Subaraknoid Kanamaya (SAK) Acil Yaklaşım

Subaraknoid kanama (SAK), kanın beyin omurilik sıvısının (BOS) bulunduğu pial ve araknoid membranlar arasındaki subaraknoid boşluğa geçmesi durumudur. Travmatik veya spontan oluşabilir. En yaygın olanı kafa travması sonucunda meydana gelen travmatik SAK’tır. Travmatik olmayan subaraknoid kanamalar, genellikle arteriyel, nadiren de venöz nedenlere bağlı olarak meydana gelir ve sıklıkla anevrizma rüptürü (%85) sonucu ortaya çıkar. Orta ve ileri yaş grubunda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. SAK’ın mortalitesi ilk hafta %40’tır. Ölümlerin %10-15’i hastane öncesi, %25’i ise kanama başlangıcından itibaren 24 saat içinde olmaktadır. Tüm acil servis başvurularının %2’si baş ağrısı nedeniyle olup, bu baş ağrısı ile başvuran hastaların %1-3’ünde SAK tanısı konmaktadır.

• Yaş (40 yaş üstü)
• Hipertansiyon
• Genetik yatkınlık
• Sigara
• Aşırı alkol alımı
• Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı (ODPBH)
• Aile öyküsü
• Yüksek akış durumları (örn. Vasküler malformasyonlar, fistüller)
• Bağ dokusu bozuklukları (örn Marfan , Ehlers-Danlos)
• Aort koarktasyonu
• Travma

Ottawa Subaraknoid kanama kurallarına buradan erişebilirsiniz.

Genel olarak, kafa travması subaraknoid kanamanın en yaygın nedenidir. Travmatik olmayan SAK’ın en sık sebebi (%80) rüptüre intrakraniyal anevrizmalardır. Anevrizmal kanama her yaşta ortaya çıkabilir, ancak en sık 40-65 yaşları arasında görülür. Hastaların çoğunda konjenital intrakraniyal sakküler veya berry anevrizması nedenli kanamalar görülür. Kanamaların %20’sinde ise sebep tespit edilememiştir.

Tespit edilebilen sebepler şunlardır:

• Serebral anevrizma (En sık sebep %80)
• Arteriyovenöz malformasyon (AVM)
• İntrakraniyal arteryel diseksiyonlar
• Mikotik anevrizmalar (inflamasyon sonucu oluşan)
• Kanama bozuklukları
• Neoplazmlar

Anevrizma kelimesi Yunanca “dilatasyon” anlamına gelen “anevrizma” kelimesinden gelir. Genellikle arter duvarının zayıflaması sonucu ortaya çıkan bir balonlaşma olup, sıklıkla damarların çatallanma bölgelerinde görülür. Bu balonlaşan yapı, normal damara göre daha dayanaksızdır ve bazı koşullar altında rüptüre (yırtılma) olup beyin içine kanamaya (SAK) yol açarak yaşamı tehlikeye sokabilir. Anevrizma gelişimi ve rüptür mekanizması tam olarak anlaşılamasa da genetik predispozisyon faktörleri, hemodinamik olarak indüklenen (yüksek basınç) veya dejeneratif vasküler yaralanma gibi pek çok faktör suçlanmaktadır.

Beyin anevrizmaları genellikle beynin tabanında yerleşir; karotis internanın terminal kısmında ve Willis çemberinin ön kısmındaki serebral arterlerin dallanma bölgelerinde (berry anevrizmaları) meydana gelir. Bir anevrizmanın rüptüre olma riskini tahmin etmek imkansız olsa da anevrizma duvarındaki gerilim belirleyici olabilir. La Place yasasına göre gerilim, anevrizmanın yarıçapı ve anevrizma duvarı boyunca basınç gradyanı ile belirlenir. Bu nedenle rüptür oranı doğrudan anevrizmanın boyutu ile ilgilidir. 5 mm veya daha küçük çaplı anevrizmalar %2 oranında rüptüre olma riskine sahipken, 6-10 mm çapa sahip olanların %40 rüptür riski vardır. Hipertansiyon, anevrizma oluşumu için bir risk faktörü olarak tanımlanmış olmasına rağmen, rüptür ile ilgili veriler çelişkilidir. Bununla birlikte, kokain ve diğer uyarıcıların kullanımıyla indüklenen belirli hipertansif durumlar, mevcut verilerle tahmin edilenden daha erken anevrizma büyümesini ve rüptür oluşmasını sağlar.

