Su Çiçeği (Varisella Zoster)

Suçiçeği veya varisella, varisella-zoster virüsünün neden olduğu bulaşıcı bir hastalıktır. Bu virüs, suçiçeğinden (genellikle bağışık olmayan konaklarda birincil enfeksiyon olarak) ve latent enfeksiyonun yeniden aktivasyonu sonrasında gelişen herpes zoster veya zona hastalığından sorumludur. Suçiçeği, kabuk bağlayan küçük, kaşıntılı kabarcıklar oluşturan bir cilt döküntüsü ile kendini gösterir. Genellikle göğüste, sırtta ve yüzde başlar, ardından vücuda yayılır. Ateş, halsizlik, farenjit ve baş ağrısı gibi belirtiler eşlik eder ve hastalık genellikle 5 ila 7 gün sürer. Komplikasyonlar arasında zatürre, beyin iltihabı ve bakteriyel cilt enfeksiyonları bulunur. Hastalık, çocuklara kıyasla yetişkinlerde daha ağır seyretmektedir. Belirtiler, maruziyetten 10 ila 21 gün sonra başlar, ancak ortalama inkübasyon süresi yaklaşık 2 haftadır.

Suçiçeği, dünya çapında öksürük, hapşırık yoluyla ve deri lezyonlarıyla temas sonucu havadan bulaşan bir hastalıktır. Döküntü ortaya çıkmadan 1 ila 2 gün önce bulaşıcı hale gelebilir ve tüm lezyonlar kabuk bağlayana kadar bulaşıcılık devam eder. Zona hastaları, kabarcıklarının teması yoluyla bağışık olmayan kişilere suçiçeğini bulaştırabilir. Hastalık, klinik belirtilere dayanarak teşhis edilir ve vezikül sıvısı veya kabukların polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi ile doğrulanır. Bağışıklığın varlığını belirlemek için antikor testleri de yapılabilir. Varisella virüsü ile yeniden enfekte olunabilse de, bu enfeksiyonlar genellikle asemptomatik olup birincil enfeksiyona kıyasla çok daha hafif seyreder.

Varisella aşısı 1995 yılında geliştirilmiş olup vaka sayısını ve komplikasyonları önemli ölçüde azaltmıştır. Enfeksiyonları yaklaşık %70 ila %90, ağır hastalığı ise %95 oranında önler. Çocukların rutin olarak aşılanması önerilmektedir. Maruziyetten sonraki 3 gün içinde yapılan aşılama, çocuklarda hastalığın seyrini iyileştirebilir.

Suçiçeği veya varisella, dünya çapında yayılım gösteren bir herpes virüsü olan varisella-zoster virüsü (VZV) tarafından neden olunur. Bu virüs, birincil enfeksiyon sonrası latent hale geçerek kalıcı enfeksiyon oluşturur; bu özellik, çoğu herpes virüsüne özgüdür.

 Suçiçeği, enfekte olmuş aerosol damlacıklarının solunması yoluyla bulaşır. Bu virüs son derece bulaşıcıdır ve hızla yayılabilir. İlk enfeksiyon, üst solunum yollarının mukozasında gerçekleşir. Virüs, enfeksiyondan 2 ila 6 gün sonra dolaşıma girer ve 10 ila 12 gün içinde ikinci bir viremi atağı meydana gelir. Bu aşamada, karakteristik veziküller ortaya çıkar. Bağışıklık sistemi, IgA, IgM ve IgG ( immünoglobulin) antikorları üretir; ancak, IgG antikorları ömür boyu bağışıklık sağlar. Birincil enfeksiyonun ardından, varisella virüsü duyu sinirlerine yerleşerek latent hale geçer ve ilerleyen yıllarda yeniden aktive olarak zona hastalığına yol açabilir.

Varisella tüm dünyada görülür. Ilıman iklimlerde, suçiçeği genellikle çocukluk çağı hastalığıdır ve en yüksek görülme sıklığı okul öncesi ve okul çağındaki çocuklardadır; yetişkinlerin %5’inden azı suçiçeğine duyarlıdır. Hastalık genellikle kış sonu ve ilkbahar başında görülür. Tropikal iklimlerde ise enfeksiyon genellikle çocukluğun ilerleyen dönemlerinde daha yaygın olur ve ılıman iklimlere göre yetişkinlerde daha fazla duyarlılık vardır, özellikle de daha az yoğun nüfuslu bölgelerde. Tropikal iklimlerde hastalığın en yüksek görülme sıklığı en kurak, en serin aylarda görülür.

