Servikal boyunluk, 30 yılı aşkın bir süredir travma hastaları için rutin olarak kullanılmaktadır. Genellikle hastaları rahatsız etse de İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS® ) kılavuzu algoritması ve spinal travması değerlendirmesinde AcBCDE…c-collar (boyunluk) yani primer (birincil) bakıda “A” Adımında servikal omurganın (c-servikal omurga) korunması değişmez parçasıdır ve öncelikli prosedürüdür. Ama bu konuda fikirbirliğne varılmış bir kılavuz yoktur.
Spinal travmaların en sık nedeni motorlu araç kazalarıdır. Diğer nedenleri düşmeler, penetran yaralanmalar ve spor yaralanmalarıdır. Spinal travma sıklıkla omurganın fizyolojik hareket sınırından daha fazla zorlanması ile oluşur. Spinal travmaya sıklıkla neden olan spesifik yaralanma mekanizmaları aksiyel yüklenme, aşırı fleksiyon, hiperekstensiyon, hiperrotasyon, aşırı lateral eğilme ve distraksiyondur.
Spinal travmayı düşündüren semptom ve bulgular ise; ağrı, hareketle ağrı, duyarlılık, deformite, spinal alanda kesi, morluk, paralizi, parestezi ve güçsüzlüktür. Spinal yaralanmalar sprain, strain, fraktür, dislokasyon ve kord yaralanması olarak sıralanabilir. Spinal kord primer ya da sekonder yaralanabilir. Spinal kord yaralanmasını düşündüren semptom ve bulguları olan tüm hastalarda klinik muayene bulguları ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ile spinal kord yaralanması dışlanıncaya dek omurga stabilizasyonu sağlanmalıdır. Daha detaylı anlatım için ”Travma Sonrası Servikal Omurga Değerlendirmesi” başlıklı yazımızı okuyabilirsiniz.
BOYUNLUK UYGULANMASI (Spinal immobilizasyon)
Yaralıda servikal vertebra yaralanması varlığından şüpheleniliyorsa, hastanın ilk muayenesi esnasında ve taşınmasında bir kırığın olabileceği düşünülerek taşıma esnasında ve daha sonrasında çok dikkatli olunmalı hastayı sarsmadan, yaralanma dışlanana kadar boyun hareketleri en aza (spinal immobilizasyon) indirilmelidir. İdeal olarak hastaya yarı sert boyunluk takılır, travma tahtasına alınır, boynun yeterince sabitlenmesi için başın yanlarına konan kum torbaları veya köpük bloklara alnından bantlanır. Boyunluk takılması tek başına yeterli immobilizasyon sağlamaz.
Boyunluk takılırken, görülür bir deformite saptanırsa düzeltilmeye çalışılmamalıdır. Çocuklarda tortikolis olabilir veya yaşlı hastalarda nontravmatik kifoid deformite yapabilen ağır dejeneratif vertebra hastalıları olabilir. Bu hastalarda boyun rahat pozisyonda bırakılmalı ve yanlardan desteklenerek başın ve boynun hareket etmesi engellenmelidir.
Çocuklarda servikal kaslar daha az gelişmiştir, başın gövdeye oranı yetişkinlere göre daha büyüktür, ligament ve eklem kapsülleri daha esnektir, faset eklemleri düzdür. Bu nedenlerle oluşan vertebra yaralanmaları da farklılıklar gösterir. Çocuklarda genellikle servikal vertebra yaralanmaları C1-C2 seviyesinde gelişir.
Halktan kurtarıcıların, servikal vertebra yaralanmasından şüphelenirlerse, ellerini başın iki yanına yerleştirerek hareketi önlemeleri önerilir. Halktan kurtarıcıların boyunluk uygulamaları yaralıya zarar verebilir.
Boyunluklar boyun omurlarını hareketsiz tutmak ve ikincil yaralanmaları önlemek için üretilmiştir. Boyunlukların yumuşak ve sert olan tipleri vardır. Yumuşak olanlarda öndeki boşluk bulunmaz. Bunlar genelde servikal disk hernileri vb acil olmayan kronik rahatsızlıklarda kullanılır. Travma hastalarında daha iyi stabilizasyon sağladığı için sert tipte boyunluklar tercih edilir. Sert boyunlukların dışı sert plastikten içi ise yumuşak süngerden oluşur.
Hastaların fiziksel özelliklerine göre değişik boyutlarda boyunluklar mevcuttur; kısa, uzun, orta. Kısalık ve uzunluktan kast edilen boyunluğun enidir. Kısa boyunlu kişilere kısa boyunluk tercih edilir.
