Septik Artrit

Septik artrit, eklemlerdeki sinovyal zar ve sinovyal sıvının bakteriyel, viral ya da fungal etkenlerle oluşan enfeksiyöz durumudur. Septik artrit genellikle kalça veya diz gibi büyük bir eklemi içeren monoartikülerdir; ancak birden fazla veya daha küçük eklemleri içeren poliartiküler septik artrit de görülebilir. Genellikle enfeksiyon ajan bakteriyeldir ve ensık diz ekleminde görülür. Nadir görülse de septik artrit, morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan önemli eklem hasarına neden olabilen ortopedik bir acil durumdur. Erken tanı ve tedavi, eklem fonksiyonlarının korunması için çok önemlidir.

Sinovyal zar, oldukça vasküler bir yapıya sahip olması ve koruyucu bir bazal membrana sahip olmaması nedeniyle kan yoluyla gelen mikroorganizmaların kolaylıkla yerleşebileceği ve septik artrite neden olabileceği bir yapıdır. Septik artrit, aynı zamanda doğrudan yaralanma, delinme yaraları ve eklem içi enjeksiyonlar sonrasında da ortaya çıkabilir. Ayrıca, komşu osteomiyelitlerden yayılma sonrasında da görülebilir. Kalça ve omuz eklemleri, bitişik yayılmaya karşı savunmasızdır. Septik artrit, sinovyum ve eklem boşluğunda bakteriyel bir istila ve ardından inflamatuar bir süreç olduğunda ortaya çıkar. Bu süreçte, inflamatuar sitokinler ve proteazlar eklem hasarına yol açabilir. Eklem hasarında rol oynayan diğer faktörler ise bakteriyel toksinler ve bakterilerin eklem içi proteinlere bağlanmasını sağlayan stafilokok adhezinleri gibi mikrobiyal yüzey bileşenleridir.

Erken dönemde tedavi edilmezse, eklemdeki bakterilerin DNA’sı, bağışıklık sistemi tepkisiyle eklem kıkırdağının hasar görmesiyle sonuçlanabilir. Erken tanı ve uygun tedaviye rağmen, hastaların %25-50’sinde eklem fonksiyon kaybı görülebilir.”

Septik artrit, insidansı 100.000 kişide 2 ila 6 vaka arasında değişmekle birlikte, risk faktörlerine bağlı olarak değişir. Çocuklarda, yetişkinlere kıyasla daha yaygındır ve insidansı çocuklarda 2 ila 3 yaş arasında zirve yapar. Ayrıca, erkeklerde daha fazla görülür (2:1 oranında). Yüksek risk altındaki çocuk alt grupları arasında yenidoğanlar, hemartrozlu hemofili hastaları, bağışıklık sistemi baskılanmış olanlar (örneğin orak hücreli anemi, insan immün yetmezlik virüsü enfeksiyonu), ve kemoterapi ile tedavi edilenler yer almaktadır.

Septik artrit mortalitesiyle ilgili her çalışma farklı oranlar vermekle birlikte, genellikle %8 ila %24 arasında değişir ve ortalama mortalite %11 olarak belirtilir. Bu nedenle, erken tanı ve tedavinin başlaması hem mortaliteyi azaltacak hem de ileride oluşabilecek sakatlıkları önleyecektir.

Çocuklarda Etiyoloji

Pediyatrik yaş grubunda, artrit veya eklem iltihabının birden fazla etiyolojisi bulunmaktadır. Genel olarak, Staphylococcus aureus en yaygın bakteriyel patojendir. Belirli yaş grupları ve altta yatan tıbbi durumlarla ilişkili bazı etiyolojik ajanlar şunlardır:

• Kingella kingae, 2-3 yaşından küçük çocuklarda en sık görülen gram-negatif bakteriyel etkendir.
• B Grubu Streptokok, Staphylococcus aureus, Neisseria gonore ve gram-negatif basiller, yenidoğanlar arasında yaygındır.
• Neisseria gonore, cinsel olarak aktif ergenlerde endişe kaynağıdır.
• Salmonella türleri enfeksiyonu, orak hücre hastalığı ile ilişkilidir.
• Uzun süreli antibiyotik tedavisi gören hastalar, mantar enfeksiyonları açısından risk altındadır.
• Delinme yaraları ve enjeksiyon ilaç kullanımı, Pseudomonas aeruginosa’ya bağlı eklem enfeksiyonu ile ilişkilidir.

Çocuklarda en sık olarak kalça eklemi etkilenmektedir.

