Suda Boğulmalar

Suda boğulma; suya battıktan sonra nefessiz kalma sonucu gelişen ölüm olarak tanımlanmaktadır. Suda boğulmalar Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre dünya çapında önlenebilir yaralanmalar içinde ölüme götüren üçüncü nedendir. Suda boğulma, can kaybı ve sakatlıklara sebebiyet verebilmesi, iş gücü kaybına yol açabilmesi ve önlenebilir risk faktörleri içermesi nedeniyle hem dünya hem de ülkemiz için önemli bir halk sağlığı sorunudur.
Boğulma genellikle hızlı bir şekilde gerçekleşir ve çoğu zaman sessizdir. Boğulurken suda çılgınca çırpınan bireyler nadir görünür. Klasik senaryo çoğunda suda yüzen ve yüzeyin altında hızla kaybolan hareketsiz bir birey olarak karşımıza çıkar.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine  göre 2014 yılında dünyada 372 bin kişinin boğularak hayatını kaybettiğini ve boğulmanın, kazara yaralanmalar ile ilişkili ölümlerin üçüncü en sık sebebi olduğunu belirtmektedir. Kazazedelerin yarısından fazlası 25 yaş altın bireyler oluştururken, özellikle 5 yaş altı çocuklarda ve genç erkek erişkinlerde (15-29) önemli bir halk sağlığı sorunudur. Ayrıca suda boğulma, dünyanın her bölgesinde 1-24 yaşları arasında, en çok görülen önlenebilir ölüm nedenlerinden biridir. Türkiye verilerine baktığımızda her yıl ortalama bin kişi suda boğularak yaşamını kaybetmektedir. Türkiye’nin üç tarafının denizlerle çevrili, nispeten zengin su kaynaklarına sahip olması, tarım için açık su kanallarının kullanılması boğulma oranının fazla olmasında etkilidir. Ayrıca suda boğulmaların %50.45’inin yaz mevsiminde meydana gelmiş olması, sıcak aylarda serinlemek amacıyla daha çok kişinin yüzmeyi tercih etmesi ile açıklanabilir ve olayların en sık ağustos ayında görülmesi de bunun bir göstergesi olarak kabul edilebilir. Kış aylarında boğulma olguları ise kapalı havuzlarda, termal tesislerde ve balık tutmak amaçlı baraj göllerinde meydana gelmektedir.Herhangi bir sıvının solunum yollarından geçerek, akciğer alveollerine kadar giderek kişinin
mekanik asfiksiden ölmesi, suda boğulma olarak tanımlanmaktadır. Ölümcül ve ölümcül olmayan boğulma tipik olarak bir panik dönemi, normal nefes alma düzeninin kaybı, nefes tutma, hava açlığı ve kurbanın suyun üzerinde kalma mücadelesi ile başlar. En sonunda refleks inspiratuar çabalar meydana gelir ve su alt solunum yolu ile temas ettiğinde ya aspirasyon ya da refleks laringospazm yoluyla hipoksemiye yol açar.
Literatür daha önce tuzlu su ile tatlı suda boğulma arasındaki fark vurguluyordu ve tuzlu suyun hipertonisitesinin, plazmanın pulmoner interstisyum ve alveollere çekilmesine neden neden olduğu, masif pulmoner ödem ve hipertonik seruma yol açtığına inanılıyordu. Tatlı suda boğulmanın ise ters etki yarattığı, aspire edilen hipotonik sıvının hızla akciğerlerden intravasküler kompartmana geçerek, aşırı hacim yüklenmesine ve serum elektrolitleri üzerinde seyreltici etkilere yol açtığı düşünülmüştür. Daha sonra araştırmacılar, bu ayrımın hastaneye canlı getirilen kurbanlardan ziyade varışta ölen kişiler arasında daha belirgin olduğunu fark etmişlerdir. Bu yüzden tuzlu su ile tatlı suda boğulma arasındaki ayrım artık önemli görülmemektedir.
