Eklem sıvısı, eklem boşluğunda bulunan ve eklem dokularından salgılanan yüksek molekül ağırlıklı, sakkaritten zengin molekülleri (özellikle hyalüronik asit) içeren plazma ultrafiltratıdır. Normal koşullarda viskozitesi yüksek, açık sarı renkte ve şeffaf bir görünüm sergiler. Eklem sıvısı, her eklemde boyutuna göre 0.1-3.5 mL arasında az miktarda bulunur ve eklem kıkırdaklarının hareketini kolaylaştırarak beslenmelerini sağlar. Eklemi etkileyen non-enflamatuvar, enflamatuvar ya da septik nedenlere bağlı olarak eklem sıvısının miktarı artabilir. Septik artrit, sinovya ve eklem sıvısında çeşitli mikroorganizmaların yol açtığı enfeksiyon tablosudur.
1. Hazırlık
Hastayı bilgilendirme ve onam: İşlem hakkında hastaya bilgi verilir ve sözlü veya yazılı onam alınır.
Gerekli malzemeler:
- Steril eldiven
- Antiseptik solüsyon
- Lokal anestezik (örn. lidokain),
- Steril enjektör 1O ml
- İğne (18-22 gauge)
- Steril örtü
- Steril tüpler ( sinovyal sıvıyı toplamak için)
Pozisyonlama: Hastanın örnek alınacak eklemine uygun pozisyonda yerleştirilmesi (örn. diz eklemi için hafif bükülü pozisyon).
2. Sterilizasyon ve Lokal Anestezi
- İşlem yapılacak bölge antiseptik solüsyon (örn. povidon-iyot, klorheksidin) ile temizlenir ve steril örtü ile örtülür.
- Lokal anestezik uygulanarak işlem bölgesi uyuşturulur.
3. İğnenin Eklem İçine Girişi
- Steril bir iğne ile ekleme girilir. İğnenin girişi sırasında dikkatli olunmalı, eklemin anatomik yapısına uygun olarak ilerlenmelidir.
- İğnenin doğru pozisyonda olduğundan emin olmak için sıvı aspirasyonuna başlanır. Eğer direnç hissedilirse veya kan aspirasyonu olursa, iğnenin yeri değiştirilmelidir.
4. Sinovyal Sıvının Aspirasyonu
- Ekleme girildikten sonra, sinovyal sıvı dikkatlice yaklaşık 10 ml aspirasyonla toplanır. Hücre sayımı için en az 1 mL ve diğer incelemeler için 2-3 mL örnek toplanması gereklidir. Ayrıca, kan kültürü besiyerine ekim yapılabilmesi için 2-10 mL ek bir örneğe ihtiyaç duyulur.
- Elde edilen sıvı uygun steril tüplere aktarılır. Alınan sıvı en kısa sürede tüplere konmalıdır. Alınan sıvı oda ısısında en fazla 1 saat bekletilebilir.
- Mikrobiyolojik inceleme: Steril tüplere.
- Hematolojik inceleme: EDTA’lı tüpe.
- Kimyasal analiz: Lityum heparinli tüpe.
5. İşlem Sonrası Bakım
- İğne çıkarıldıktan sonra bölgeye antiseptik uygulanır ve steril bandaj yapılır.
- Giriş yerinde kanama veya şişlik olup olmadığı kontrol edilir.
- Hasta işlem sonrası gözlem altında tutulabilir ve gerekli tavsiyeler verilir (örneğin, bölgeyi fazla zorlamamak).
Septik artriti tanımlamak için en yararlı tanısal laboratuvar testi, etkilenen eklemden alınan sinovyal sıvının değerlendirilmesidir. Sinovyal sıvı örneği mikrobiyoloji, hematoloji ve biyokimya laboratuvarlarına gönderilerek analiz edilir.
- Makroskopik inceleme
- Hücre sayısı (WBC)
- Kültür
- Gram boyama
Makroskobik İnceleme
Makroskobik görünüm incelemesinde, sinovyal sıvının miktarı, rengi, viskozitesi, ışığı geçirgenliği ve pıhtı varlığı gibi parametreler değerlendirilir. Normal sinovyal sıvı şeffaf bir görünüme sahiptir. Ancak, eklem sıvısı içindeki lökosit sayısı arttıkça makroskopik olarak şeffaflığı azalır, rengi bulanıklaşır ve enflamasyona bağlı olarak viskozitesi de azalır.