En yüksek prevalans 4 ila 10 yaş arasındaki çocuklarda görülmektedir. Varisella, %90’lık bir enfeksiyon oranına sahiptir. Ev içi temaslarda gelişen ikincil vakalar, birincil vakalara kıyasla daha şiddetli seyretme eğilimindedir. Tropikal bölgelerde varisella genellikle daha ileri yaşlarda görülmekte ve daha ağır hastalığa yol açabilmektedir. Yetişkinlerde derin çiçek izleri ve daha belirgin skarlar oluşabilir.

Maruziyet, konakçıda IgG, IgM ve IgA üretimini tetikler. IgG antikorları ömür boyu kalıcıdır ve bağışıklık sağlar. Hücresel bağışıklık yanıtları, birincil varisella enfeksiyonunun süresini sınırlamada önemli bir rol oynar. Birincil enfeksiyon sonrası varisella virüsünün mukoza ve epidermal lezyonlardan lokal duyu sinirlerine yayıldığı ve burada duyu sinirlerinin dorsal gangliyon hücrelerinde latent olarak kaldığı düşünülmektedir. Bağışıklık sistemi virüsü baskı altında tutar, ancak ilerleyen yaşlarda yeniden aktivasyon meydana gelebilir ve bu durum herpes zoster (zona), postherpetik nevralji ve bazen Ramsay Hunt sendromu tip II gibi klinik sendromlara yol açabilir. Ayrıca varisella-zoster virüsü, boyun ve baş bölgesindeki arterlere zarar vererek felce neden olabilir.

Amerika Birleşik Devletleri Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP), 60 yaş üzerindeki tüm yetişkinlerin zona hastalığını önlemek için aşı olmasını önermektedir. Çocukken suçiçeği geçiren her 5 yetişkinden 1’i, özellikle de bağışıklık sistemi baskılanmış olanlar, zona hastalığına yakalanmaktadır. Zona, en sık 60 yaş üzeri bireylerde ve 1 yaşından önce suçiçeği tanısı almış kişilerde görülmektedir.

Suçiçeği çocuklarda genellikle hafif seyreden bir hastalıktır ve çoğu kişi ciddi komplikasyonlar olmadan iyileşir. Ortalama kuluçka süresi 14-16 gündür (aralığı 10-21 gün). Enfeksiyon genellikle çocuklarda olmayabilen kısa (1 veya 2 günlük) bir prodromal dönem (ateş, halsizlik) ve yaygın bir kaşıntılı döküntü ile karakterizedir. Döküntü, ilk önce göğüste, sırtta ve yüzde görülen, daha sonra ≥3 ardışık dalga halinde tüm vücuda yayılan ve kabuklanarak iyileşen makül, papül ve vezikül ürünlerinden (tipik olarak 250-500 lezyon) oluşur. Suçiçeğinin bir özelliği, aynı anda farklı gelişim evrelerindeki lezyonların varlığıdır.

Adölesanlarda ve yetişkinlerde prodromal semptomlar arasında kas ağrıları, bulantı, iştahsızlık ve baş ağrısı bulunur. Bu semptomları döküntü, ağızda yaralar, halsizlik ve düşük dereceli ateş takip eder.

Ağız içi lezyonlar, deri döküntüsünden önce ortaya çıkabilir. Çocuklarda ise hastalık genellikle prodromal semptomlarla başlamaz ve ilk belirti doğrudan döküntü veya ağız içi lezyonlar olabilir. 

Döküntü, başlangıçta yüzde, saçlı deride, gövdede, üst kol ve bacaklarda küçük kırmızı noktalar şeklinde görülür. Sonraki 10 ila 12 saat içinde kabarıklık, vezikül (su dolu kabarcık), püstül ve ardından umbilikasyon (merkezde çöküklük) ve kabuklanma gelişir. Suçiçeği döküntüsü dalga halinde (crops) ortaya çıkar ve farklı evrelerde görülebilir.   Vezikül evresinde şiddetli kaşıntı (pruritus) görülür. Kabarcıklar avuç içi, ayak tabanı ve genital bölgede de oluşabilir. Ağız içi ve bademcik bölgesinde küçük ülserler gelişebilir ve bu lezyonlar ağrılı ve kaşıntılı olabilir. Bu enantem, deri döküntüsünden 1 ila 3 gün önce ortaya çıkabilir. Semptomlar, maruziyetten 10 ila 21 gün sonra görülür.

Yetişkinlerde daha yaygın döküntü, uzun süren ateş ve en önemli komplikasyonlardan biri olan zatürre gelişme riski daha yüksektir.