Diğer sınıflamalar ise suyun aspire edilip edilmemesine göre ıslak veya tipik ve kuru veya atipik boğulma veya klinik olarak primer ve sekonder suda  boğulma olarak sınıflandırılmaktaydı. Ama suda boğulma kaynaklı ölen kişilere yapılan postmortem incelemelerin büyük kısmında akciğerlerde çok az miktarda sıvının bulunduğu ve akciğerlerin suyla dolu olmadığı tespit edilmiştir. Bu yüzden artık bu terimlerde kabul edilen terimler değildir.
Boğulmadaki patofizyolojik olayların temelinde hipoksi ve asidoz yatmaktadır. Suya batma
sonrası su yutma sonucu kazazedelerde apne ve laringospazm gelişir. Buna bağlı hipoksi
oluşur. Hipoksi ve sonrasında gelişen asidoz, kardiyovasküler kollaps ve santral sinir sistemi iskemisine neden olur.
Asfiksi solunum yollarında gevşemeye yol açar ve akciğerlere sıvı geçişi olur. Aspire edilen sıvı miktarı 22 mL/kg’ı (bu miktar fonksiyonel rezidüel kapasiteye denk gelmektedir) aşmadan elektrolit değişikliği görülmez ve bu miktar boğulmlarada genellikle geçilmez. Olguların %10-20’sinde solunum çabası tamamen yok olana kadar laringospazm devam eder ve bu olgularda herhangi bir aspirasyon görülmez. 3-4 mL/kg üzeri sıvı aspirasyonu alveolo-kapiller alışverişi bozarak PaO2’yi düşürmekte ve dokularda hipoksi gelişimi sonucu asidoz ortaya çıkmaktadır. Aspire edilen sıvı, sürfaktan arınmasına ve işlev bozukluğuna, alveolar-kapiller membranın geçirgenliğinin artmasına, akciğer kompliyansının azalmasına ve ventilasyon/perfüzyon oranı uyumsuzluğuna ve akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS) benzer bir klinik tabloya yol açar. Ayrıca aspirasyon sonucu gelişen ikincil enfeksiyonlar, sıvıdaki atık maddeler, sürfaktanın tükenmesi akciğer hasarını arttırmaktadır. Azalmış kardiyak output ve oksijenizasyona bağlı olarak anoksi 5 dakikayı geçerse; başta beyin olmak üzere tüm organlarda iskemik hasar gelişir ve olayın derecesine göre multiorgan yetmezliğine kadar ilerleyebilir.
Hipotermi boğulma sonrası sık gözlenen bir durumdur. İnsan vücudu normal fonksiyonlarını sürdürmek için 37 °C’lik bir ısıya ihtiyaç duymaktadır. Hastalarda vücut ısısı 35 derecenin altına düştüğünde kaslarda koordinasyon bozukluğu ve güçsüzlük, 30 derecenin altında bilinçsizlik ve myokardda irritabilite, 25 °C’nin altında olursa ventriküler fibrilasyona bağlı kardiyak arrest sıklıkla görülür ve 18 °C’nin altında asistol oluşur. Hızlı gelişen hipoterminin özellikle çocuklarda santral sinir sistemini (MSS) koruyucu etkisi vardır.  Ciddi hipotermide, yani vücut ısısının 30 °C’nin altında olması durumunda kritik vücut fonksiyonları belirgin derecede baskılandığı için resüsitasyona vücut ısısı 30 °C’yi geçinceye kadar devam edilmelidir.
Ölümcül olmayan boğulmalarda, kurbanın içinde bulunduğu suyun tatlı veya tuzlu olmasının bir önemi yoktur. Ama aşırı aspire eden hastalarda tatlı su boğulmalarında hiponatremi görülürken, tuzlu suda boğulmalarda hipernatremi ve hiperkloremi gözükmektedir. Nadiren aşırı tuzlu su boğulmalarında hiperkalsemi ve hipermagnezemi görülmektedir. Burada önemli olan aslında sıvının kontamine olup olmadığıdır. Çünkü bu hastalar pulmoner enfeksiyona oldukça yatkındır ve bu yüzden profilaktik antibiyotikler başlanır.