Serebral anevrizmada oluşan beyin hasarı, rüptür olmadan da ortaya çıkabilir. Kitle etkisiyle dokuları sıkıştırabilir veya distal kan akışını azaltabilir. Anevrizma rüptüre olduğunda ise arteriyel basınç doğrudan subaraknoid boşluğa (ekstravazasyon) iletilir ve BOS’a yayılan kan beyin omurilik sıvısı yoluyla hızla yayılır ve meningeal iritasyon oluşturur. Yüksek basınç altında salınan kan, doğrudan beyin parankimine zarar verebilir. Kanın ekstravazasyonu sonrası vazospazma yol açabilir. Bu durum, beyin dokusuna gelen kan akımında azalmaya ve dolayısıyla yeni bir iskemiye (inme) neden olabilir. Vazospazm genelde kanamadan 5-8 gün sonra gelişir ve kafa içi basıncında (ICP) artışa neden olur.

Anevrizmal SAK hastalarının klasik başvurusu, tipik olarak “hayatımın en şiddetli baş ağrısı” olarak tanımlanan ani başlayan şiddetli bir baş ağrısıdır. Bu tür baş ağrısı olan her hasta SAK için mutlaka değerlendirilmelidir. Baş ağrısı genellikle izole bir bulgudur. Hastalar, çoğunlukla baş ağrısını “yıldırım çarpması” (thunderclap) şeklinde, ani başlayan ve maksimum şiddete hızlı ulaşan şiddetli bir baş ağrısı olarak ifade ederler.

Bir saat içinde “yıldırım çarpması” şeklinde ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısının maksimum şiddete ulaştığı, nörolojik olarak sağlam toplam 5283 hastanın katıldığı üç çalışmada 329 hastada (%6) SAK tespit edilmiştir.

Hastalar, SAK’ta baş ağrısı başlangıcını “ani” veya şiddeti “en şiddetli” olarak her zaman tarif etmezler. Tipik olarak, birkaç gündür süren fakat dakikalar içinde en yüksek şiddete ulaşan bir ağrı şeklinde tarif edilir. Çünkü hastalar bunu bu şekilde algılamayabilir veya doktor bu bilgiyi açığa çıkaramayabilir. Hastalar hayatının “en şiddetli” ağrısı olarak tarif etmese de “önceki ağrılardan daha farklı” şiddetteki her ağrıda SAK akla gelmelidir.

Subaraknoid Kanamayı Düşündüren Baş Ağrısı Özellikleri

• Yavaş başlayıp dakikalar içerisinde kötüleşen (klasik özellik)
• Yaşadığı en kötü ağrı
• Şimşek çakar tarzda
• Eşlik eden bulantı veya kusma
• Eşlik eden meninks irritasyon bulguları
• Eşlik eden fokal nörolojik defisitler veya nöbet
• Eşlik eden ani bilinç kaybı

Fizik Muayene Bulguları

Fizik muayene bulguları normal olabilir veya kanama miktarına ve kafa içi basınç artışının (KİBAS) olup olmadığına göre değişik seviyelerde olabilir.

• Hafif ila orta derecede kan basıncı yükselmesi görülebilir
• Taşikardi
• Papilödem
• Retinal Kanama: Subhyaloid retinal kanama, künt travma olmaksızın SAK için patognomoniktir.
• Global veya fokal nörolojik defisit
• Baş dönmesi
• Bilinç değişikliği
• Orbital ağrı
• Nöbet
• Diplopi
• Görme kaybı
• Meninks irritasyon bulguları (ense sertliği)

Bu belirtiler hastalarda görülebilir.

SAK tanısı genellikle yüksek klinik şüphenin yanı sıra (öykü ve fizik muayene, özellikle nörolojik muayene) acil kontrastsız BT yoluyla radyolojik doğrulamaya ve ardından beynin lomber ponksiyonuna veya BT anjiyografisine bağlıdır. Teşhis konulduktan sonra, kanamanın kaynağını karakterize etmek için daha fazla görüntüleme yapılmalıdır.

