Talus Kırıkları

Yazar

6 Şubat 2025

183

Talus, benzersiz anatomik özelliklere sahip olup, ayak bileği ile ayağın hareketliliğinde kritik bir rol oynayan, bacak ve ayak arasındaki kemik bağlantısını sağlayan ikinci en büyük tarsal kemiktir. Ayak bileğinin stabilitesini ve hareketliliğini destekleyen talus, genellikle yüksek enerjili travmalar, düşmeler veya motorlu araç kazaları sonucu yaralanır. Zayıf vaskülarizasyonu nedeniyle avasküler nekroz (AVN) riski yüksek olan bu kırıklar, dikkatli değerlendirme ve uygun tedavi gerektirir.

Talusun anatomisi oldukça karmaşıktır ve üç ayrı eklemle belirgin özellikler taşır. Bu eklemler arasında, üç yüzü bulunan subtalar eklem öne çıkar. Talus; baş, boyun ve gövde olmak üzere üç ana bölüme ayrılır. Yüzeyinin yaklaşık üçte ikisi eklem kıkırdağı ile kaplıdır ve kas veya tendon bağlantıları oldukça sınırlıdır.

Konveks talus başı, ayak bileği ile orta ayak arasındaki bağlantıyı sağlar ve anterior/distal kısımda navikula ile hyalin kıkırdak aracılığıyla eklem yapar. Ayrıca subtalar eklemin ön kısmında, inferior kenardaki anterior faset aracılığıyla kalkaneus ile eklemleşir. Talus gövdesi, anteromedialdeki orta faset ve posterolateraldeki posterior faset aracılığıyla kalkaneus ile eklem yapar. Posterior faset, posterior subtalar eklemin ana kısmını oluştururken, orta faset kalkaneusun medial çıkıntısı olan sustentaculum tali ile eklemleşir. Subtalar eklemin orta fasetleri, tarsal koalisyonların %45’ini oluşturan talokalkaneal koalisyonlarda en sık etkilenen bölgedir. Gövdenin üst kısmı olan talar dome (troklea), tibia ile tibiotalar eklemde birleşir. Boyun, talus başı ile gövdesini birbirine bağlayan, eklem yüzeyi veya kıkırdak içermeyen bir bölümdür. Sinüs tarsi ve tarsal kanal, boynun inferior kenarında yer alır.

Talus gövdesinin posterior çıkıntısı, medial ve lateral tüberküllerden oluşur. Flexor hallucis longus tendonu, bu iki tüberkül arasından geçer. Lateral tüberkülün uzamasıyla oluşan anatomik varyant Stieda çıkıntısı olarak adlandırılır. Lateral tüberkül ossifikasyon merkezinin birleşmemesi sonucu ortaya çıkan başka bir normal varyant ise os trigonumdur. Bu varyantlar, kırıklar veya os trigonum sendromu gibi patolojilerle ilişkilendirilebilir.

Lateral çıkıntı, talus gövdesinin lateral kısmından uzanır. Bu çıkıntı, superior olarak fibula ile eklem yapar ve posterior subtalar eklemin posterior fasetinin anterolateral kısmını oluşturur. Lateral çıkıntı kırığı, “snowboardcu kırığı” olarak bilinir ve genellikle ilk radyografilerde gözden kaçabilir. Talusun lateral çıkıntısının en iyi değerlendirilmesi, ayak bileği AP radyografilerinde yapılır.

Talusun vasküler beslenmesi üç arterden sağlanır: posterior tibial arter, dorsalis pedis arter ve perforan peroneal arter. Talusun kanlanması, geniş eklem kıkırdağı kaplaması nedeniyle ağırlıklı olarak ekstraosseöz kökenlidir. Bu nedenle, yer değiştirmiş kırıklar veya çıkıklar durumunda kanlanma kolayca bozulabilir. Bu durum, avasküler nekroz (AVN) veya osteonekroza yol açabilir.

