Supraventriküler Taşikardi (SVT) Acil Yaklaşım

Supraventriküler taşikardi (SVT), atriyoventriküler (AV) düğümden veya daha yukarısından kaynaklanan bir aritmidir ve dakikada >100 atım (bpm) hızında genellikle dar bir kompleks (QRS <120 milisaniye) ile tanımlanır. SVT, genellikle dar QRS kompleksleriyle karakterize olur, çünkü ventriküller normal yollarla aktive edilir. Bununla birlikte, ventriküllerdeki ileti sisteminde bir gecikme (aberran iletim) varsa geniş QRS kompleksleri de görülebilir.

Paroksismal SVT olarak da bilinen atriyoventriküler nodal reentry taşikardisi (AVNRT), provoke edici faktörler olmaksızın aralıklı SVT olarak tanımlanır ve tipik olarak 160 atım/dakikalık üstünde bir ventriküler ritim (hız) ile kendini gösterir.

Kalp boyunca elektrik iletimi, sinoatriyal (SA) düğümden başlar ve daha sonra çevredeki atriyal dokuya yayılarak atriyoventriküler (AV) düğüme ulaşır. AV düğümüne ulaşıldığında, elektrik sinyali yaklaşık 100 milisaniyelik bir gecikmeyle iletilir. AV düğümünden geçtikten sonra, elektrik sinyali His-Purkinje sistemi boyunca ilerler ve sol ve sağ demetlere ve son olarak ventriküllerin miyokardına yayılır. AV düğümündeki bu gecikme, ventriküler kasılmadan önce atriumların kasılmasını ve boşalmasını sağlar. Bu kasılma, ejeksiyon fraksiyonuna %15-25 arasında katkıda bulunur.

• AV Nodal Reentran Taşikardi (AVNRT): En yaygın SVT türüdür. AV düğüm içinde döngüsel bir elektriksel devre oluşturur ve ani başlangıç ve bitiş gösterir.
• Atriyoventriküler Reentran Taşikardi (AVRT): Genellikle aksesuar bir yolağa (örneğin, Wolff-Parkinson-White sendromunda olduğu gibi) bağlı olarak oluşur ve AV düğümden geçen anormal bir döngü içerir.
• Atriyal Taşikardi: Atriyumların kendi içinde hızlı ve düzenli bir ritimle atmasıdır. Bu durumda AV düğümden geçiş bir döngü oluşturmadan gerçekleşir.
• Multifokal Atriyal Taşikardi (MAT): Çeşitli odaklardan kaynaklanan atriyal impulsların düzensiz bir şekilde ventriküllere iletilmesiyle oluşur. Genellikle solunum sıkıntısı olan yaşlı hastalarda görülür.
• Paroksismal SVT (pSVT): Aniden başlayıp sonlanan SVT’leri tanımlar. Bu tür SVT’lerde genellikle reentran mekanizmalar (örneğin, AVNRT veya AVRT) sorumludur.

Supraventriküler taşikardinin (SVT) en yaygın nedeni, ortodromik reentry fenomenidir; taşikardi, atriyumlardan AV düğümüne ve ventriküllere normal anterograd elektrik iletimine sekonder olduğunda ve ventriküllerden atriyuma geri dönen bir aksesuar yol üzerinden retrograd iletim olduğunda ortaya çıkar. Dar bir QRS kompleksi (<120 milisaniye), ventriküllerin His-Purkinje sistemi üzerinden olağan yolla His demetinin üstünden aktive edildiğini gösterir. Bu da aritminin sinoatriyal (SA) düğümden, atriyal miyokardiyumdan, AV düğümden veya His demeti içinden kaynaklandığını gösterir.

Daha nadir görülen antidromik iletimde, iletim atriyumdan aksesuar yol üzerinden ventriküllere geçer, ardından AV düğümü üzerinden retrograd olarak atriyuma geri döner.

Atriyoventriküler nodal reentran taşikardi insidansı yılda 10.000 kişide 35 veya 1.000 kişide 2,29’dur ve genç yetişkinlerde en sık görülen sinüs dışı taşiaritmilerden biridir. Kadınlarda paroksismal SVT gelişme riski erkeklere kıyasla iki kat, yaşlılarda ise gençlere kıyasla beş kat daha yüksektir.