Günümüzde sık kullanılan 3 tip boyunluk vardır.
1. Arkadan sıkıştırılan,
2. Yandan sıkıştırılan (iki parça),
3. Yandan sıkıştırılan (tek parça).
Boyunluk, servikal omurlarını basıdan korumak için üretilmiştir. Boyunluk; fleksiyonda %75 diğer hareketlerde ise %50 kadar boyun hareketlerini immobilize eder. Boyun hareketlerini kısıtlamasına rağmen tek başına yeterli immobilizasyon (sabitleme) sağlamaz. Bu yüzden boyunluk boyna takılırken ve takıldıktan sonrada mutlaka sırt tahtası (kısa veya uzun), KED gibi uygun aletler (yan yastıklar, kum, karton vb) veya elle sabitleme ile birlikte uygulanmalıdır. Kullanılan boyunluk hastanın boynuna uygun boyutlarda olmalıdır. Boyunluklar farklı tiplerde olabilir.
Boyunluk takılmasının faydaları şunlardır:
- Henüz sürmekte olan instabilitenin yeni travmalar yaratmasını önler.
- Redüksiyon bir miktar kemik kanal dekompresyonunu sağlar.
- Ağrıyı hafifletir.
- Ambulans hareket halindeyken hızlanma ve yavaşlamadan oluşacak olan yükün başa ve gövdeye aktarılmasını sağlar.
Boyunluk Tipleri
- Sünger
- Destekli sünger
- Polietilen
- Philadelphia tipi
- Göğüs destekli
- Halo tipi
Acil durumlar için polietilen sert tiplerin kullanımı daha uygundur. Boyunluk tek veya iki parçalı olabilir. Parçalar birbirine bantlarla tutturulur. Hastaların boyunları farklı uzunluk ve genişlikte olduğundan, hastaya uygun büyüklükte boyunluk seçilmesi gerekir. Acil kullanım için olan tiplerde önde bir açıklık bulunur. Bu açıklık
- Karotisten nabız alma
- Trakeanın orta hatta olup olmadığını değerlendirme
- Juguler venöz dönüşü değerlendirme
gibi, acil hasta bakısının önemli bileşenlerini gerçekleştirmede kolaylık sağlar.
Boyunluk Takma Uygulaması
Boyunluk takarken öncelikle boyun sabitlenmelidir. Bu işleme manuel in-line immobilizasyo (elle sabitleme) denir. Bir kişi başı elle desteklerken ikinci kişi boyunluğu böylece takar.
Elle sabitleme (Manuel in-line İmmobilizasyon)
Elle sabitleme traksiyon uygulamadan, servikal omurgadan başın ağırlığını engelleyecek düzeyde tutulur. Manuel in-line immobilizasyon başlandıktan sonra uygun mekanik aletle immobilize edilinceye kadar (uzun veya kısa sırt tahtasına alınıncaya dek) sürdürülür. Hasta herhangi bir pozisyondayken uygulanabilir. Harekete karşı direnç, boyun kaslarında spazm,
hareket sırasında nörolojik defisitin artması ya da ortaya çıkması (uyuşukluk, hissizlik ya da motor fonksiyon kaybı), vücut aksı ve omuz orta hattına göre baş hizasında ciddi bozukluk varsa kontrendikedir.
Sırt Üstü Yatan Hastada Elle İmmobilizasyon
- Sağlık görevlisi hastanın baş tarafında diz çöker.
- Eğilerek her iki elin başparmaklarıyla hastanın elmacık kemiklerin altından tutulur.
- Her iki elin küçük parmakları başın arkasına yerleştirilir.
- Diğer parmaklar açılarak başın yanına yerleştirilir ve sıkıca kavranır.
- .Baş gerekirse in-line pozisyonda hareket ettirilir. Dirsekle destekleyerek vücut pozisyonu korunur.
Oturan ya da Ayaktaki Hastaya Önden Elle İmmobilizasyon
- Hastanın önünde ayakta durulur.
- Her iki elin başparmaklarıyla elmacık kemiklerin altından çene tutulur.
- Her iki elin küçük parmakları başın arkasına yerleştirilir.
- Diğer parmaklar açılarak başın yanına yerleştirilir ve sıkıca kavranır.
Oturan ya da Ayaktaki Hastaya Yandan Elle İmmobilizasyon
- Sağlık görevlisi hastanın yanında ayakta durur.
- Bir elle hastanın başının ve boynunun arkasından tutar.