• Yetersiz yetişkin gözetimi
• Yüzme bilmeme veya yüzme yeteneğinin fazla tahmin edilmesi
• Risk alma davranışı
• Alkol ve yasadışı uyuşturucu kullanımı
• Kafa travması
• Nöbet, inme
• Kardiyak aritmi, miyokard enfarktüsü
• Hipoglisemi
• Hipotermi
• İntihar
• Panik atak
• Depresyon
• Dalma
• Doğal afet
• Sığ bir dalıştan önce hiperventilasyon

Dalış öncesi hiperventilasyon yapan dalıcılar özellikle risk altındadır. Hiperventilasyon, normalden farklı olarak daha sık ve derin nefes alma tekniğidir. Böylece kandaki karbondioksit miktarı düşürülebilir ve beynin nefes alma güdüsü büyük ölçüde kandaki karbondioksit miktarı ile ilgili olduğu için hiperventilasyon ile başlatılan bir dalışta dalıcının nefes alma güdüsü baskılanarak %40’a kadar daha uzun süre nefes tutması sağlanabilir. Hiperventilasyon sebebiyle düşürülen karbondioksit miktarı, dalış sırasında  yüzücüye büyük konfor sağlar, nefes alma ihtiyacı hissedilmez ama çıkışa başlandığında ise özellikle 5 metre civarında azalan basınç sebebi ile oksijen dokular tarafından daha hızlı emilir ve oluşan serebral hipoksiye bağlı yüzücüde bayılma, nöbet olayı gerçekleşiyor. Oluşan bayılmalar eğer dalıcı yalnız ise genelde ölüm ile sonuçlanır.

Bebeklerde ise neden genellikle ebeveynlerin ihmaline bağlı küvette veya hatta banyo kovasında meydana gelebilir. Daha büyük çocuklar yüzme havuzunda gerçekleşirken genellikle havuzun kapısı veya çiti açıktır ve çocuk sadece atlar. Yetişkinler ise daha çok göllerde, nehirlerde ve denizde boğulurlar ve suda boğulma olgularının % 53’ünde alkol kullanımı sorumlu tutulmuştur. Ayrıca epileptik hastalar tedavilerine ara vermemiş olsalar bile, normal popülasyona kıyasla, dört kat daha fazla risk altında olduklarından, suda  devamlı gözlem altında tutulmalıdırlar.

Hastalar asemptomatik olabileceği gibi “rigor mortis” halinde de bulunabilir. Hastalar genelde hipotermiktir. Boğulan veya boğulmak üzere olan birinin genellikle uzun bir süre suda kaldıktan sonra nefes almakta güçlük çekme öyküsü vardır. Solunum genelde hızlıdır, cilt, kandaki oksijen eksikliğinden dolayı mor veya soluk görünebilir. Hasta apne veya nefes darlığı sıkıntısı içinde olabilir, bilinç düzeyi değişmiş olabilir, öksürebilir, yorulabilir veya başka nörolojik bulgulara sahip olabilir. Solunumları düzensiz iç çeker tarzda olabilir. Aşırı sıvı aspirasyona bağlı boğulmalarda akciğer ödemine bağlı olarak akciğer muayesinde raller duyulur. Kardiyovasküler instabiliteye bağlı olarak taşikardi, bradikardi ve ventriküler fibrilasyon gözükebilir.

Ölümcül olmayan boğulma hastalarında elektrolitler genelde normaldir. Anormallikleri nadirdir.

Tüm boğulma mağdurlarında göğüs röntgeni gerekli değildir. Ayrıca, ilk göğüs röntgeni hastanın klinik seyri veya sonucu ile çok az korelasyona sahiptir. Solunum sıkıntısı olan  hastalarda akciğer filmi istenmelidir.

Boğulma olaylarında acil çağrı sisteminin erken aktive edilip, erken müdahalede bulunulması mortaliteyi önemli ölçüde etkilemektedir. Yine erken müdahale ve uygun resüsitasyon uygulamalarının erken başlatılması nörolojik sekelin azaltılması konusunda da çok önemlidir. Yetişkin boğulma olgularında, öncesinde alkol ve yabancı madde kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır.