SVT, çocuklar ve bebeklerde en sık görülen semptomatik ritim bozukluğudur. Konjenital kalp hastalığı olan çocuklar SVT için artmış risk altındadır. On iki yaşından küçük çocuklarda, reentry taşikardisine neden olan aksesuar atriyoventriküler yollar, SVT’nin en yaygın nedenidir.

SVT’ye yatkın hastalarda ilaçlar, kafein, alkol, fiziksel veya duygusal stres veya sigara içimi SVT’yi tetikleyebilir.

SVT’yi değerlendirmek için ilk test bir EKG çekmektir. EKG, genellikle dakikada yaklaşık 180 ila 220 atım hızında dar kompleksli, düzenli bir taşikardiyi gösterir ve P dalgaları tespit edilemez. Eğer P dalgaları saptanırsa, potansiyel etiyoloji olarak sinüs taşikardisi veya atriyal fibrilasyon veya flutter düşünülmelidir. Genellikle, EKG’de SVT saptanan hastalarda ek tetkikler istenmez, ancak tetikleyici bir etiyoloji düşünülüyorsa istenebilir. Elektrolit anormallikleri, anemi veya hipertiroidizm gibi nedenler SVT atağını tetikleyebilir

• Sinüs taşikardisi
• Atrial flutter
• Atrial taşikardi
• Atrial fibrilasyon
• Ventriküler taşikardi
• Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromu

• SVT tipik olarak 160-200 atım/dk hızındadır.
• QRS düzenli dardır.
• P dalgası çoğu zaman QRS kompleksi ile aynı zamanda olduğundan EKG’de görülmez.
• AVNRT vakalarının çoğunda görünür P dalgaları bulunmazken, AVNRT vakalarının üçte biri QRS kompleksinin hemen ardından retrograd P’ dalgaları göstererek alt ekstremite derivasyonlarında “yalancı S dalgası” veya V1’de “yalancı R dalgası” görünümü verir.
• Nadiren, atipik “hızlı-yavaş” AVNRT QRS kompleksinden önce gelen retrograd P’ dalgaları üretebilir.

Hastanın geliş EKG’si.

1-HIZ: R-R arası düzenli mi? Evet. R-R mesafesi 1.5 büyük kare. Taşikardik hız yaklaşık 150-200 BPM

2-Ritm: P Dalgası hızdan dolayı net değil. QRS’lar ritmik.

3-QRS Kompleksi: Dar yani 3 küçük kareden küçük. Dar QRS aralığı.

Dar düzenli taşikardi.

Hastaya 6 mg adenozin yapılıyorve 10 dakika sonra EKG çekiliyor. Hasta yaklaşık 85 atım/dk lı normal sinüs ritmine dönüyor.

Hastalar genellikle acil servise anksiyete, çarpıntı, göğüste rahatsızlık hissi, baş dönmesi, senkop veya nefes darlığı şikayetiyle başvururlar. Çok nadir olsa da, bazı hastalar şok, hipotansiyon, kalp yetmezliği belirtileri, baş dönmesi veya egzersiz intoleransı ile başvurabilirler. Bazı hastalar ise asemptomatik olabilir ve taşikardi, rutin tarama sırasında, örneğin eczanelerde veya fitness takip cihazlarında keşfedilebilir. Başlangıcı genellikle anidir ve fiziksel aktivite veya duygusal strese bağlı olarak tetiklenebilir.

Kardiyovasküler rezervi iyi olan bir hastada taşikardi dışında fizik muayene tipik olarak normaldir. Dekompanse olmaya başlayan hastalar, konjestif kalp yetmezliği belirtileri gösterebilir (bibaziler raller, üçüncü kalp sesi [S3] veya juguler venöz distansiyon).

ESC 2019 önerilerine buradan erişebilirsiniz.

VT tanımlandıktan sonra, bir sonraki hedef hemodinamik instabilite açısından değerlendirme yapmaktır.

Hemodinamik instabilite belirtileri arasında

• Hipotansiyon
• Hipoksi
• Nefes darlığı
• Göğüs ağrısı
• Şok
• Yetersiz son organ perfüzyonu kanıtı
• Değişen mental durum

yer alır.