- Diğer elin başparmak ve işaret parmağıyla elmacık kemiklerinin altından tutar.
Oturan ya da Ayaktaki Hastaya Arkada Elle İmmobilizasyon
- Sağlık görevlisi hastanın arkasına geçer.
- Her iki elinin kafa kaidesine yerleştirir.
- Avuç ve başparmaklarla başın arkasını, ikinci ve üçüncü parmaklarla elmacık kemiklerin altından çeneyi destekler.
Boyunluk takma işlemi sonrasında da, hasta travma tahtası / KED ile sabitlenene ve baş destekleri bağlanana kadar elle sabitleme sürdürülmelidir.
Boyunluk Ölçüsü
Çok çeşitli boyunluk tipleri vardır. Ama genel ayarlama hepsinde aynı mekanizmadır. Baş nötral pozisyona getirilir , gözler yukarı dik bakarken çene ile omuz arasında resimde gösterildiği gibi parmaklarla ölçü alınır. Boyunluktaki yükseklik ayarı buna göre yapılır.
Takma İşlemi
İki Parça Boyunluk: İki parça boyunluklarda önce daha küçük olan arka parça başın arka kısmına üst ucu occiputa, alt ucu omuz başlarına gelecek şekilde kaydırılarak yerleştirilir. Ön parçayı üst kenar çene kenarında alt kenar klavikulaların üzerine gelecek şekilde kaydırılarak yerleştirilir. Başa traksiyon yapan kişi bu noktada parmaklarını kaydırarak çıkartır ve boyunluğun üzerine yerleştirir. Hastanın boynuna boyunluk takılır. Arka taraftaki
bantlar öne doğru yerleştirerek sabitlenir.
Tek Parça Boyunluk: Genellikler artık tek parça sert boyunluklar kullanmaktayız. Bu boyunluklar genellikle ayarlanabilir boyutta ticari olarak satılmaktadır. Uygulanacak bu boyunluk hastanın boynuna uygun boyutlarda olmalıdır. Boyunluğun boyutu kişinin boyun kalınlığı ile ilişkilidir. Boyunluk önde hastanın çenesinin altında klavikulanın üstüne kadar uzanmalıdır. Boyunluk geniş ise boyunu desteklemeyip hiperekstansiyonuna neden
olabilecektir. Uygun boyutta boyunluk hastanın çıkarılması ve stabilizasyonu ile acil araçta taşınma sırasında oluşabilen akselerasyon ve deselerasyon güçlerine bağlı fleksiyon ve ekstansiyonu azaltır.
İkinci sağlık görevlisi takılacak boyunluğu uygun şekilde tutar. Boyunluk takarken 2 metot dar vardır. Bazı kullanıcılar ilk önce ön kısım sonra arka arka parçası takarken diğer kullanıcılar önce arka kısım sonra ön kısım yerleştirilir. Bu esnada elle sabitleme yapan sağlık görevlisi, pozisyonu bozmadan yaralıyı boyunluğun üzerinden desteklemeye deva eder. Parçalar yapışkan bantla sabitlenir.
Uygulamada şunlara dikkat edilmelidir:
- Hastanın ağzını açmasına izin vermeli ve kusan hastanın hava yolunu temizlemeyi engellememelidir.
- Hava yolunu tıkamamalı ve solunuma engel olmamalıdır. Boyun damarlarını ve sinirlerine aşırı bası yapmamalıdır.
- Sadece baş nötral hatta getirildikten sonra uygulanmalıdır.
- Yaralının varsa küpelerini ve takıları çıkartılmalıdır.
- Yaralının gözleri ileri doğru bakmalıdır.
- Bantların hastanın saçına veya giysisine takılmamasına özen gösterilir.
- Kulak kepçeleri kıvrılmamalıdır.
- Boyunluğun etrafındaki giysiler ya da kolye boyunluk takıldığı zaman basıya neden olabilir bu yüzden çıkarılmalıdır.
Eğer bir sağlık görevlisi yaralıya tek başına boyunluk takacaksa; nondominant eliyle başı ve boynu arkadan destekler, dominant eliyle ilk önce boyunluğun arka parçasını yerleştirir. Arkadaki eliyle boyunluğu ve boynun arkasını desteklerken ön parçayı yerleştirir ve bantlarla sabitler. Daha sonra baş desteklerini yerleştirir ve sabitler.