• Kontrastsız BBT:

-Semptom başlangıcından 6-12 saat içinde çekildiyse sensitivitesi %98
-Semptom başlangıcından 24 saat içinde çekildiyse %91-93
-1 haftadır semptomları olan hastada sensitivite %50

olarak görülmektedir. Bu yüzden ilk istenecek radyolojik tetkik kontrastsız beyin BT olmalıdır.

70 yaş bilinç değişikliği nedeni ile gelen hastanın çekilen kontrastsız beyin tomografisi: Bilateral serebral hemisferde tüm lob sulkuslarında sağ frontoparietal temporal düzeyde daha belirgin olmak üzere en derin yerinde sağda silvian fissür düzeyinde 9 mm, solda silvian fissür düzeyinde 8 mm kalınlıkta ölçülen subaraknoid hemoraji gözlemnekte.

Laboratuvar çalışmaları aşağıdakileri içermelidir:

• Tam Kan Sayımı
• Biyokimya
• INR: Protrombin zamanı (PT) / aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
• Kan Grubu
• Arter kan gazı

Yararlı olabilecek görüntüleme çalışmaları:

• BT (kontrastlı serebral anjiyografi): Lomber ponksiyon (LP) yapılamayan (hasta onamı olmayışı veya kontrendikasyon olması sebebiyle) hastalarda alternatif görüntüleme yöntemi olarak yapılır. Duyarlılığı %99’un üstündedir.
• MRG (anjiyografide lezyon yoksa): MRG’nin daha duyarlı olduğu düşünülse de, daha geniş kullanılabilirlik nedeniyle sıklıkla önce BT yapılır. Kanamaya karşı daha duyarlı olmasının yanı sıra, MRG’nin çok çeşitli nedensel lezyonlara karşı daha fazla duyarlılığı vardır.

Yararlı Olabilecek Diğer Tetkikler:

• Temel göğüs radyografisi
• EKG (Gelişte)
• Lomber ponksiyon: Geleneksel olarak negatif bir BT taramasının ardından kesin tanı için lomber ponksiyon önerilmektedir. Girişim başarısının düşük olması oluşabilecek komplikasyonlardan dolayı hekimler bu konuda çekimser kalmaktadır.  LP’nin subaraknoid kanamayı göstermesinin dışında diğer bir avantajıda baş ağrısı şikayetiyle acil servise başvuran hastalarda bakteriyel veya viral menenjit gibi enfeksiyöz durumlardan da ayırıcı tanıda yardımcı olmaktadır. LP’nin dezavantajı ise LP sonrası baş ağrısı ve koagülopati, trombositopeni gibi LP yapılamayan durumların olması ve   anevrizmalarda intraserebral hematom gelişme ihtimalinin yüksek olması ve muhtemel bir intrakranial kitle lezyonu nedeni ile intrakranial görüntüleme yapmadan LP yapılmamalıdır.

Genel kural olarak ise, BT’de SAK bulgularının olmaması, ksantokrominin olmaması ve RBC sayısının <5×10⁶ RBC/L olması SAK’ı dışlamaktadır.

Subaraknoid kanama şüphesi olan bir hastada ilk tanı yöntemi bilgisayarlı tomografi (BT) olmalıdır. Semptomların olmasından sonraki ilk üç gün içindeki BBT’nin duyarlılığı %100’e yakındır, fakat daha sonra 5 ila 7 gün içinde %50’ye  kadar düşer. Kan karakteristik olarak rüptüre anevrizma etrafında fokal olarak bulunabilir veya diffüz olarak sisternleri doldurabilir. Rüptüre olmayan 5mm’den büyük anevrizmalar kontrastlı BT’de görülebilir. Büyük anevrizmaların kalsifiye duvarları yine BT’de görülebilir. Kraniyal BT aynı zamanda ventriküllerin büyüklüğü, hematom, enfarkt, sisterna ve fissürlerdeki kan miktarı, çoğul anevrizmalı olgularda hangi anevrizmanın kanadığı ve anevrizmanın yeri hakkında bilgi verir. BT aynı zamanda acil cerrahi müdahale gerektiren ve anevrizma kanaması sonrasında ortaya çıkan lokal intraserebral kanama veya hidrosefali gibi patolojileri ortaya koyması açısından da önemlidir.