Boğulma kurbanlarının yönetimi üç aşamaya ayrılabilir:

• Hastane öncesi bakım ve akut müdahaleler
• Acil servis bakımı
• Yatan hasta bakımı

Boğulma kurbanlarının yönetimine rehberlik edecek çok az yüksek kaliteli kanıt mevcuttur; aşağıda verilen kılavuz gözlemsel çalışmalardan ve klinik deneyimlerden alınmıştır.

Suda boğulmalarda sağ kalım zinciri 5 halkadan oluşmakta. Bunlar suda gerekli önlemlerin alınması (can yeleği gibi), sıkıntının önceden tanınması, kurbanı su üzerinde tutma (can simidi), sudan çıkarma ve tıbbi müdahaleyi içermektedir. Ayrıca ölümcül olmayan boğulma ile ilişkili en büyük morbidite ve mortalite, doku hipoksisine özellikle serebral hipoksiye bağlıdır ve bu nedenle resüsitasyon sürecindeki en büyük öncelik, hipoksiyi hızlı bir şekilde düzeltmektir. Bu nedenle resüsitasyon işleminin hızlı başlanması ve mutlaka kurtarıcı soluklar ile başlanması gerekmektedir. Bu yüzden suda boğulma olgularında yapılması gereken en önemli işlem mağdurun su içinden hızlı bir biçimde çıkarılmasını sağlamaktır. Bu amaçla, mağdur bilincini kaybetmedi ise öncelikle can simidi, ip, tahta gibi cisimlere tutunarak ortamdan uzaklaştırılmaya çalışılmalıdır. Etrafta bulunan kişiler ve sağlık personeli suda kurtarma konusunda tam bir eğitime ve yüzme kabiliyetine sahip değil ise kesinlikle suya girilmemelidir. Eğer suya girilmesi gerekiyor ise su araçlarını kullanmaları önerilir. Eğitimsiz kişilerin suya girerek kazazedeyi kurtarmaya çalışmaları ikincil boğulma olaylarının görülmesine sebep olabilmektedir. Eğer mağdur bilincini tamamen kaybettiyse ventilasyon (soluk verme) kurtarıcı sığ suya veya sabit bir yüzeye (tekne-boat-kara vb) ulaşır ulaşmaz başlamalıdır. Eğer hasta karaya uzak mesafede ise, su içerisinde resüsitasyon (SİR) uygulanması faydalı olabilir. Ama konuda yeterli bilgi mevcut değildir ve hastanın güvenli CPR yapılacak bir ortama taşınması öncelikli olmalı ve bunun için zaman kaybedilmemelidir. Güvenli efektif kompresyon imkanı, zemin yok ise karaya ulaşana kadar su içindeki resüsitasyon işlemi sadece ventilasyondan ibaret olmalıdır. Yeterli eğitime sahip olan kurtarıcı su içerinde belirtilen algoritmaya uygun olarak 5 kurtaracı soluk ile su içi resüsitasyon başlamalıdır. Su içerinde sabit bir yüzey sağlanamadığı ve buna bağlı yeterli göğüs kompresyonu sağlanamayacağından için kardiyak kompresyon uygulanmamalıdır. Boğulan kurbandaki suni teneffüs önceliklerinin, acil kesintisiz göğüs kompresyonlarını vurgulayan tipik yetişkin kardiyak arrest hastasındakinden burada farklı olduğuna boğulmalarda dikkat edilmelidir. Su içerisinde uygulanan kardiyak kompresyonlar etkisiz olacağı için, asıl sorun olan hipoksemi ve hipoksinin tedavi edilmesine yönelik yoğunlaşılmalıdır. Ayrıca Amerikan Kalp Derneği ve Avrupa Resüsitasyon Konseyi’nin kılavuzları, boğulan kurbanlar için kurtarıcı solunumun CPR’nin kritik bir parçası olduğunu vurgulasa da, nakil sırasında kurtarıcı solunumun nörolojik sonuç üzerindeki etkisi belirsizliğini korumakta ve Amerika’da ve Japonya’da son yapılan çalışmalarda kurtarıcı soluk ile başlanan CPR’larda nörolojik sonuç ve sağ kalım üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme sağlanamamıştır.