Yetişkinlerde Etiyoloji

Yetişkinlerde, Staphylococcus aureus en sık görülen enfeksiyon kaynağıdır. Streptococcus pneumonia daha az yaygındır, ancak yine de önemli bir enfeksiyon kaynağıdır. Diğer özel durumlar şu şekildedir:

• Orak hücreli hastalarda Salmonella ve travma/delinme yaralarında Pseudomonas enfeksiyonları görülebilir.
• Cinsel olarak aktif genç hastalarda, travmatik olmayan akut monoartrite en sık Neisseria gonorrhea neden olur.
• Yüksek riskli hastalarda, Neisseria gonore, orofarinks, vajina, serviks, üretra veya anüs gibi diğer bölgelerden kültürlenmelidir.
• Mantar ve mikobakteriyel organizmalar teşhisi zorlaştırabilir.
• Sinovyal sıvının aside dirençli yayması genellikle negatiftir, ancak sinovyal biyopsi vakaların %95’inde pozitiftir.
• Diz, yetişkinlerde en sık etkilenen eklemdir ve bunu kalça takip eder.

Yetişkinlerdeki risk faktörleri arasında;

• 15 yaş altı 55 yaş üstü (80 yaş üstü daha riskli)
• Diyabet, Kronik Karaciğer Hastalıkları, Kronik Böbrek Hastalığı, Hemofili, Alkolizm
• Önceden var olan eklem hastalığı (romatolojik artritler, Osteoartrit vb)
• Yakın zamanda yapılan eklem enjeksiyonu ya da eklem cerrahisi geçirmiş olması
• Deri veya yumuşak doku enfeksiyonu
• İntravenöz ilaç kullanımı
• Eklem protezi
• Kalıcı kateterler
• İmmünsüpresyon ve transplantasyon (İnsan immün yetmezlik virüsü, organ nakli)
• Cinsel aktivite (özellikle gonokokal septik artrit şüphesi olan vakalarda), diğer sepsis nedenleri yer almaktadır.

Kesin tanı için eklem sıvısının aspirasyon örneği incelenmelidir. Hastalardan istenilecek tetkikler;

• Hemogram
• CRP
• Sedimentasyon hızı
• Eklem sıvında hücre sayımı ve eklem sıvısının kültürü

olmalıdır.

• Romatizmal ateş
• Akut jüvenil artrit
• Romatoit artriT
• Gut ve pseudogut
• Reaktif sinovit
• Bursit, selülit ,tendinit,  osteomiyelit
• Travmatik hemartroz
• Viral artritler (hepatit B, rubella, kabakulak)
• Derin ven trombozu

ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklardır.

Septik artrit klasik olarak akut başlangıçlı monoartiküler eklem ağrısı, ateş, eklemde şişlik, kızarıklık ve etkilenen eklemi hareket ettirmede isteksizlik veya hareket ettirememe ile kendini gösterir. Ateş vakaların %40 ila %60’ında görülebilir ancak nonspesifik bir bulgudur. Septik artrit vakalarının çoğunda alt ekstremite eklemleri (kalça, diz ve ayak bilekleri) etkilenir ve yetişkinlerde en sık etkilenen eklem dizdir. Vakaların %20’si oligoartiküler görülür. Birden fazla eklem tutulumu olan hastalarda gonakokkal enfeksiyon düşünülmelidir. Özellikle şiddetli sepsis, immün yetmezlik, romatoid artrit veya birden fazla komorbid durum söz konusu olduğunda poliartiküler görülebilir. Sakroiliak veya sternoklaviküler eklem gibi daha az yaygın eklemlerin tutulumu enjeksiyon ilaç kullanıcılarında görülür. Gonokokal artrit şüphesi olan yetişkinler genellikle genç, sağlıklı ve cinsel olarak aktiftir. Fizik muayenede dermatit, tenosinovit, erozif olmayan artrit ve göç eden artrit paterni görülebilir. Dizde lokalize ısı artışı hemen her hastada gözükse de sistemik ateş %60-80 hastada görülür.

Lokal semptomlar:

• Ağrı
• Eklem şişliği
• Eklemde ısı artışı
• Sınırlı hareket açıklığı
• Topallama
• Etkilenen eklemi kullanmayı veya hareket ettirmeyi reddetme (psödoparalizi)

Sistemik semptomlar:

• Hasta görünüm
• Ateş
• Taşikardi
• Huysuzluk/sinirlilik
• İştah azalması

Diz, septik artritte en sık tutulan eklemdir ve bunu kalça, omuz ve ayak bileği takip eder. Muayenede efüzyonlar yaygındır. Hareket açıklığı sınırlıdır ve palpasyon ağrı ile ilişkili olabilir. Çoğu stafilokok enfeksiyonu monoartiküler tutulumla ilişkilidir ancak Neisseria sıklıkla birden fazla eklemi tutar. B grubu streptokoklar sıklıkla sternoklaviküler ve sakroiliak eklemleri tutar. Protez eklem enfeksiyonlarının çoğunda drene olan bir sinüs bulunur.