Bulaşıcılık, hastalık fark edilmeden 1 ila 2 gün önce başlar, çünkü bulaşıcı virüs içeren sulu burun akıntısı, dış döküntülerden 1 ila 2 gün önce ortaya çıkar. Enfeksiyon çoğu vakada 2 ila 4 hafta içinde kendiliğinden iyileşir.

Modifiye varisella, diğer adıyla atılım varisella (breakthrough varisella), aşılanmış kişilerde gelişebilir. Atılım varisella genellikle hafif seyreder ve aşağıdaki özellikleri gösterir:

• 50’den az lezyon
• Düşük ateş veya ateşin hiç olmaması
• Döküntü süresinin daha kısa olması
• Döküntünün atipik görünümü: Daha az vezikül içermesi ve makülopapüler lezyonların baskın olması

Atılım varisella bulaşıcıdır, ancak aşılanmamış kişilerde görülen varisellaya göre daha az bulaşıcıdır.

Varisella enfeksiyonunun tanısı öncelikle klinik belirti (makülopapüler lezyonlar) ve semptomlara dayanır. Genellikle öyküde temas vardır. Rutin tetkikler gereksizdir.

Kesin tanı, veziküllerin içindeki sıvının incelenmesi, kabuklanmamış lezyonlardan kazıntı alınması veya kan testleriyle akut immün yanıtın tespit edilmesi yoluyla konulur.

PCR testi en yüksek doğruluğa sahiptir ve bronkoalveoler lavaj, beyin omurilik sıvısı gibi deri dışı örneklerde de kullanılabilir. Doğrudan floresan antikor testi (DFA), eskiden yaygın kullanılan Tzanck testinin yerini almıştır. Veziküler sıvının kültürü de yapılabilir, ancak PCR’ye kıyasla duyarlılığı düşüktür.

Kan testleri sayesinde akut enfeksiyon (IgM), geçirilmiş enfeksiyon ve bağışıklık durumu (IgG) belirlenebilir.

Prenatal (doğum öncesi) varisella tanısı ultrason ile konulabilir, ancak anne adayında primer enfeksiyonun ardından en az 5 hafta beklenmesi önerilir. Amniyotik sıvıda PCR (DNA) testi yapılabilir. Ancak amniyosentez işlemi nedeniyle spontan düşük riski, fetüsün konjenital varisella geliştirme riskinden daha yüksek olabilir.

Suçiçeğinin ayırıcı tanısında aşağıdaki durumlar değerlendirilmelidir:

• Böcek ısırıkları
• İmpetigo
• Çiçek hastalığı
• İlaç döküntüleri (ilaç reaksiyonları)
• Dermatitis herpetiformis

Tedavi, semptomatik rahatlatmaya yöneliktir. Bulaşıcı dönemde hastaların evde kalması önerilir. Tırnakların kısa tutulması ve eldiven kullanılması, kaşıntıyı azaltarak sekonder enfeksiyon riskini düşürebilir. Suçiçeği olan sağlıklı çocuklarda rutin olarak antiviral ilaçlarla tedavi önerilmez.

Semptomatik Tedavi:

• Topikal kalamin losyonu (Kalmosan %1 Losyon) kaşıntıyı hafifletebilir.
• Günlük ılık su ile temizlik, sekonder bakteriyel enfeksiyonların önlenmesine yardımcı olur.
• Ateş düşürmek için asetaminofen (parasetamol) kullanılabilir.
• Aspirin kullanılmamalıdır, çünkü Reye sendromuna neden olabilir.
• Komplikasyon gelişme riski yüksek olan ve ciddi maruziyeti bulunan kişilerde, hastalığın önlenmesine yardımcı olması için intramusküler varisella-zoster immün globulini (yüksek düzeyde antikor içeren bir hazırlık) uygulanabilir.

Çocuklarda Tedavi:

• Acyclovir, döküntü başlangıcından sonraki 24 saat içinde başlanırsa semptomları 1 gün kısaltabilir, ancak komplikasyon oranlarını etkilemez. Bağışıklık sistemi normal olan çocuklarda önerilmez.

Yetişkinlerde Tedavi:

• Enfeksiyon daha ağır seyrettiğinden, döküntü başlangıcından sonraki 24-48 saat içinde antiviral tedavi (asiklovir veya valasiklovir) başlanması önerilir.
• Destekleyici bakım önemlidir. Su tüketiminin artırılması, ateş düşürücüler ve antihistaminikler kullanılması önerilir.
• Hamile kadınlar ve yetişkinler, komplikasyon riski yüksek olduğundan antiviral tedavi almalıdır.
• Bağışıklığı baskılanmış hastalarda intravenöz (IV) antiviraller tercih edilir.