Karaya veya sabit bir yüzeye (tekne-boat-özel araç..vb) ulaşır ulaşmaz hastanın solunumu ve dolaşımı tekrar değerlendirilmelidir. Hasta nefes almıyor veya nabzı alınamıyorsa yada nabzın varlığından emin olunamıyorsa vakit kaybetmeden resüsistasyona başlanmalı ve 30:2 ve standart TYD veya İYD algoritmaya devam edilmelidir. Resüsitasyonun başında havayolu açıklığının sağlanması ve oksijenizasyon öncelikli olmalıdır. Kardiyak arrest olan hastada, geleneksel ABC modeline uygun şekilde göğüs kompresyonuna ek olarak pozitif basınçlı ventilasyon sağlanmalıdır. Eğer ileri hava yolu sağlanmış ise her 6-8 saniyede bir aralıklı nefes verilmeli ve göğüs kompresyonu devamlı olmalıdır. Hiçbir eğitimi olmayan kurtarıcılar için ise hiçbir müdahalede bulunmamaktansa yalnızca göğüs kompresyonu yapmak tercih edilebilir. Boğulan bir hastaya resüsitasyon yapılırken, en kısa sürede mümkün olan en yüksek konsantrasyonda oksijen başlanmalıdır. Solunumsal sıkıntısı olan veya arrest hastalarda pasif ventilasyon yerine pozitif basınçlı ventilasyon tercih edilmelidir ve ağızdan ağıza solunum yerine bir an önce balon valf maskeye geçilmesi gerekmektedir. İleri yaşam desteğinde ise standart kılavuza uygun algoritmalar kullanılmalı ve otomatik bir harici defibrilatörün uygulanması bu kılavuzlara göre gerçekleştirilmelidir. Boğulan hastalarda  genellikle asistoli görülmektedir nadiren ventriler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon görülmekte bu yüzden otomatik eksternal defibrilatör (OED) bulma çabası, hastanın havayolu açıklığını ve oksijenizasyonunu sağlamanın önüne geçmemelidir. Eğer OED mevcut ise ıslak ortamlarda kullanılabilir, bu konuda bir kontraendikasyon yoktur. Ancak 112 personeli tarafından hastanın monitörizasyonu sağlandı ve defibrilasyon işlemi standart 112 defibrilatörleri ile yapılacak  ise defibrilasyon öncesi, yapılacak olan defibrilasyonun etkinliği  ve güvenliği açısından hastanın göğsü mutlaka kurulanmalıdır. 

Rutin servikal omurga immobilizasyonu önerilmektedir. Eğer suda boğulmanın sebebinde travma (örn. sığ suya dalış) yaralanması veya su sporları gibi yüksek enerjili aktiviteler ise servikal yaralanma ihtimalide göz önünde bulundurularak servical immobilizasyon sağlanmalıdır.

Spontan solunum yapan hastaların yeterli oksijenlenmesini sağlamak için yüksek akışlı oksijen %100 başlanmalıdır. Acil entübasyon gerektirmeyen semptomatik hastalarda, SpO2’yi yüzde 94’ün üzerinde tutmak hedef alınmalıdır.

Solunum sıkıntısı çeken veya nörolojik bozulma belirtileri veya hava yolunu koruyamayan, oksijen satürasyonu %90’ın altında kalan olgular entübe edilmelidir. Vucut sıcaklığı <33ºC olan hipotermik hastaları yeniden ısıtmaya yönelik girişimler, mümkün olduğu kadar pasif veya aktif yollarla başlatılmalıdır.

• Heimlich manevrası veya akciğerlerden suyu uzaklaştırmaya yönelik diğer postural drenaj tekniklerinin kanıtlanmış bir değeri yoktur, önerilmiyor ve bu manevraları gerçekleştirmek için kurtarıcı solunum geciktirilmemelidir.
• Hipotermik hastada göğüs kompresyonlarına başlamadan önce dikkatli bir nabız araştırması yapılmalıdır.
• Boğulan hastalar hayatı tehdit eden aritmilerle başvurabilir ve bunlar protokollerine göre tedavi edilmelidir.
• Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) veya iki düzeyli pozitif hava yolu basıncı (BPAP) yoluyla noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon oksijenasyonu iyileştirebilir ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunu azaltabilir. Pozitif hava yolu basıncının intratorasik basıncı artırdığını ve hastaların olası hipotansiyon açısından dikkatle izlenmesi gerektiğini unutmayın.
• Hastalarda glikoz ölçümü yapılmalıdır.

