AHA (American Heart Association) ve ASA (American Stroke Association) tarafından 2015 yayınlan “Spontan İntraserebral Kanamanın Tedavisine Yönelik Kılavuzu”nun Hemorajik inmeli hastalarda sekonder beyin hasarının önlenmesi ve beyin perfüzyonunun korunması için kan basıncı yönetimi için olan önerileri sizlere sunuyoruz. Kılavuzun tamamını erişmek için tıklayınız.
Hemorajik inme (stroke) acil servislerde hepimizin sıklıkla karşılaştığı ve tanı-tedavi sürecinin hızlı bir şekilde yönetilmesi gereken durumlardan biridir. Bildiğimiz üzere, iskemik inmeler tüm inmelerin %80-90’nını, hemorajik inmeler %10-20’sini oluşturmaktadır.
Hemorajik inmeler:
- Primer intraserebral kanama
- İntraventriküler kanama
- Subaraknoid kanama
Her iki stroke tipi de yüksek mortalite ve morbiteye neden olan durumlardır. İntrakraniyal hemorajinin 1 ay içerisindeki mortalite oranı yaklaşık %40’tır. Hemorajik inmenin en sık görülen nedeni hipertansiyondur. İkinci en sık görülen nedeni serebral amiloid anjiyopatidir. Antikoagülan tedavi kullanımı da hemorajik inmeye yol açabilir. Hiç şüphesiz, mortalite ve morbiditesi bu kadar yüksek olan bu vakalarda, tedavinin etkin ve hızlı bir şekilde verilmesi hayati önem taşımaktadır.
İntraserebral kanamada Kan Basıncı ve Sonuç
KB’de hastalık öncesi akut veya kalıcı yükselmeler, stres, ağrı, artmış intarserebral basınç gibi çeşitli faktörler nedeniyle akut intraserebral kanamada yüksek kan basıncı çok yaygındır.
Yüksek sistolik kan basıncı, intraserebral kanama sonrası daha fazla hematom genişlemesi, nörolojik bozulma ve ölüm ve bağımlılıkla ilişkilidir.
İskemik inme (140 ve 150 mm Hg sistolik kan basıncı alt noktası arasında tutarlı U veya J şeklindeki ilişkilerin ve kötü sonucun gözlendiği) ile karşılaştırıldığında, sadece 1 İSK çalışmasında düşük sistolik kan basıncı (<140 mm Hg) seviyelerinde kötü sonuç gösterilmiştir.
Erken Yoğun Kan Basıncı Düşürücü Tedavinin Güvenliği
BT’de görülen düşük atenüasyonun perihematomal kenarı, ekstravaze plazma ile ilişkilidir. Gelişmiş nörogörüntüleme ile yapılan gözlemsel çalışmalar, intraserebral kanamada önemli iskemik penumbra olmadığını göstermiştir.
Başlıca küçük ve orta intraserebral kanamada BT perfüzyonu kullanan randomize bir klinik çalışma, birkaç saat içinde sistolik kan basıncı hedefini <140 mm Hg’ye düşüren erken yoğun kan basıncı uygulamasına bağlı olarak perihematomal bölgede serebral kan akışında klinik olarak anlamlı bir azalma bulamadı.
İntraserebral kanama başlangıcından sonraki 3 saat içinde ortalama 30 dakikada (aralık, 15-45 dakika) <160 mm Hg sistolik kan basıncı hedefine ulaşmak için Standart nikardipin bazlı KB düşürme protokolü alan 211 hastadan oluşan bir klinik kohortta, en iyi sonuçlar en düşük SBP(<135 mm Hg) elde edilen grupta görüldü.
Hem Akut Serebral Kanamanın Antihipertansif Tedavisi denemesi (ATACH);3 saat içinde 80 hastada intravenöz nikardipin bazlı kan basıncını düşürmeye yönelik 4 kademeli bir doz yükseltme çalışması; hem de 6 saatlik intraserebral kanama içindeki çoğunlukla Çinli olan 404 adet hastada yapılan Akut Serebral Kanamada pilot faz Yoğun Kan Basıncı Azaltma denemesi (INTERACT1), sistolik kan basıncının hızlı bir şekilde <140 mm Hg’ye düşürülmesinin güvenli olduğunu buldu.
Son zamanlarda, ana aşama INTERACT2 çalışması, sistolik kan basıncı yükselmiş uygun hastalarda, erken yoğun kan basıncının düşmesinden kaynaklanan ölümlerde artış veya ciddi yan etkiler göstermemiştir.
Birkaç gözlemsel çalışma, difüzyon ağırlıklı MRG’de tanımlanan küçük iskemik lezyonların intraserebral kanamadan sonra yaygın olduğunu göstermiştir; ancak sonuç üzerindeki etki ve kan basıncını düşürme ile ilişki, çalışmalar arasında farklılık göstermektedir.