Asiklovir Tedavisi

Varisella (suçiçeği) geçiren sağlıklı çocuklarda antiviral tedavi rutinde önerilmez. Ancak, orta ile şiddetli hastalık riski taşıyan bireylerde oral asiklovir tedavisi düşünülmelidir. Bu gruptakiler şunlardır:

• 12 yaşından büyük kişiler
• Kronik deri hastalıkları veya akciğer hastalığı olan kişiler
• Uzun süreli salisilat tedavisi alan kişiler
• Kısa, aralıklı veya aerosolize kortikosteroid tedavisi alan kişiler
• Ev içi temas sonrası ikincil vakalar (mümkün olduğunca değerlendirilmelidir)

Bağışıklık yetmezliği olan kişilerde intravenöz asiklovir önerilir. Bu gruptakiler şunlardır:

• Yüksek doz kortikosteroid tedavisi alanlar (≥2 hafta süreyle)
• Viral komplikasyonlar gelişen hastalar (örneğin varisella pnömonisi olanlar)

Tedavi, hastalığın başlangıcından sonraki ilk 24 saat içinde başlandığında en yüksek etkinliği gösterir.

Aspirin veya aspirin içeren ürünler, varisella nedeniyle oluşan ateşi düşürmek için kullanılmamalıdır (Reye sendromu riski nedeniyle). Mümkünse ibuprofen de kullanılmamalıdır.

Daha fazla reçete bilgisine buradan erişebilirsiniz.

Temas Sonrası Profilaksi

Aşı

CDC, varisella bağışıklık kanıtı olmayan, aşılanmamış ve sağlıklı 12 ay ve üzeri bireylere temas sonrası varisella aşısı uygulanmasını önermektedir.

• Hastalığı önlemek veya hafifletmek amacıyla, döküntüye maruz kaldıktan sonra mümkün olan en kısa sürede, en geç 5 gün içinde aşı yapılmalıdır.
• Çocuklarda temas sonrası aşı uygulaması ilk 3 gün içinde yapıldığında koruyuculuk %90 ve üzeri olarak bildirilmiştir.
• Daha önce sadece 1 doz aşı almış kişiler, tam bağışıklık sağlamak ve gelecekteki temaslara karşı en iyi korumayı elde etmek için 2. dozu almalıdır.

Varicella-Zoster İmmün Globulin (VZIG)

CDC, bağışıklık kanıtı olmayan ve aşılanması kontrendike olan, şiddetli varisella ve komplikasyon riski taşıyan bireyler için temas sonrası varisella-zoster immün globulin (VZIG) uygulanmasını önermektedir.

• Aşağıdaki kişiler maruziyet sonrası VZIG almalıdır:
  • Bağışıklık yetmezliği olan bireyler
  • Bağışıklık kanıtı olmayan hamile kadınlar
  • Bazı yenidoğanlar ve bebekler
• VZIG, maruziyet sonrası mümkün olan en kısa sürede verilmelidir, ancak 10 gün içinde uygulanırsa hala etkili olabilir.
•  PROQUAD isimili VZİG halk sağlığı birimleri aracılığıyla temin edilebilir.

Alternatif Yaklaşımlar

• VariZIG bulunamazsa, maruziyetten sonraki 10 gün içinde tek doz (400 mg/kg) intravenöz immün globulin (IVIG) uygulanması düşünülebilir.
• Hem VariZIG hem de IVIG mevcut değilse, bazı uzmanlar aşıya kontrendikasyonu olan ve bağışıklık kanıtı olmayan bireylere asiklovir ile profilaksi uygulanmasını önermektedir.
  • Önerilen doz:
    • 80 mg/kg/gün, 4 eşit doza bölünerek 7 gün süreyle uygulanır (maksimum doz: günde 4 kez 800 mg).
    • Maruziyetten 7-10 gün sonra başlatılmalıdır.
  • Bağışıklığı baskılanmış bireylerde asiklovirin temas sonrası profilaksi olarak faydası konusunda yayınlanmış veriler sınırlıdır.

• Sağlık Bakanlığı Aşı takvinde varisella aşısı 12. ay bitiminde yapılmkatdır.2 doz halinde yapılır
• İlk doz 12- 15 aylarda,
• İkinci doz 4-6 yaş arasına yapılmalıdır.
• 13 yaş altı ve hiç hasta olmamış aşı yapılmamış kişilere 4-8 hafta arayla 2 doz aşı yapılması gerekir.
• Aşı sonrası serokonversiyon oranı yüksektir ve bağışıklık uzun sürelidir.
• Aşının yan etkileri nadirdir.
• Suçiçeği aşısı canlı aşıdır hamilelere ve immün sistemi bozuk kişilere yapılmamalıdır.

