tür travma, yaygın olarak bir dizi uzun vadeli sekellere neden olur. Çocukların %50’sinden fazlası kısmi veya tam körlük yaşar. Diğer %5’inin göz ameliyatına ihtiyacı olur ve %20’den fazlası yaralanmalardan sonra beslenme tüpüne ihtiyaç duyar.
İstismara uğramış tüm çocukların dosyaları adli olarak açılmalı, hastane sosyal yetkililerine ve hastane polisine haber verilerek Çocuk İzlem Merkezi (ÇİM) ile iletişime geçilmelidir. Hastalar, çocuk doktoruna ve çocuklarda göz bulgularını tespit etme konusunda deneyimli bir göz doktoruna yönlendirilmelidir. Ayrıca, istismar konusunda uzmanlaşmış bir klinisyene ve bir pediatrik nörolog tarafından değerlendirilmek üzere sevk edilmelidir.
İstismara uğramış tüm çocukların dosyaları adli olarak açılmalı, hastane sosyal yetkililerine ve hastane polisine haber verilmeli ve Çocuk İzlem Merkezi (ÇİM) ile iletişime geçilmelidir. Hastalar, çocuk doktoruna ve çocuklarda göz bulgularını tespit etme konusunda deneyimli bir göz doktoruna yönlendirilmelidir. Ayrıca, istismar konusunda uzmanlaşmış bir klinisyene ve bir pediatrik nörolog tarafından değerlendirilmek üzere sevk edilmelidir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499836/
- https://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-sarsilmis-bebek-sendromu-92680.html
- https://jag.journalagent.com/ajm/pdfs/TERH_24_3_207_210.pdf
- https://retinatoday.com/articles/2016-mar/retinal-findings-in-abusive-head-trauma
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2319417020300378
- https://radiologykey.com/abusive-head-trauma-intracranial-imaging-strategies/
