Kadınlarda vajinal akıntının en önemli nedenlerinde biri olup uterus endoserviksinin kolumnar epitelinin inflamasyonu ile karakterize klinik bir sendromdur. Akut veya kronik olabilir. Akut nedenler enfeksiyöz nedenlere sahipken kronik olanlar çoğunlukla enfeksiyöz olmayan nedenlere bağlıdır. Hastalığın klinik spektrumu, asemptomatik vakalardan mukopürülan servikal akıntı ve sistemik bulguları olan hastalara kadar geniş bir yelpazede değişiklik gösterir. En önemli komplikasyondan biri ise pelvik inflamatuar hastalığın (PID) gelişmesidir.
Etiyoloji genel olarak enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan olarak sınıflandırılabilir.
Enfeksiyöz ajanlar arasında;
- Neisseria gonorrhea (Yaygın)
- Chlamydia trachomatis (Yaygın)
- Herpes simplex
- Trichomonas vaginalis
- Mycoplasma genitalium
bulunur. Neisseria ve chlamydia öncelikle endoserviksin kolumnar epitelini enfekte ederken, HSV ve trichomonas ektoserviksin skuamöz epitelini etkiler. Bakteriyel vajinoz da servisit ile ilişkilendirilmiştir.
Enfeksiyöz olmayan nedenler arasında mekanik ve kimyasal tahriş edici maddeler bulunur. Cerrahi aletler veya peserler, prezervatifler, diyaframlar, servikal başlıklar veya tamponlar gibi yabancı cisimler mekanik travmaya neden olabilir. Kimyasal irritanlar alerjik reaksiyonlara neden olur ve sabunlar, çamaşır ürünleri, spermisitler, lateks, vajinal duşlar ve kontraseptif kremleri içerir.
Liken planus ve Behçet sendromu gibi sistemik enflamatuar hastalıklar da servisit ile ilişkilendirilmiştir. Doğal veya cerrahi menopoz ile görülen hipoöstrojenik durum servisiti taklit edebilir. Bunun nedeni vajinal ve uterin astarın atrofisidir. Bununla birlikte, vakaların yarısından fazlasında kesin etiyoloji belirlenememektedir. Mekanik veya kimyasal irritanların neden olduğu enflamasyonu enfeksiyöz etiyolojilerin neden olduğu enflamasyondan ayırmak klinik olarak mümkün değildir.
Servisitin kesin prevalansını belirlemek standart bir tanımın olmaması ve popülasyona göre değişkenlik göstermesi nedeniyle zordur. Enfeksiyöz nedenler için ana risk faktörü cinsel aktivite olduğundan, cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (CYBE) kliniklerinde görülen hastaların yaklaşık %30-40’ını etkileyebilir. En yüksek insidans 15-24 yaş arası cinsel olarak aktif kadınlarda görülmektedir.
Kapsamlı bir anamnezle ile risk faktörlerinin belirlenmesinde etkilidir. Ayrıca hem semptomatik hem de asemptomatik kadınlara 5 P kullanılarak cinsel geçmişleri ayrıntılı olarak sorulmalıdır (partnerler, uygulamalar, gebeliğin önlenmesi, CYBE’lerden korunma ve önceki CYBE’ler). Bildirilen tipik semptomlar arasında pürülan veya mukopürülan vajinal akıntı ve intermenstrüel veya postkoital kanama yer almaktadır. Disparoni de bildirilmiştir. İdrar semptomları (eşlik eden üretrit için) ve karın ağrısı (PID veya endometrit için) gibi ilişkili semptomlar için de derinlemesine bir araştırma yapılmalıdır.
Servisit şüphesi olan tüm kadınlar pelvik ve vajinal muayeneden geçirilmelidir. Klasik belirtiler arasında os’tan sarı veya mukoid akıntı ve pamuk aplikatörle dokunulduğunda endoserviksin kolay kanaması yer alır. Bununla birlikte, normal bir fizik muayene enfeksiyon ekarte edilemez. Ek olarak, noktasal kanamalar (çilek vajina) trikomonas düşündürürken, veziküller ve ülserler HSV enfeksiyonuna işaret eder. Mikoplazma servisiti birçok hastada asemptomatiktir; bu nedenle birçok vaka teşhis edilmeden kalmaktadır.
Yüksek ateş, abdominal veya adneksal hassasiyet ve servikal hareket hassasiyeti durumunda üst genital tutulumdan şüphelenilmelidir.
Kapsamlı bir öykü ve fizik muayeneden sonra ancak klinik şüphe olabilir. Gerçek tanının konması etken organizmanın saptanması ile olur. En hassas ve spesifik test, en yaygın organizmalar olan klamidya ve Neisseria için nükleik asit amplifikasyon testidir (NAAT). NAAT endoservikal, vajinal sıvı veya idrar örnekleri üzerinde gerçekleştirilebilir. Ama acil serviste kullnılmamktadır.