Hasta stabil değilse, derhal senkronize kardiyoversiyon yapılmalıdır.

Anstable Hasta Yönetimi:

Defibrilatör, tipik olarak her QRS kompleksini belirten bir işaretleyici ile gösterilen bir senkronizasyon moduna alınmalıdır. Bu mod, defibrilatörün QRS kompleksi ile senkronize bir şekilde şok vermesini sağlayarak kalp depolarize olurken şokun T dalgası sırasında verilmesini önler. Asenkron modda R on T fenomeni polimorfik ventriküler taşikardiye neden olabilir.

Yetişkinlerde, senkronize kardiyoversiyon için başlangıç dozu 50 joule ila100 joule arasındadır ve daha düşük dozlarda başarısız olunursa kademeli olarak artırılabilir. Çocuklarda kardiyoversiyon için ilk doz 0,5 J/kg ila 1 J/kg arasındadır ve sonraki denemelerde 2 J/kg’a kadar iki katına çıkarılabilir.

Stable Hasta Yönetimi:

Stabil bir hastalar kimyasal kardiyoversiyon ile yönetilir. Öncelikle kılavuz önerilerine uygun olarak Valsalva manevrası veya karotis masajı gibi vagal manevraları denenmelidir. Bu yöntem, parasempatik sistemi uyarır ve sinüs düğümünde impuls oluşumunu yavaşlatır, AV düğümünde iletim hızını yavaşlatır, AV düğümü refrakter periyodunu uzatır ve ventriküler inotropiyi azaltır.

1- Vagal Manevra Örnekleri

• Karotid Sinüs Masajı
• Valsalva Manevrası
• Modifiye Valsalva Manevrası
• Okülokardiyak Refleks
• Dalma Refleksi

Vagal manevralar hakkında detaylı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

2- Adenozin

Yetişkin Hastalarda (50 kg üstü yetişkin)

Adenozin ilk dozu 6 mg olacak şekilde en az 18 G yeşil branül ve kalbe yakın antekübital ven kullanılarak uygulanır. Her uygulama sonrası 20 cc sf verilmelidir. Uygulama sonrası 1 dakika sonra yanıt alınamaz ise 12 mg şeklinde ek doz yapılır. Ama bireysel hastadaki tolere edilebilirlik / yan etkiler de dikkate alınarak 18 mg’lık bir dozda göz önünde bulundurulmalıdır.

Adenozin kullanımı sonrasında hastada kısa süreli sinüs arresti, yüksekten düşme hissi, elektrik çapması hissi, boşlukta olma hissi gibi durumlar görülebilir. Bu durumlar kısa süreli etkilerdir ve hızla düzelirler. Geçici dispne, göğüs ağrısı, flushing gibi yan etkiler görülebilir.

• 1.doz: 6mg IV/IO
• 2.doz: 12-18 mg IV/IO

olacak şekilde 2. defa uygulanır.

Uygulama sonrasında geçici dispne, göğüs ağrısı, vazodilatasyona bağlı yüzde flushing gibi yan etkiler görülebilir.

Gebe Hastalarda

Gebelik sırasında antiaritmik ilaçlarla ilgili yapılan büyük kontrollü çalışmalar yetersizdir. Noninvazif manevralar başarısız olursa, gerekli görüldüğünde adenozin ikinci ve üçüncü trimesterde ilk seçenek ilaç olmalıdır. İlk trimesterde SVT’nin yönetimi ile ilgili veri azdır.

Çocuklarda Hastalarda

Bebekler, Çocuklar ve Ergenler <50 kg: İlk doz, 0.05 ila 0.1 mg/kg (maksimum 6 mg), periferik veya santral hattan uygulanır. Eğer 1 ila 2 dakika içinde etkili olmazsa, doz 0.2 mg/kg’a kadar arttırılır (maksimum 12 mg). Eğer yine etkisiz olursa, doz bir kez daha arttırılır ve 0.3 mg/kg’a kadar çıkılır (maksimum 12 mg). İV yolu mümkünse kalbe yakın olmalıdır ve ilaç hızlı bir şekilde damar içine verilir. Her ilaç uygulaması sonrasında bolus sıvı verilir.