• Varisella açısından bağışık olmayan hamile kadınlar, varisella ile temas ettiklerinde, anne enfeksiyon riskini azaltmak amacıyla 10 gün içinde varisella-zoster immün globulin (VZIG) ile tedavi edilmelidir.

• Gebeliğin 20. haftasından önce varisella enfeksiyonu geçiren annelerin bebeklerinde konjenital varisella sendromu gelişme riski vardır.

• Doğumdan 2 hafta önce annede varisella enfeksiyonu gelişirse, yenidoğanda neonatal varisella gelişebilir.

  • Neonatal varisella en ciddi şekilde, annenin doğumdan 5 gün önce ile doğumdan 2 gün sonra enfekte olması durumunda ortaya çıkar.

• Varisella aşısı canlı, atenüe bir virüs aşısıdır ve hamile kadınlara uygulanmamalıdır.

• Hem gebe kadın hem de fetüs için ciddi komplikasyon riski nedeniyle yalnızca gözlem önerilmez.

Prognoz, sağlıklı çocuklarda mükemmeldir. Ancak, enfeksiyon bağışıklığı baskılanmış bireylerde yüksek morbiditeye sahiptir.

Önemli Noktalar ve Diğer Konular

Suçiçeği nadiren ölümcül seyreder. Bağışıklığı olmayan hamile kadınlar ve bağışıklığı baskılanmış bireyler en yüksek risk altındadır. Çocukluk çağında geçirilen suçiçeği ile ilişkili arteriyel iskemik inme önemli bir risk faktörüdür.

Varisella pnömonisi, yetişkinlerde en sık ölüm nedenidir (%10 ila %30) ve mekanik ventilasyon gerektiren vakalarda ölüm oranı %50’ye kadar çıkabilir.

Gebelikte Varisella Enfeksiyonu:

• Aşı veya daha önce geçirilmiş enfeksiyon nedeniyle gelişen antikorlar plasenta yoluyla fetüse geçebilir.
• Gebelik sırasında gelişen varisella enfeksiyonu, plasenta yoluyla fetüse bulaşabilir.
• Gebeliğin ilk 28 haftasında enfeksiyon meydana gelirse konjenital varisella sendromu gelişebilir.
• Fetal etkiler şunları içerebilir:
  • Parmak ve ayak parmaklarında gelişim geriliği
  • Yapısal göz hasarı
  • Nörolojik bozukluklar
  • Anal ve mesane malformasyonları

Doğumdan Önce ve Sonraki Dönemde Enfeksiyon:

• Eğer anne enfeksiyonu doğumdan 7 gün önce veya doğumdan sonraki 8 gün içinde geçirirse, bebekte neonatal varisella gelişebilir.
• Neonatal varisella hafif döküntülerden yaygın enfeksiyona kadar değişen klinik tablolarla ortaya çıkabilir.
• Yenidoğanlarda pnömoni ve ciddi komplikasyon riski yüksektir.
• Buna karşın, anne kaynaklı herpes zoster (zona), dolaşımdaki maternal antikorlar nedeniyle neonatal komplikasyonlar veya konjenital varisella sendromu açısından düşük risk taşır.

Ciddi komplikasyonlar, en sık bebeklerde, yetişkinlerde ve bağışıklık sistemi zayıf kişilerde ortaya çıkabilir. Komplikasyonlar arasında

• Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar (Pnömoni, selülit, impetigo, erizipel şeklinde görülebilir).
• Nadir görülen merkezi sinir sistemi (CNS) komplikasyonları, Serebellar ataksi, Guillain-Barré sendromu veya ensefalit olarak ortaya çıkabilir.
• Bağışıklığı baskılanmış bireylerde yaygın primer varisella enfeksiyonu, yüksek mortalite riski taşır.
• Hemorajik durumlar
• Bazen bakteriyemi veya sepsisle sonuçlanan cilt lezyonlarının sekonder bakteriyel enfeksiyonları bulunur; nadiren (≈40.000 suçiçeği vakasında 1), bu komplikasyonlar ölüme neden olabilir.
• Gebelikte primer varisella enfeksiyonu, fetüsü etkileyebilir ve bebek ilerleyen dönemlerde suçiçeği geçirebilir. Ayrıca konjenital varisella sendromuna yol açabilir.

• https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/varicella-chickenpox
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448191/
• https://www.klimik.org.tr
• https://enfeksiyonhastaliklari.com/su-cicegi
• https://www.msd.com.tr/PROQUAD-0.5-ml_KUB.pdf

El Ayak Ağız Hastalığı