Septik artriti tanımlamak için en yararlı tanısal laboratuvar testi, etkilenen eklemden alınan sinovyal sıvının değerlendirilmesidir.

• Hücre sayısı (WBC)
• Kültür
• Gram boyama
• Hemogram
• Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR),
• C-reaktif protein (CRP)
• Nan kültürleri

Beyaz kan hücresi (WBC) sayısı 50.000’den fazla olan ve %90 nötrofil baskınlığı olan sinovyal sıvı bakteriyel bir kaynağı düşündürür. Sinovyal sıvıda bakteriyel bir organizmanın tanımlanması tanıyı doğrular. Diğer faydalı laboratuvar testleri arasında tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), C-reaktif protein (CRP) ve kan kültürleri yer alır. Periferik kan WBC sayısı tipik olarak sola kayma ile yükselir. Yüksek ESR ve CRP tanıyı destekler ancak kesin değildir. Periferik lökopeni, erken enfeksiyon, dissemine gonokok artriti ve eklem protezi varlığında düşük sinovyal sıvı WBC sayısı görülebilir.

Protez eklem enfeksiyonlarında, sinovyal sıvı WBC sayısının 1100 ve nötrofil diferansiyelinin %64 olması septik artriti düşündürür.

Bakteriyemiyi ekarte etmek için iki set kan kültürü alınmalıdır. Neisseria’dan şüpheleniliyorsa, serviks, rektum ve boğazdan kültür alınmalıdır.

• Eklem sıvısının pürülan olması ve eklem sıvısında 50 000’den fazla WBC görülmesi tanısaldır.
• Protez eklem enfeksiyonlarında, sinovyal sıvı WBC sayısının 1100 ve nötrofil diferansiyelinin %64 olması septik artriti düşündürür.
• Bakteriyemiyi ekarte etmek için iki set kan kültürü alınmalıdır. Neisseria’dan şüpheleniliyorsa, serviks, rektum ve boğazdan kültür alınmalıdır.

Tanı konulan hastalara acil serviste hızla antibiyotik tedavisi başlanması gerekir. Olası etkene göre ampirik tedavi başlanır, daha sonra gram boyama sonucu ve kültür sonucuna göre hastanın antibiyotik tedavisinde düzenleme yapılmalıdır.

Ampirik intravenöz antimikrobiyal tedavi, eklem aspirasyonu tamamlandıktan ve kültürler alındıktan hemen sonra başlatılmalıdır. Ampirik antibiyotik kapsamı, tüm yaş ve risk kategorileri için antistafilokokal kapsamı (nafcillin, oxacillin veya vancomycin) içerir. Nongonokokal septik artrit için ampirik antibiyotikler genellikle gram-pozitif organizmalara karşı intravenöz vankomisin kullanımını içerir, özellikle de toplum ve kurumsal verilere dayalı MRSA şüphesi varsa. Hastanın bağışıklık sistemi baskılanmışsa, damar içi ilaçları kötüye kullanıyorsa veya gram boyaması negatifse, ek gram-negatif kapsama için seftriakson, seftazidim veya sefotaksim gibi üçüncü nesil bir sefalosporin eklenmelidir. Yaş, risk faktörleri ve gram boyama sonucu ek antibiyotikleri yönlendirmelidir (örneğin, Salmonella veya N. gonore şüphesi için üçüncü nesil bir sefalosporin). Kan ve sinovyal sıvı kültürleri ve duyarlılıkları uzun süreli antimikrobiyal tedaviyi yönlendirmelidir. Bir ortopedi cerrahının erken müdahalesi şarttır. Eklem sıvısını boşaltmak için kullanılan prosedür birçok faktöre bağlıdır ve ortopedik cerrah tarafından belirlenir.

Uygulama

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538176/
• http://ichastaliklariromatoloji.medicine.ankara.edu.tr/wp-content/uploads/sites/680/2013/09/Septik-Artrit.pdf
• Clinical guidelines for the antimicrobial treatment of bone and joınt infections.
  Infect Chemother 2014; 46(2):125-138.
• https://www.uptodate.com/contents/septic-arthritis-in-adults?search=septic%20arthritis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1926610274
• http://dergi.totbid.org.tr/files/9_2/06.VolkanOztuna.pdf

Omuz Çıkığı Yönetimi