Eş zamanlı vajinal enfeksiyon durumunda, trikomonas ve bakteriyel vajinozis için test yapılmalıdır. Bakteriyel vajinozis için salin mikroskopisi, amin koklama testi ve vajinal pH yapılırken, trikomonas için NAAT tercih edilen testtir. Bu organizmalar tanımlanamazsa, mikoplazma için NAAT yapılabilir. Yüksek klinik şüphe olmadıkça HSV için test yapılması önerilmez.
- Kontakt dermatit
- Liken planus
- Menopoz
- Atrofik vajinit de
Semptomların giderilmesi tedavinin doğruluğuna bu da etiyolojiye bağlıdır. Acil servis şartlarında etiyolojinin belirlenmesi çok zordur. Bu yüzden CDC kılavuzlarına göre, CYBE riski daha yüksek olan kadınlar için ampirik tedavi önerilmektedir. Risk açısından <25 yaşında kadınlar, yeni bir cinsel partneri olanlar, CYBE’li bir partneri olanlar veya birden fazla eşzamanlı cinsel partneri olanlar yer almaktadır. Bu hastalarda verilen tedavi klamidya ve bel soğukluğunu kapsamalıdır. Ayrıca testlerle tanımlanabilir bir patojen bulunmayan kadınlar için de ampirik tedavi önerilmektedir. CYBE riski daha düşük olan kadınlar için doğrulayıcı testler elde edilene kadar tedavi ertelenebilir. Önerilen ampirik rejimler aşağıdaki gibidir:
- 1g tek doz oral azitromisine + tek oral dozda 800 mg sefiksim ya da tek dozda 250 mg intramüsküler seftriakson.
- 7 gün boyunca günde iki kez 100 mg oral doksisiklin + tek bir oral dozda 800 mg sefiksim veya tek bir dozda 250 mg intramüsküler seftriakson
- Penisilinlere/sefalosporinlere karşı şiddetli alerji için: Tek dozda 2 g oral azitromisin
Laboratuvar incelemeleri ile tespit edilen enfeksiyöz ajanlar için tedavi aşağıdaki gibidir:
- Chlamydia: Tek doz oral 1g azitromisin VEYA 100mg doksisiklin 7 gün boyunca günde iki kez
- Gonore: 250mg intramüsküler seftriakson + tek doz oral 1g azitromisin
- Mikoplazma: 1g oral azitromisin ile tedavi başarısızlığından sonra 400mg moksifloksasin
- Trikomonas: Tek doz oral 2 g metronidazol VEYA tinidazol
- Bakteriyel vajinozis: 7 gün boyunca günde iki kez 500 mg metronidazol VEYA 5 gün boyunca günde bir kez intravajinal %0,75 metronidazol jel
- HSV: 7 ile 10 gün boyunca günde üç kez oral 400 mg asiklovir
Cinsel partnerlerda hastyala beraber tedavi edilmesi önerilir ve tedavi tamamlanana ve tedavi sona erene kadar cinsel aktivite durdurulmalıdır.
Enfeksiyöz nedenli servisitin genel prognozu iyidir. İyileşme bir ya da iki hafta içinde gerçekleşir ve tedavi için test yapılması gerekmez.
Tedavi başarısızlığı ve tekrarlayan enfeksiyon durumunda ilk adım, tekrarlanan testlerle etken organizmaların eradikasyonunu doğrulamaktır. Yeniden maruz kalma (örn. yeni veya tedavi edilmemiş cinsel partner) ve enfeksiyöz olmayan nedenlerin (örn. kimyasal irritanlar ve sistemik hastalıklar) değerlendirilmesi için kapsamlı bir öykü alınır. Enfeksiyon ekarte edildikten sonra, daha ileri yönetim için net bir seçenek yoktur. Kalıcı antibiyotik tedavisi de yararına dair kanıt olmaması ve antibiyotik direnci endişeleri nedeniyle önerilmemektedir.
Kronik servisit terimi, enfeksiyonun çözülmesine/dışlanmasına rağmen üç ay boyunca inatçı akıntısı olan kadınlar için kullanılır. Genellikle enfeksiyon dışı kaynaklardan kaynaklanır ve bu vakalara standart bir yaklaşım yoktur. Etiyolojisi bilinmeyen bu servisit antibiyotiklere, gümüş nitrata veya loop elektrocerrahi eksizyon prosedürüne yanıt verebilir.
Enfeksiyonun üst genital sisteme yükselmesi ve pelvik inflamatuar hastalık gelişimi bu servisitin korkulan komplikasyonudur. PID, fallop tüplerinin iltihaplanmasına ve skarlaşmasına neden olabilir ve ayrıca apse oluşumu, kronik ağrı ve enfeksiyon, dış gebelik ve kısırlığı içeren hem akut hem de kronik sekellere sahip olabilir. Bir çalışma, bakımın gecikmesiyle birlikte klamidyaya bağlı PID’nin kısırlık riskini üç kat artırabileceğini göstermiştir.
Daha fazla reçete bilgisine buradan ulaşabilirsiniz.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562193/
- https://www.researchgate.net/publication/267034238_Vulvovajinit_ve_Servisit