- Kristallerin Varlığı:
- Monosodyum Ürat ve Kalsiyum Pirofosfat Kristalleri: Varlıklarında sıvı, süte benzer beyaz renkte görünebilir.
- Kolesterol Kristalleri: Bulunduğunda sarı-kremsi bir görünüm sergiler.
- Eski Eklem Protezleri: Metal varlığı, sıvının grimsi tonlarda olmasına neden olabilir.
- Diğer Özellikler:
- Enflamatuvar artropatilerde fibrin parçaları görülebilir.
- Travmatik durumlarda ise eklem sıvısında kan bulunabilir.
Hücre sayımı:
Santrifüj edilmemiş örnekteki lökositler manuel olarak sayma kamarasında sayılır (örneğin pıhtı içermesi yanlış sonuçlara neden olur). Sıvının viskoz özelliği nedeni ile otomatize sayım cihazlarında yanlış sonuçlar alınabilir. Eklem sıvısını dilüe etmek için sodyum klorür çözeltisi (%0.3) kullanılır. Lökositlerin sayısı yanında polimorfonükleer lökositlerin (PNL) mononükleer lökositlerden (MNL) ayrılarak % oranının belirtilmesi önemlidir. Bu ayırımda iki yol kullanılabilir.
1- Sayma kamarası ile sayım (Az sayıda lökosit içeren örnekler için)
a) Az kanlı/kansız örnekler için: Santrifüj edilmemiş örnek %0.1 toluidin ya da metilen mavisi ile boyandığında lökosit çekirdekleri ayırt edilebilir.
b) Kanlı örnekler için:Alınan örnek sıvı lökosit sayma eriyiği ile karıştırılıp 5 dk beklendiğinde eritrositler parçalanır ve lökositler ayırdedilir hale gelir.
2) Boyama yöntemi ile sayım:
Lökosit sayısı yüksek olan örnekler için uygundur. Santrifüj edilmiş örneğin
dip kısmından hazırlanan preparat havada kuruduktan sonra alkol ile tespit edilerek Gram yöntemi ile boyanır ve lökosit morfolojisi kaydedilir (Alevde tespit edildiğinde lökositlerin morfolojisi bozulur).
Eklem sıvısının makroskobik, mikroskobik ve bazı biyokimyasal özellikleri
| Normal | Non-Enflamatuvar | Enflamatuvar | Septik | Hemorajik | |
| Görünüm | Berrak, saman rengi | Berrak, saman rengi | Sarı, dumanlı görünüm | Bulanık | Kanamalı |
| Viskozite | Yüksek | Yüksek | Düşük | Düşük | Değişken |
| Lökosit sayısı/mm3 | <200 | <2000 | 2000-50000 | >50000** | Değişken |
| %PNL | <25 | <25 | <50 | >75*** | Değişken |
| Glukoz (%kan değeri) | %95-100 | %95-100 | %80-100 | <%50 | |
| Protein | 1,3-1,8 | 3-3,5 | >4 | >4 | |
| Kristal* | Yok | Yok | Çeşitli ya da Yok | Yok | Yok |
* Sodyum ürat kristalleri ve kalsiyum pirofosfat kristalleri enflamatuvar artrit ve sinovite neden olabilirler.
Kristal varlığı açısından yapılacak mikroskobik incelemede polarize ışık kullanılmalıdır.
** Malignitesi olanlarda, kortikosteroid kullananlarda, intravenöz ilaç alışkanlığı olanlarda lökosit sayısı 50.000/mm3 ’nin altında olabilir.
*** Mycobacterium spp. enfeksiyonlarında mononükleer hücre infiltrasyonu %30-50 arasında olabilir.
Gram Boyama
Gram boyama işleminde, alkolden geçirilmiş lam üzerine bir-iki damla örnek damlatılır, ancak yayılmadan uygulanır. Eğer örnek 2 mL’den fazla ise, örnek 1200xg’de 5-10 dakika santrifüjlendikten sonra dipteki çökeltiden preparat hazırlanabilir.