Çocuklar ve Ergenler ≥50 kg: Yetişkinlere benzer şekilde, ilk doz 6 mg olarak verilir. Eğer 1 ila 2 dakika içinde etkili olmazsa, ikinci doz olarak 12 mg verilebilir. İhtiyaç halinde üçüncü doz 12 mg bolusu tekrarlanabilir. İV yolu mümkünse kalbe yakın olmalıdır ve ilaç hızlı bir şekilde damar içine verilmelidir. Her ilaç uygulaması sonrasında bolus sıvı verilir.

Yenidoğan Hastalarda (İlk 28gün)

Başlangıç dozu 0.05 mg/kg/doz hızlı iv pusedir. 1-2 dk içinde sinüs ritmi görülmezse dozda 0.05 – 0.1 mg/kg artışlar yaparak tdönene kadar doz tekrarlanır, maksimum dozu 0.3 mg/kg’dır. Her ilaç uygulaması sonrası iv bolus sıvı verilir.

0.1 mg/kg, iv/io (başlangıç dozu)(Sınıf 1, LOE C) (max 6mg). Tekrar gerekirse, 2 kat doz, benzer aralıklarla yapılır (0.2 mg/kg). Toplam doz: 0.25 mg/kg.

3- Diltiazem

0,25 mg/kg IV

Uygulama için linki tıklaynız

4- Metoprolol

2,5 mg ila 5 mg IV

Uygulama için linki tıklayınız

4- Kardiyoversiyon

Farmakolojik tedavi ile yanıt alınamaz ise kardiyoversiyon yapılır.

Yetişkinlerde, senkronize kardiyoversiyon için başlangıç dozu 50 joule ila100 joule arasındadır ve daha düşük dozlarda başarısız olunursa kademeli olarak artırılabilir. Çocuklarda kardiyoversiyon için ilk doz 0,5 J/kg ila 1 J/kg arasındadır ve sonraki denemelerde 2 J/kg’a kadar iki katına çıkarılabilir.

Adenozin uygulaması öncesinde hastada bulunan ritmin adenozin endikasyonu olduğuna emin olunmalıdır. Adenozin uygulaması sırasında mutlaka hastalar monitörize edilmelidir.

• VT tanısı yanlış yorumlanmışsa ve ritim SVT değilse, örneğin atriyal fibrilasyon veya atriyal flutter ise, adenosin uygulanması ile kalp hızı yavaşlatılabilir ve ritm analizi tekrar yapılabilir.

• Adenozin uygulaması sonucunda disritmi sonlandırılamaz ise  kalsiyum kanal blokeri diltiazem (IIa B) veya verapamil (IIa B) yada beta bloker esmolol (IIa C) veya metoprolol (IIa C) kullanılabilir.
• Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromu, kısa PR aralığı (<120 ms), uzamış QRS (>100 ms) ve delta dalgası (QRS kompleksine doğru yavaşlayan bir yukarı vuruş) ile karakterize edilen bir aksesuar yol sendromu örneğidir. WPW’li hastalar bazen aksesuar yolun anterograd uzuv olduğu ve AV düğümünün retrograd yol olduğu bir antidromik reentri taşikardisi ile başvurabilir. Bunlar tipik olarak geniş kompleksli, düzenli ve aşırı hızlı bir taşikardi ile kendini gösterir. Bu vakalarda, adenozin gibi AV nodal bloke edici ajanlar kontrendikedir çünkü aksesuar yol boyunca karşı konulmamış retrograd iletime izin vererek ventriküler taşikardi veya fibrilasyona yol açabilirler. Prokainamid (15 mg/kg ila 18 mg/kg yükleme dozu, 1 mg/dak ila 4 mg/dak idame infüzyonu) bu taşikardinin ilk basamak tedavisidir, ardından amiodaron (10 dakika içinde 150 mg, ardından altı saat içinde 360 mg, sonra 18 saat içinde 540 mg) gelir. Ventrikül hızının 250 bpm’den yüksek olduğu durumlarda, 100 J ila 200 J’de senkronize kardiyoversiyonu düşünün.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441972/
• https://www.acilcalisanlari.com/adenozin-uygulama-akil-karti.html
• https://www.acilcalisanlari.com/supraventrikuler-tasikardi-svt-kilavuzu-esc-2019.html

Supraventriküler Taşikardi (SVT) Kılavuzu ESC 2019