Hastane öncesi resüsitatif müdahalelere  acil serviste devam edilmeli ve hava yolu güvence altına alınmalıdır. Ölümcül olmayan boğulma kurbanlarının çoğu, hastalığın ciddiyeti veya klinik bozulma endişesi nedeniyle hastaneye kaldırılır.

• Hastalar tam monitörize edilmeli, vitaller oksijen satürasyon, end tidal karbondioksit oranı ve kardiyak takip yapılmalıdır.

Hafif solunum sıkıntısı çeken veya hava yollarını koruyan entübasyon ihtiyacı olmayan hastalar

• Semptomatik hastalarda, SpO2’yi yüzde 94’ün üzerinde tutmak için ek oksijen sağlanmalıdır  ve satürayon 94-98  aralığında olacak şekilde titre edilmelidir. Eğer satürasyon güvenli bir şekilde ölçülemiyorsa hızlı bir şekilde kan gazı değerlendirilmelidir. Oksijen seviyesi %94 üstünde 94-98 aralığında, PaO2 basıncı ise 75-100 mmHg aralığında tutulmaya çalışılmalıdır.
• Resüsitasyon sırasında regürjitasyon ve aspirasyon riskine karşı uyanık olunmalı, gelişmesi durumunda hızla mide içeriği solunum yollarından uzaklaştırılmalıdır. Regürjitasyon ihtimaline karşı erken entübasyon düşünülmelidir.
• Ağızdan gelen köpüğü temizlemek faydasız. Gastrik içerik ve köpük ventilasyonu engelliyorsa yan yatırılıp temizlenebilir ve imkan varsa aspiratör ile çekilebilir.
• Hızlı damaryolu açın. Sıvı desteği sağlayın.
• Hastalarda glukoz ölçümü yapılmalı ayrıca yetişkin olgularda alkolve madde intaksiyonu açısından değerlendirilmelidir.
• EKG çekin, değerlendirin.

Ayrıca solununum sıkıntısı olan hastalarda

• Kan gazı
• Akciğer grafisi
• Hemogram
• Geniş biyokimya

tetkikler istenmelidir.

• Ek olarak, sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) veya iki düzeyli pozitif hava yolu basıncı (BPAP) yoluyla noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon oksijenasyonu iyileştirebilir ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunu azaltabilir. Pozitif hava yolu basıncının uygulanan olgularda pozitif basıncın intratorasik basıncı artırdığını ve hastaların olası hipotansiyon açısından dikkatle izlenmesi gerektiğini unutulmamalıdır.
• Hipotermi açısından eğer sıcaklık < 35 derecenin altında ise hastayı ısıtın. Hipotermik hastalarda ıslak giysiler çıkarılmalı ve yeniden ısıtma başlatılmalıdır.  Hipoterminin nöroprotektif etkileri nedeniyle, hipotermik hastalarda resüsitasyon uzun tutulmalı, hastanın vücut ısısı 32 ila 35ºC ye ulaşana kadar sürdürülmelidir.
• Rutin servikal omurga immobilizasyonu önerilmektedir. Ancak travma ilgili bir öykü (örn. sığ suya dalma) veya yaralanma belirtileri varsa önlem alınmalı ve hastaya servikal kollar takılmalı gerekli tetkikler yapılmalıdır.

Solunum sıkıntısı çeken veya hava yollarını koruyamayan;

• Nörolojik bozulma belirtileri mevcut olan

• Hava yolunu koruyamıyor

• Yüksek akışlı oksijen iletim sistemi veya invaziv olmayan ventilasyon kullanılmasına rağmen PaO 2’yi 60 mmHg’nin altında veya oksijen satürasyonunu (SpO 2 ) yüzde 90’ın altında ise

hasta entübe edilmelidir.