Önce Ön Parça Takılır (Önerilen)
Önce Arka Parça Takılır
Travma Tahtası
Vertebra yaralanmasından şüphelenilen yaralı, boynun elle sabitlenmesi ve boyunluk takılmasının ardından travma tahtasına alınır. “Tahta” olarak adlandırılmış olsa da, dayanıklı polietilenden üretilirler. Temizleme ve sterilizasyon işlemlerine dayanıklıdır. Hafif ve ışın geçirgendir. Görüntüleme kalitesini bozmazlar. Yan kısımları tutmaya elverişli olacak şekilde daha incedir. Çok sayıda tutamak yeri ve bağlama yeri vardır. Çocuk hastalar için ve obes hastalar için farklı boyları vardır.
Hasta hareket ettirilmeden önce boyunluk takılır. Hasta travma tahtasına alınıp baş ve boyun stabilize edilene kadar elle boyun desteği sürdürülür.
Kütük Yuvarlama yöntemi
Vertebra yaralanması oluğundan şüphelenilen kişinin travma tahtasına alınması iyi koordine edilmiş ekip çalışması gerektirir. Baş ve boyun omurgasını destekleyen kişi kütük yuvarlama hareketine komuta eder. İki veya üç yardımcı yaralının bir yanında diz çöker. Eller hastanın en uzak noktasına yerleştirilir. Böylece kaldıraç gücü artar. Kurtarıcıların ellerini birbirini çaprazlayacak şekilde yerleştirmeleri, manevranın daha dengeli yürütülebilmesine olanak sağlar. En iyi ağırlık kontrolü kendi omuz ve sırt kaslarınızı kullanarak yavaş, koordine bir şekilde çekerken sağlanır. Hastanın en ağır kısımlarından çekilmelidir.
Olay Yeri
Baş taraftaki ekip liderinin emriyle hasta yan çevrilir. Bu esnada omurgaların birbiriyle ilişkisinin sabit kalmasına dikkat edilir. Özellikle boynun lateral fleksiyona gelmemesine dikkat edilir. Travma tahtası hastaya mümkün olduğunca yaklaştırılmalıdır. Hasta yavaşça ve nazikçe tahtaya bırakılır. Daha sonra, yine ekip liderinin emriyle, travma tahtası ve yaralı birlikte, nazikçe yere bırakılır.
Yaralı en az iki kayışla travma tahtasına sabitlenir. Ek yaralanmayı önlemek için yaralının kolları ayrıca bağlanır. Başın her iki yanına yerleştirilen kum torbaları veya özel üretilmiş köpük destekler konur, alından geçen bantla sabitlenir. Ancak bundan sonra boynun elle desteklenmesi sonlandırılır. Travma tahtasına alınan yaralı, taşınacağı sedyeye de ayrıca sabitlenmelidir.
Hastane Acil Servis
Çocukta omurga yaralanması
Küçük çocuklarda oksiput büyük ve yuvarlak olduğu için sırtüstü yatış pozisyonunda boyun hiperfleksiyona gelme eğilimindedir, bu nedenle baş için özel bölmesi olan omurga tahtası kullanılmalıdır. Küçük çocuklarda sırtın altına 2.5 cm kadar yükselti (katlanmış çarşaf veya havlu) yerleştirmek gerekebilir. Eğer çocuğun dış kulak yolu girişi omuzun ön kısmı ile aynı seviyede ise boynun pozisyonu doğrudur. Boyun uygun bir boyunluk veya havlu ile sabitlenir.
Motosiklet kaskı, iki kişi tarafından çıkarılır. Bir kişi boynu elleriyle stabilize ederken, diğer kişi kaskı çıkarır. Hastada solunum problemi yoksa çıkarılması geciktirilebilir.
Havayolu açılması için boyunluk ön kısmı açılabilir. Bir kişi hastanın kaudal tarafından yaklaşarak, her iki eliyle boynu ve enseyi orta hatta tutar “inline immobilisation”. Böylece boynun hiperekstansiyonu ve laterale fleksiyonu önlemiş olur.
- www.acilcalisanlari.com/travma-sonrasi-servikal-omurga-degerlendirmesi.html
- www.turkomurga.org.tr/upload/08-OMURGA%20TRAVMALARI-2016.pdf
- www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3949434/
- www.dergipark.org.tr/tr/download/article-file/53373
- www.emergency-live.com/tr/ekipman/olur-sen-de%C4%9Fi%C5%9Fim-your-zihin-yakla%C5%9F%C4%B1k-omurilik-immobilizasyon/
- www.rcemlearning.co.uk/foamed/c-spine-skills-induction/
- https://emj.bmj.com/content/39/4/331