BT’de bulgu yoksa ve klinik SAK’ı destekliyorsa ilave tetkikler yapılmalıdır. Ayrıca bilgisayarlı tomografinin, akut kanamaların saptanmasındaki duyarlılığı oldukça iyi olsa da, kronik kanamalarda ve iskeminin erken döneminde bilgi sağlamaması en büyük dezavantajını oluşturmaktadır.

Di̇gi̇tal Subtraksi̇yon Anji̇yografi̇ (DSA): Dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA)
anevrizma görüntülenmesinde altın standarttır. DSA organa veya alana spesifik damarların görüntülenmesinde kullanılır; katerer yardımı ile damar içine kontranst madde verilir böylece damar hakkında ayrıntılı olarak elde edilen görüntülerden, damarda oluşan hastalıkların tanısı yapılır.

DSA’nın faydası iki yönlüdür:

Daha Yüksek Çözünürlük: Küçük damarları daha iyi tanımlayabilir ve vasküler morfolojiyi karakterize edebilir (örneğin, anevrizma boynu ve bitişik damarların birleşimi)
Zamansal Çözünürlük: kontrastın vasküler malformasyonlara girip çıktığı görülebilir ve beslenen damarlarla ilgili önemli bilgiler verir (örn. arteriyovenöz malformasyonlar veya dural arteriyovenöz fistüller).

Beyin kanamalarında doku içine sızan kan ve kan ürünlerinde bulunan oksi-hemoglobin
zamanla oksijenini kaybederek deoksi-hemoglobine dönüşür. Böylece doku içinde deoksi-hemoglobin miktarı giderek artar ve MRG’de sinyal kaybına (hipointensiteye) neden olmaktadır. Adeta endojen kontrast madde gibi davranan deoksihemoglobinin magnetik etkisi ile MR da gradient recolled-echo (GRE)  ve Flair sekansında sinyal kaybı (hipointensite)  yaratır ve  daha belirgin hale gelir. Bu yüzden MRG sekanslarının artması ve kullanım alanlarının genişlemesi ile kullanımı giderek yaygınlaşması öngörülmektedir.

Subaraknoid Kanama Derecelendirme Skalası

SAK şiddetini belirlemek ve prognozu öngörmek için 40’a yakın derecelendirme skalası bulunuyor olup bunların içerisinden en sık World Federation of Neurosurgeons Scale (WFNS), Hunt and Hess ve Fisher skalası kullanılmaktadır.

• Grade 1-2 kanamaların iyi seyirli olacağı öngörülürken
• Grade 4-5’in kötü sonlanım riskinin daha yüksek olduğu söylenebilir.

1. Müdahale edilmemiş anevrizması olan sSAK hastalarında, ciddi hipotansiyon, hipertansiyon ve kan basıncı (KB) değişikliğinin önlenmesi için sık kan basıncı takibi ve kısa etkili ilaçlarla KB kontrolü önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey C-EO)
2. Antikoagülan kullanan aSAK hastalarında, yeniden kanamanın önlenmesi için uygun ajanlarla acil olarak antikoagülan etki tersine döndürülmelidir. (Sınıf 1 / Düzey C-EO)
3. Anevrizmal SAK hastalarında rutin olarak antifibrinolitik kullanımı fonksiyonel sonlanımı iyileştirmede faydasızdır. (Sınıf 3: Faydasız / Düzey A)

Subaraknoid kanamada başlıca acil tedavi yaklaşımları öncelikle hastanın stabilizasyon ve yaşamsal işlevlerin takip edilmesi, desteklenmesini ve SAK’ın genel sistemik ve özel komplikasyonlarının tedavisini kapsar. Hastaların monitörize edilmesi , güvenilir bir hava yolunun sağlanması ve  desteklenmeli ve kan basıncı yeterli serebral kan akımını sağlamak için otoregülasyon sınırları içinde kontrol altında tutulmalıdır. Hasta takibinde düzenli nörolojik muayene, GKS ve pupil ışık refleksi takibi önemlidir. GKS’ un düşmesi komplikasyonların  gözlemlenmesi açısından çok önemlidir.