• İYD’nde erken entübasyon öneriliyor. Nabız kontrolü her zaman başarılı olamayabiliyor o nedenle ETCO2 takibi öneriler arasında.
• Entübe olan hastalara gastrik dekompresyon önerilmektedir. Ölümcül olmayan boğulma hastalarında sık görülen ve pasif sıvı geçişinden kaynaklanan mide şişkinliğini gidermek için orogastrik tüp yerleştirilmelidir.
• Serebral oksijen tüketimini ve kan akışını artıran nöbet aktivitesi agresif bir şekilde kontrol edilmelidir. Sedatif olmayan antikonvülsanlar (örn. fenitoin ) bilinci baskılamadıkları ve dolayısıyla nörolojik değerlendirmeyi zorlaştırdıkları için tercih edilir.
• Nöromüsküler bloke edici ajanlardan mümkünse kaçınılmalıdır çünkü nörolojik belirtileri maskeleyebilirler.
• Hem hipoglisemi hem de hiperglisemi beyne zararlı olabilir ve öglisemi titizlikle korunmalıdır.
• Hipervolemiyi önlemek için diüretikler kullanılabilir, ancak kalp debisini ve serebral perfüzyonu azaltabilecek hacim azalmasından kaçınmak için özen gösterilmelidir.
• Profilaktik antibiyotiklerin rutin kullanımı şu anda önerilmemektedir. Hastada enfeksiyöz belirti ve/veya semptomlar gelişmeye başlayana kadar veya vakalarında veya kurbanın aşırı derecede kontamine suya batmış olması durumunda kullanılmalıdır. Ölümcül olmayan boğulmayı takip eden pnömoni gelişir ise, Aeromonas, Pseudomonas ve Proteus gibi su kaynaklı patojenlerde şüphelenmelidir.
• Ölümcül olmayan boğulma kurbanlarında glukokortikoidlerin rutin kullanımını destekleyecek iyi bir kanıt yoktur.
• Önemli ölçüde stabil olmayan hastalarda, sağlayıcılar refrakter hipoksi veya hipotermi için kurtarma tedavisi olarak ekstrakorporeal membran oksijenasyonunu (ECMO) kullanmayı düşünebilir. Ancak bu yaklaşımı destekleyen yüksek kaliteli kanıtlar eksiktir.
• Terapötik hipotermi de yararlı bir tedavi adjuvanı olarak tartışmalıdır. Ölümcül olmayan boğulmayı takiben resüsitasyon sonrası dönemde terapötik (indüklenmiş) hipoterminin uygun kullanımı, öncelikle yüksek kalitede kanıt bulunmaması nedeniyle belirsizliğini koruyor. Bir dizi vaka serisi, terapötik hipotermi kullanımını takiben sonuçta net bir iyileşme olmadığını bildirmiştir. Nöbet eşiğini düşürdüğü için hipertermiden kaçınılmalıdır.
• Yakın serebral herniasyon tehlikesi olan hastalar için, intrakraniyal kan hacmini azaltarak intrakraniyal basıncı azaltmak için geçici bir önlem olarak hiperventilasyon akut olarak kullanılabilir. Vazokonstriksiyona, serebral kan akışının azalmasına ve serebral iskeminin kötüleşmesine neden olabileceğinden, uzun süreli hiperventilasyondan kaçınılmalıdır.
• Bilinçsiz ölümcül olmayan boğulma kurbanlarında barbitüratlar ve kontrollü hipotermi kullanımının çocuklarda mortalite ve nörolojik morbiditeyi azalttığı 1979’da bildirilmişti Ama sonraki yıllardaki çalışmalarda bu tedaviden herhangi bir fayda göstermediği bildirilmiştir. Örnek olarak, komada, boğulmuş 31 çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada, tek başına hafif hipotermi ile tedavi edilenler ile hafif hipotermi artı pentobarbital ile tedavi edilenler arasında sonuçlar açısından bir fark gözlemlenmiştir.
•  Tekrarlanan göğüs radyografileri pulmoner tutulumun ciddiyetini yansıtmayabilir ve yatan hastalarda yalnızca artan solunum sıkıntısı, azalan nabız oksimetresi veya hiperkarbi belirti ve semptomları olduğunda yapılmalıdır. Bronkospazm genellikle ölümcül olmayan boğulma kurbanlarında görülür ve yönetimi akut astıma benzer şekilde tedavi edilir; çoğu vaka inhale beta-adrenerjik agonistlerle hızla düzelir.
• Sürfaktan tedavisine ilişkin vaka raporları olmasına rağmen, ölümcül olmayan boğulma mağdurlarında hiçbir çalışma yapılmamıştır ve bu ortamda sürfaktan tedavisi ile pulmoner fonksiyonun düzeldiğine dair yüksek kalitede kanıt yoktur.