Talus kırıklarının %10’u baş, %25’i gövde bölgesiyle ilişkilidir. Boyun bölgesi, talus kırıklarının en sık görüldüğü bölgedir. Talus boyun kırıkları, kırığın yer değiştirmesi ve subluksasyonuna göre sınıflandırılır (Hawkins sınıflaması). Bu sınıflama, avasküler nekroz riskini değerlendirmek ve tedavi planlamasını yönlendirmek için önemlidir.

Genel olarak, talus kırıkları nadir görülür ve insan vücudundaki tüm kırıkların %1’inden daha azını, ayak kırıklarının ise %3 ila %6’sını oluşturur. Bu kırıklar için belirgin bir yaş eğilimi bulunmamakla birlikte, motorlu araç kazalarıyla ilişkili olmaları nedeniyle genç hastalarda daha sık görüldüğü düşünülmektedir. Ayrıca, talus kırıkları erkeklerde daha yaygındır; olguların %73’ü erkek hastalarda görülmektedir. Bu kırıkların insidansının belirgin şekilde artmadığı düşünülse de, ciddi yaralanmalardan sağ kalım oranlarının artması, daha ağır kırık tiplerinin daha sık görülmesine neden olmaktadır. Özellikle snowboard gibi sporlarla ilişkili olarak lateral çıkıntı kırıklarının insidansında artış olduğu bildirilmiştir.

Talus başı kırıkları, tüm talus kırıklarının yalnızca %5 ila %10’unu oluşturarak en nadir görülen kırık tipidir. Talus boyun kırıkları ise geleneksel olarak en yaygın talus kırıkları olarak kabul edilmiş ve ilk olarak I. Dünya Savaşı’ndaki pilotlarda tanımlanmıştır. Ancak, güncel veriler talus boyun kırıklarının gövde kırıklarına kıyasla daha az yaygın olabileceğini göstermektedir. Talus boyun kırıkları, tüm talus kırıklarının yaklaşık %5’ini oluşturur. Bu farklılıkların, boyun ve gövde arasındaki anatomik sınırların farklı yorumlanmasından kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Talus boyun ve gövde kırıkları sıklıkla kalkaneus ve omurga kırıklarıyla ilişkilidir. Talus gövde kırıklarının insidansı literatürde farklı oranlarda bildirilmiş olup %13 ila %61 arasında değişmektedir.

Ayağın aşırı dorsifleksiyonu veya plantarfleksiyonu ile ilişkili kırıklardır. Baş ve boyun kırıkları, genellikle motorlu araç kazaları veya yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalarla ilişkilidir. Motorlu araç kazaları veya düşmeler, talus gövdesinin travmatik yaralanmasına da neden olabilirken, osteokondral yaralanmalar ve lateral çıkıntı kırıkları snowboard, inversiyon veya eversiyon gibi spor yaralanmaları sonucu oluşabilir.

Hikaye genellikle ayak bileğine yönelik bir travmayı içerir. Fizik muayenede ayak bileğinde şişlik ve hematom sıklıkla gözlenir. Muayene, tibiotalar, subtalar ve orta tarsal eklemlerde hareket kısıtlılığını ortaya çıkarabilir. Hastalar genellikle ağırlık veremez.

Talus başı kırıkları, dorsal orta ayakta ağrı, şişlik ve talus başı üzerinde lokalize hassasiyet ile karakterizedir. Orta tarsal eklemde hareketle ağrı oluşabilir. Lateral çıkıntı kırıkları, ilk değerlendirme sırasında radyografide gizli kalabileceğinden, bu kırıkların klinik değerlendirilmesi önemlidir. Ayakta zorlu dorsifleksiyon ve inversiyon sonrası devam eden lateral ayak bileği ağrısı, lateral çıkıntı kırığını düşündürmelidir. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen lateral ayak bileği ağrısı olan hastalar, lateral çıkıntı kırığı açısından değerlendirilmelidir.

Posterior çıkıntı kırıkları için nutcracker bulgusu tanımlanmıştır; bu testte, ayak bileğinin zorlu plantar fleksiyonu sırasında ağrı ve krepitasyon oluşması pozitif bulgu olarak kabul edilir. Aşil tendonunun insersiyonu ve talusun posterior bölgesi üzerinde hassasiyet de bu kırıklarda görülebilir. Halluks hareketi sırasında ağrı oluşabilir, çünkü flexor hallucis longus tendonu, bu bölgede bulunan oluğun içinden geçtiği için etkilenebilir. Talusun diğer bölümlerindeki kırıklar için spesifik lokalize bulgular tanımlanmamıştır.