- Kurutma: Lam, BGK (Bakteriyel Gram Kit) ya da preparat kurutucuda kurutulur.
- Tespit: Yayma, metanol ile tespit edildikten sonra Gram yöntemiyle boyanır.
- Sitosantrifüj: Viskoz olmayan örneklerde preparatların sitosantrifüj ile hazırlanması önerilir.
Gram boyama sırasında farklı yapıdaki mikroorganizmalar tespit edildiğinde, örneklerin seçici aerop (MacConkey, Kolombiya nalidiksik agar) ve anaerop plak besiyerlerine ekilmesi gerekmektedir.
Kültür
Sinovyal sıvı kültürü için örnekler kanlı agar ve çikolata agar besiyerlerine ekilir. Eğer örnek yalnızca kan kültürü şişesinden gelmişse ve çikolata agarda üremeyi tercih eden bakteriler (örneğin Neisseria gonorrhoeae) şüpheleniliyorsa, şişeden çikolata agara pasaj yapılır.
- Anaerop Besiyerleri: Anaerop kan kültürü veya sıvı kültürü yapılmadıysa, 2-3 damla örnek anaerop besiyerine ekilir.
- Pıhtılaşmış Örnekler: Pıhtılaşmış örnekler (<0.5 mL) steril sıvı besiyeri ile doku öğütücüde karıştırıldığında pıhtı çözülür ve içindeki bakteriler açığa çıkar. Ancak, mantar kültürü için bu yöntem önerilmez çünkü hifler canlılığını kaybedebilir.
- Sınırlı Örnek Miktarı: Eğer alınan örnek sadece birkaç damla ise, yalnızca çikolata agara ekim yapılır ve tüp, bir miktar sıvı besiyeri ile yıkanır. Gram boyama yapılmaz, ancak örnek miktarı kaydedilir.
- Saklama: İncelemeler tamamlandıktan sonra bir miktar örnek 4°C’de bir hafta süreyle saklanmalıdır.
Özel Kültürler: Mantar ve mikobakteri kültürleri yalnızca kronik artriti olan hastalardan, bağışıklık yetmezliği olan hastalardan veya klinik olarak bu enfeksiyonlardan şüphelenilen hastalardan alınan örnekler için yapılmalıdır. Mikobakteri enfeksiyonu şüphesinde ise aside dirençli boyama ve mikobakteri kültürü gerçekleştirilmelidir.
Beyaz kan hücresi (WBC) sayısı 50.000’den fazla olan ve %90 nötrofil baskınlığı olan sinovyal sıvı bakteriyel bir kaynağı düşündürür. Sinovyal sıvıda bakteriyel bir organizmanın tanımlanması tanıyı doğrular. Diğer faydalı laboratuvar testleri arasında tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı (ESR), C-reaktif protein (CRP) ve kan kültürleri yer alır. Periferik kan WBC sayısı tipik olarak sola kayma ile yükselir. Yüksek ESR ve CRP tanıyı destekler ancak kesin değildir. Periferik lökopeni, erken enfeksiyon, dissemine gonokok artriti ve eklem protezi varlığında düşük sinovyal sıvı WBC sayısı görülebilir.
Protez eklem enfeksiyonlarında, sinovyal sıvı WBC sayısının 1100 ve nötrofil diferansiyelinin %64 olması septik artriti düşündürür.
Bakteriyemiyi ekarte etmek için iki set kan kültürü alınmalıdır. Neisseria’dan şüpheleniliyorsa, serviks, rektum ve boğazdan kültür alınmalıdır.
- Eklem sıvısının pürülan olması ve eklem sıvısında 50 000’den fazla WBC görülmesi tanısaldır.
- Protez eklem enfeksiyonlarında, sinovyal sıvı WBC sayısının 1100 ve nötrofil diferansiyelinin %64 olması septik artriti düşündürür.
- Bakteriyemiyi ekarte etmek için iki set kan kültürü alınmalıdır. Neisseria’dan şüpheleniliyorsa, serviks, rektum ve boğazdan kültür alınmalıdır.
- https://www.klimud.org/public/uploads/files/steril-vucut-sivilari-ornekleri.pdf
- https://www.acilcalisanlari.com/septik-artrit.html