Su altında kalma yaralanmasının ardından hayatta kalmaya ilişkin kanıtlar, büyük bir vaka kontrol çalışması ve diğer vaka serileriyle sınırlıdır. Aşağıdaki faktörler, kötü prognozla ilişkilendirilmiştir:

• Daldırma süresi >5 dakika (en kritik faktör)
• Etkili temel yaşam desteğine kadar geçen süre >10 dakika
• Resüsitasyon süresi >25 dakika
• Yaş >14 yıl
• Glasgow koma ölçeği <5 (yani komada)
• Acil serviste kalıcı apne ve kardiyopulmoner resüsitasyon gereksinimi
• Arteriyel kan pH <7,1

Boğulma çoğu durumda önlenebilir. Örnek olarak, yüzme havuzlarının güvenli (dört taraflı) çitleri ve kapıları, dört yaşın altındaki hemen hemen tüm çocukları dışarıda bırakabilir ve potansiyel olarak yüzme havuzunda boğulmayı yüzde 80 oranında azaltabilir. Yeterli yetişkin gözetiminin, bir partnerle birlikte yüzmenin, kişisel yüzdürme cihazlarının uygun şekilde kullanılmasının ve yüzerken veya botla gezerken alkol ve yasadışı uyuşturuculardan kaçınmanın önemi doktorlar ve halk sağlığı yetkilileri tarafından vurgulanmalıdır. Ebeveynler çocukları yeterince denetlenmedikleri takdirde, küvet, havuz, sığ su gibi alanlarda boğulabilecekleri konusunda uyarılmalıdır.

Semptomatik hastaların destekleyici bakım ve organa özgü komplikasyonların tedavisi için hastaneye yatırılması gerekmektedir. Olası servikal omurga yaralanmaları hariç tutulduysa, yatağın başı 30 dereceye yükseltilmelidir. Yüksek kafa içi basıncını azaltmak için daha agresif önlemlerin yanı sıra kafa içi basıncı izlemenin sonuçları iyileştirdiği belgelenmemiştir ve nadiren uygulanmaktadır

• Schmidt AC,  Sempsrott JR, Hawkins SC, Arastu AS, Cushing TA, Auerbach PS. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Treatment and Prevention of Drowning: 2019 Update. Wilderness Environ Med . 2019 Dec;30(4S):S70-S86. doi: 10.1016/j.wem.2019.06.007.
• https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000916
• https://www.cprguidelines.eu/assets/guidelines/European-Resuscitation-Council-Guidelines-2021-Ca.pdf
• https://www.uptodate.com/contents/drowning-submersion-injuries/print
• https://www.jmo.org.tr/resimler/ekler/012de038b9894dc_ek.pdf
• https://www.jmo.org.tr/resimler/ekler/012de038b9894dc_ek.pdfgent.com/turkhijyen/pdfs/THDBD-56873-RESEARCH_ARTICLE-BEYHUN.pdf
• https://www.journalagent.com/turkhijyen/pdfs/THDBD-56873-RESEARCH_ARTICLE-BEYHUN.pdf
• https://acilci.net/bogulmanin-tedavisi-ve-onlenmesi-kilavuzu-wilderness-medical-society-2019-guncellemesi/
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/39366
• https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/183651
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430833/
• https://seyler.eksisozluk.com/su-alti-avciligi-ve-serbest-dalis-yapanlarin-korkularindan-biri-sig-su-bayilmasi
• https://www.acilcalisanlari.com/suda-bogulma-erc-2015-akil-karti.htm

Suda Boğulma ERC 2015 Akıl Kartı