Hawkins Sınıflaması kırığın ciddiyetini ve potansiyel avasküler nekroz (AVN) riskini değerlendirmek için kullanılır:

A (Hawkins Tip I): Yer değiştirmemiş talus boynu kırığı. AVN riski yaklaşık %10’dur.
B (Hawkins Tip II): Subtalar çıkıkla birlikte talus boynu kırığı. AVN riski %40-50 civarındadır.
C (Hawkins Tip III): Subtalar ve tibiotalar çıkıklı talus boynu kırığı. AVN riski %90’a kadar çıkabilir.
D (Hawkins Tip IV): Subtalar, tibiotalar ve talonaviküler çıkıklı talus boynu kırığı. AVN riski %100’dür.

Bu sınıflama, tedavi planlamasında ve komplikasyonların yönetiminde önem taşır. Özellikle Tip III ve Tip IV kırıklarda erken cerrahi müdahale gerekebilir.

Talus Gövde Kırıkları

Talus dome kırıkları, lateral ve posterior çıkıntı kırıkları ile gövde kırıklarını içerir.
Sneppen sınıflaması, bu kırıkları tanımlamak için kullanılır.

Sneppen Sınıflaması (Talus Gövde Kırıkları)

A: Talus dome kırıkları (Genellikle impaksiyon yaralanmaları nedeniyle oluşur, eklem kıkırdağı ve subkondral kemik etkilenir)
B: Koronal kırıklar (Dorsifleksiyon esnasında oluşan aksiyel yüklenmeye bağlı olarak gelişir)
C: Sagittal kırıklar (Dorsifleksiyon esnasında aksiyel yüklenmeye bağlıdır)
D: Posterior çıkıntı kırıkları (Genellikle lateral tüberkülü etkiler, plantar fleksiyon veya posterior ayak bileğine direkt darbe sonucu oluşur)
E: Lateral çıkıntı kırıkları (İlk radyografilerde fark edilmeyebilir, dorsifleksiyon ve dış rotasyon mekanizması ile oluşur, snowboardcularda sık görülür)
F: Komminü kırıklar (Ezilme tipi) (Yüksek enerjili darbelerle oluşur, genellikle açık kırıklardır)

Lateral çıkıntı kırıkları, genellikle radyografide gizli kalır ve ayakta aksiyel yüklenme, zorla dorsifleksiyon ve dış rotasyon/eversion hareketleriyle oluşur. Snowboardcu kırığı olarak adlandırılır ve Hawkins kriterlerine göre üç tipe ayrılır:

Tip I: Basit kırık
Tip II: Parçalı kırık (komminü kırık)
Tip III: Çip veya avülsiyon kırığı

Talus kırıklarının tanısında herhangi bir laboratuvar testi kullanılmaz. Başlangıçtaki radyografik değerlendirme, ayak bileği için anteroposterior (AP), mortise ve lateral görüntüler ile ayak için AP, oblik ve lateral görüntüleri içerir. Canale grafisi, talus boyun kırıklarını değerlendirmek için kullanılabilir çünkü bu kırıklar genellikle sagittal düzleme oblik konumdadır. Günümüzde, bilgisayarlı tomografinin (BT) yaygın kullanımı nedeniyle Canale görüntüsü daha az tercih edilmektedir, ancak ameliyat sırasında yardımcı görüntüleme olarak kullanılabilir. Harris grafisi, kalkaneusun ek bir görüntüsüdür ve subtalar eklemin posterior ve orta bölümlerinin daha iyi görüntülenmesini sağlar.

Çok kesitli bilgisayarlı tomografi (BT), aşağıdaki amaçlarla kullanılır:

Cerrahi planlamaya yardımcı olmak
Radyografide saptanamayan (gizli) talus kırıklarını değerlendirmek
Kırık yer değiştirmesini belirlemek
Ek kırıkların varlığını tespit etmek