• ABCDE yaklaşımı ile hasta değerlendirilmelidir.
• Hava yolu güvenliği sağlanmalı ve desteklenmelidir. Bilinç değişikliği olan hastalarda aspirason açısından dikkatli olunmalı.
• Oksijen desteği sağlanmalı SpO₂ %94′ ün üzerinde tutulmaya çalışılmalı.
• Hastanın kardiyak, KB ve SpO₂ monitörizasyonu sağlanmalıdır.
• IV erişim sağlanmalıdır. Mümkün ise 16-18 gauge kanüller kullanılmalıdır. Aşırı hidrasyondan kaçınmak gerekir.
• Hastanın baş kısmı 30-40 derece yükseltilmelidir.
• Hipertansiyonun prognozu kötüleştirebileceği düşünülmektedir. Bu amaçka bir uzman yardımı istenip kan basıncı kontrolü hakkında yönlendirme almak en doğrusudur.
• Hastaya mümkün ise nazogastrik kateter takılmalı ve mide içeriği boşaltılmalıdır.
• Hastanın kusması İCP’i arttıracağı için kaçınılmalı ve ondansetron, proklorperazin, prometazin, metoklopramid veya difenhidramin kombinasyonu ile tedavi edilmelidir
• Eğer hasta nöbet geçiriyorsa levetirasetam (Keppra) kullanılarak önleyici antikonvülzan tedavi düşünülebilir.
• Antihipertansif tedavi
• Mutlaka hastanın tedavisinin yapılabileceği uygun bir merkeze kısa sürede naklinin gerçekleştirilmesi gerekmektedir.

Antihipertansif Tedavi

Mevcut öneriler, tansiyonu 150-220 mmHg arasında olan hastalar için ortalama arter basıncının (MAP) 140 mmHg’nin altında tutulması gerektiği yönündedir. Sistolik kan basıncı 220 mmHg’nin üstünde olan hastalar için öneri daha belirsizdir ancak sürekli antihipertansif infüzyon, sık kan basıncı izleme ve kan basıncında agresif düşüşün mantıklı olabileceği yönündedir.

Bu değerin üstünde seyreden hastalarda antihipertansif ajanların kullanımı önerilmektedir. Yarılanma ömrü nispeten kısa olan, intravenöz kullanılabilen ve kolay titre edilebilen

• Labetolol: Lablol® Türkiye’de yok  (Beta blokerler )
• Esmolol: Brevibloc® (Beta blokerler )
• Nikardipin: Ninax® (Kalsiyum kanal blokeri)
• Klevidipin: Türkiye’de yok (Kalsiyum kanal blokeri)

önerilmektedir. Beta blokerler (labetolol, esmolol) ve nikardipin en sık kullanılan antihipertansifler olarak öne çıkmaktadır.

İntraserebral basıncı yükselten

• Nitroprussid (Nipruss®
• Nitrogliserin (Perlinganit®)

gibi nitratların kullanımından kaçınılmalıdır. Oral nimodipin, gecikmiş iskemik nörolojik defisitleri önlemek için kullanılmasına rağmen, akut hipertansiyon tedavisi için endike değildir. Hidralazin ve kalsiyum kanal blokerleri hızlı bir başlangıç etkisine sahiptir ve intraserebral basıncı nitratlardan nispeten daha düşük bir artışa yol açar. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri nispeten yavaş bir başlangıca sahiptir ve akut SAK durumunda birinci basamak ajanlar değildir.

Entübasyon

SAK’da Trakeal Entübasyon Endikasyonları:

• Kapalı bilinç (GKS<8)
• Zamanla GCK’da 2 veya daha fazla birim düşme
• Solunum düzensiz, oksijenizasyon yeterli değil
• Kontrol altına alınamayan epileptik nöbet

Entübasyon endikasyonlarını taşıyan hastalar mümkünse hızlı entübe edilmelidir. Bu süreçte kafa içi basınçını arttırmayacak ajanlar kullanılmalıdır. Entübasyon sırasında subaraknoid kanamada Tiyopental ve etomidat optimal indüksiyon ajanlarıdır. Entübasyon ve sedasyon planında indüksiyon için azaltılmış bir propofol dozu anti-konvülsan, anti-emetik ve anti-hipertansif etkileri nedeniyle en iyi seçim olabilir. Entübasyon sonrası sedasyon şarttır ve propofol, fentanil veya midazolam ilgili terapötik etkileri nedeniyle uygun seçeneklerdir.

Tiyopental kısa etkilidir ve barbitürat sitoprotektif etkiye sahiptir. Sekonder beyin hasarının önde gelen nedeni olan sistolik kan basıncını (SBP) düşürme eğilimi nedeniyle sadece hipertansif hastalarda kullanılmalıdır. Hipotansif ve normotansif hastalarda etomidat kullanılmalıdır.

• Aşırı veya yetersiz hiperventilasyondan kaçılmalıdır. Yüksek intra serebral basınçı (ICP) azaltmak için 30-35 mm Hg’de civarında karbondioksit basıncını (pCO 2 ) hedeflenmelidir.  Hastada aşırı hiperventilasyon zararlı olabilir.
• Ağrı ve rahatsızlıktan kaynaklanan aşırı ajitasyon İCP’i arttırabilir ve bu nedenle hastaya sedasyon verilebilir. Ama seri nörolojik muayeneleri daha zor hale getirmesi ve ICP’yi doğrudan arttırdığı bildirilmesinden dolayı aşırı kullanımından kaçınılmalıdır.
• Herniasyon bulguları ve şüphesi mevcutsa; yükselmiş ICP’yi azaltmak için aşağıdaki müdahaleleri erken ve mantıklı bir şekilde kullanıbilir
• Fenitoin ile önleyici antikonvülzan tedavinin genellikle hem SAK hem de İSK hastalarında klinik sonuçları kötüleştirdiği düşünülmektedir.
• Mannitol: Beyin ödemini azaltmak için
• Furosemid: Serum ozmolalitesini artırmadan ICP’yi azaltır. Steroid: Beyin ödemini kontrol etmek için intravenöz steroid tedavisi tartışmalıdır Furosemid gibi döngü diüretikler de serum ozmolalitesini artırmadan ICP’yi azaltır. Santral sinir sistemi bozukluğu olan tüm hastalar için ek oksijen sağlanmalıdır. Vazospazm Yeniden kanama Hidrosefali Nöbetler sıvı elektrolit imbalansı, Solunum yetmezliği, Miyokardiyal disfonksiyon Kardiyak disfonksiyon Tromboembolizm Takip-Taburculuk Tüm SAK hastaların kritik bakım ünitesinde veya yoğun bakımda takip edilmelidir. 2 haftadır semptomu olan normal BT ve normal BOS bulguları olan tüm baş ağrısı hastaları acil servisten taburcu edilebilir. >2 haftadır semptomu olan hastalar, SAK açısından

• https://www.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-clinical-manifestations-and-diagnosis Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA 2013; 310:1248.
• https://www.acep.org/how-we-serve/sections/critical-care-medicine/news/march-2018/emergency-department-management-of-hypertension-in-acute-subarachnoid-and-intracerebral-hemorrhage/
• Connolly E, Rabinstein A, Carhuapoma J, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711-1737.
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22556195.
• https://radiopaedia.org/articles/subarachnoid-haemorrhage
• https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
• https://www.turknorosirurji.org.tr/TNDData/Books/154/beyin-anevrizmalari.pdf
• http://www.beyincerrahisi.org/yazdir?CDC503C49A0E4DA41B815B39762EBF67
• https://jag.journalagent.com/kocaelitip/pdfs/KTD_5_2_58_62.pdf
• https://www.journalagent.com/tbdhd/pdfs/TBDHD_16_3_85_89.pdf
• http://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_18556/AUTFM-64-52-En.pdf

Kafa Travmasına Hastasına Genel Yaklaşım