Erken Yoğun BP-Düşürücü Tedavinin Etkinliği
Yoğun kan basıncını düşürmenin etkinliğini değerlendiren en büyük randomize klinik çalışma, intraserebral kanamadan sonraki 6 saat içinde 150 ve 220 mm Hg arasında sistlik kan basıncı olan 2839 hastada gerçekleştirilen bir faz 3 çalışması olan INTERACT2’dir.
Birincil sonucun belirlenebildiği 2794 katılımcı arasında, yoğun tedavi (lokal olarak mevcut intravenöz ajanları içeren protokolleri takiben randomizasyondan sonraki 1 saat içinde ve 7 günlük bir SBP hedefine <140 mm Hg) gören 1382 katılımcının 719’unda (% 52,0), standart tedavi(SBP <180 mm Hg) gören 1412 katılımcının 785’inde(% 55,6) ölüm veya majör sakatlık (modifiye Rankin ölçeği puanı ≥3; OR, 0.87; % 95 CI, 0.75-1.01; P = 0.06) birincil sonuç oldu.
İkincil son noktaların analizi, modifiye edilmiş Rankin ölçeğindeki puanların(daha büyük sakatlık için OR, 0.87; % 95 CI, 0.77 ila 1.00; P = 0.04) sıralı analizinde önemli ölçüde daha iyi fonksiyonel iyileşmeyi ve yoğun tedavide EQ-5D ölçeğinde(ortalama sağlık fayda skorları, yoğun grup 0.60 ± 0.39’a karşı standart grup 0.55 ± 0.40; P = 0.002) daha iyi fiziksel ve zihinsel sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini gösterdi.
INTERACT2, önceden belirlenmiş hasta alt gruplarında tedavi etkisinin tutarlılığını göstermesine rağmen, sonuç ile intraserebral kanamanın başlangıcından tedavinin başlamasına kadar geçen süre arasında net bir ilişki yoktu ve yoğun kan basıncı düşürücü tedavinin hematom büyümesi üzerinde önemli bir etkisi yoktu.
Dahası, hastaların yalnızca üçte biri hedef sistolik kan basıncı düzeyine 1 saat içinde ulaştı (yarısı hedefe 6 saatte ulaştı) ve çoğu (% 75) hafif ila orta büyüklükte (<20 mL) hematom ile başvurmuştu.
Genel olarak, mevcut kanıtlar, erken yoğun kan basıncını düşürmenin güvenli ve uygulanabilir olduğunu ve hayatta kalan hastaların, ölümün ve majör sakatlığın geleneksel klinik son noktasında bir azalmaya doğru olumlu bir eğilim ile orta derecede daha iyi fonksiyonel iyileşme gösterdiğini göstermektedir.
Bu nedenle, INTERACT2’ye kayıtlı olanlara benzer İSK hastalarının, durumdan kurtulmaları halinde daha iyi fonksiyonel iyileşme elde etme şanslarını artırmak için sistolik kan basıncı<140 mm Hg düzeyini hedefleyen erken tedavi almaları mantıklıdır.
Başvuru sırasında çok yüksek kan basıncı (sürekli sistolik kan basıncı> 220 mm Hg) olan, büyük ve daha şiddetli intraserebral kanamalı hastalarında ve cerrahi dekompresyon gerektiren hastalarda bu tür tedavinin güvenliği ve etkinliği ile ilgili daha az veri vardır.
Kan basıncı düşüşünün hızı ve derecesi, ajana ve uygulama yöntemine (bolus ve infüzyon) ve klinik özelliklere göre değişeceğinden, ajan seçiminde uygulanabilirlik, farmakolojik profil, potansiyel yan etkiler ve maliyet dikkate alınmalıdır.
Kan Basıncı Önerileri
1- 150 ila 220 mmHg arasında SBP ile başvuran ve akut KB tedavisine kontrendikasyon olmaksızın ICH hastaları için, SBP’nin 140 mmHg’ye akut olarak düşürülmesi güvenlidir (Sınıf I; Kanıt Düzeyi A) ve fonksiyonel sonucu iyileştirmede etkili olabilir (Sınıf IIa; Düzey Kanıt B). (Önceki kılavuzdan revize edilmiştir).
2- Sistolik kan basıncın> 220 mm Hg ile başvuran intraserebral kanamalı hastaları için, sürekli intravenöz infüzyon ve sık kan basıncı izleme ile kan basıncında agresif azalma düşünmek mantıklı olabilir. (Sınıf IIb; Kanıt Düzeyi C). (Yeni öneri)
- https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA
