Tetanoz; Clostridium tetani’nin ürettiği ekzotoksinlerin neden olduğu akut gelişen, ölümcül seyredebilen bir hastalıktır. Gelişmiş ülkelerde az görülse de ileri yaş grubunda özellikle 60 yaş üzerinde yüksek mortalitesi nedeniyle önem arz etmektedir. Ülkemizde tetanoz profilaksisi çocukluk çağı aşı takviminde de yer alması ve acil servislerde uygulanan tetanoz aşılama ve immünglobülin uygulamaları ile sağlanmaktadır.

Daha önce sitemizde tetanoz profilaksisi ile ilgili güncel bir paylaşımda bulunmuştuk. Konu ile ilgili profilakside değişen bir durum söz konusu değil eski yazımıza buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz. Bu yazımızda tetanoz hastalığı ile ilgili genel bilgiler vermeyi hedefliyoruz.

Kaynak açısından zengin ülkelerde çocukların neredeyse evrensel olarak aşılanması nedeniyle, bu bölgelerde tetanoz insidansı 1940’tan bu yana önemli ölçüde ve istikrarlı bir şekilde düşmüştür. 2009 ile 2017 arasındaki dönemde, Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Merkezleri Kontrol ve Önleme (CDC), Amerika Birleşik Devletleri’nde 264 tetanoz vakası olduğunu bildirmiştir. Türkiye verileri net değildir. Ama Dünya sağlık örğütüne göre Türkiye verileri aşağıda tabloda özetlenmiştir.

Yıl	Olgu Sayısı
2017	25
2016	16
2015	8
1992	110
https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/data-statistics-and-graphics

Tetanozlu hastaların çoğu, tam seri tetanoz toksoid bağışıklama öyküsünden yoksun olan ve bir yaralanmayı takiben yetersiz profilaksi olan hastaları içermektedir.

Tetanoz, kaynakların zengin olduğu ortamlarda artık nadir görülmekle birlikte, hastalık, özellikle kaynakların sınırlı olduğu ülkelerde, aşılanmamış tüm insanlar için bir tehdit olmaya devam etmektedir. Tetanoz hastalığı etkeni olan bakteri Clostridium tetani gram pozitif anaerobik bir basildir. Basil yapıdaki bakterilerin özelliklerinden olan sporlu yapıya dönüşme yeteneğine sahiptir. Clostridium tetani’nin sporlu formu doğada bulunan oldukça dirençli yapıda olan ve vücuda ilk giren formudur. Dokuya girdikten sonra oksijen basıncı azalınca vejetatif forma dönüşür ve toksin üretimine başlar.

Hastalığın bulaşması için Tetanoz sporlarının doku içerisine inokülasyonu temeldir. İnsandan insana geçiş yoktur.

Tetanoz için riskli hastalar delinme şeklinde olan yaraya sahip hastalar, yara bakımı yapılamayan hastalar ve yeterli profilaksiye sahip olmayan hastalardır.

Tetanoz açısından  riskli yaralanmalar;

• Geniş doku hasarı olan (major yanıklar gibi) veya 1 cm den derin yaralar ve yıldız biçiminde, düzgün olmayan, şekilsiz, bir kısmı kopmuş yaralar
• Ateşli silah, ezilme, yanık, donma ile meydana gelen yaralar
• Delici yaralanmalar (steril olmayan enjeksiyonlar dahil)(kulak delinmesi)
• Nekrotik doku varlığı
• Kontaminantların (toprak, pislik, dışkı, …) varlığı
• Sinir denervasyonu ve/veya iskemik doku varlığı
• Yabancı cisim içeren yaralar
• Parçalı kırıklar

Colostridium tetani’nin ürettiği iki ekzotoksin mevcuttur. Be ekzotoksinler Tetanolizin ve Tetanospazmin’dir.

• Tetanolizin bakterinin yayılımı ile ilgili ekzotoksindir.
• Tetanospazmin tetanoz hastalığının kliniğinden sorumlu ekzotoksindir.

• Polipeptid yapıda olan toksin bakteriden ekzositoz ile salınır. Kan ile taşınımında kan beyin bariyerini geçemez fakat sinir hücrelerinde retrograd yolla taşınarak santral sinir sistemine ilerler.
• Proteaz özelliktedir, bu özelliği ile sinir sistemi ileti kavşaklarında GABA ve Glisin nörotransmitterlerini parçalayarak inhibitör özellikte iletimi engellerler.
• Tek bir antijenik tipe sahip olduğu için aşı uygulaması etkindir.
• Tetanospazmin bilinen en potent toksinlerdendir 2.5ng/kg dozunda letal etki gösterir.

Tetanozun inkübasyon süresi değişken olmakla birlikte ortalama 3 gün olarak düşünülmektedir. Literatürde 24 saatten 1 yıla kadar uzayan durumlar yer almaktadır.

Etkilen nöronlara bağlı olarak ortaya çıkan klinik üç farklı formda karşımıza gelir.

Jeneralize Form

En sık karşılaşılan klinik şeklidir. İlk başvuru şikayeti masseter kaslarında kasılma ve ağrı olarak karşımıza gelir.

• Başlangıçta etkilenim kısa aksonlu sinirlerde olacağı için mimik kasları ilk etkilenir. Ardından boyun ve sırt kasları, gövde ve ekstremitelere doğru ilerler. Kaslarda refleks konvülsif kontraksiyonlar opustotonik fleksiyon ve ekstansiyon postürleri gelişir.
• Kas spazmları nöbetler halinde gelebilir. ışık ve ses gibi dış uyaranlar bu nöbetleri tetikleyebilir.
• Mimik kaslarının kasılması ile risus sardonicus görünümü tipik özelliktedir.
• Tüm bu semptomlar yaşanırken hastanın bilinci yerindedir, mental etkilenim olmaz.
• Larinks kaslarının spazmına bağlı solunum yetmezliği için alarmda olunmalıdır.
• Şiddetli kasılmaların komplikasyonu olarak rabdomiyoliz ve uzun kemik kırıkları görülebilir.
• Otonom sinir sisteminin etkilenmesi genellikle ikinci haftadan sonra görülür. İnhibitör mekanizma kısıtlandığı için; taşikardi, hipertansiyon, yüksek ateş, terleme gibi bulgular görülebilir. Hastanın semptomlar hastanın mortalitesi ile sonuçlanabilir.

Neonatal Tetanoz

Jeneralize tetanozun yenidoğandaki şeklidir. Yetersiz immünizasyonu olan yenidoğanlarda, göbek kordonunun yeterince steril kesilmemesi gibi durumlardan kaynaklı gelişir. Semptomlar doğumun ikinci haftasında güçsüzlük, emmeme, huzursuzluk, uyaranlara karşı aşırı duyarlılık, yüz buruşturma şeklinde ortaya çıkar.

Sefalik form

Sefalik form daha çok kafa yaralanmaları ya da otitis media sonrasında karşımıza çıkabillir. Nervus facialis(7. kranial sinir) fonksiyon bozukluğu başta olmak üzere kranial sinir fonksiyon bozukluğu ile seyreder. Kötü seyirlidir.

Lokal form

Yara bölgesindeki kasların ağrılı kasılması şeklinde görülür. Haftalar, aylar sonra iyileşebilir. çok azı jeneralize forma ilerler. Mortalitesi en az olan formdur.

• Striknin zehirlenmesi
• Distonik reaksiyon
• Hiperkalsemik tetani
• Malign nöroleptik sendrom
• Stiff man sendromu(Özellikle alt ekstremite proksimali ve lumbospinal kaslarda sürekli yoğun spazmlarla giden santral kaynaklı motor hipereksitabilite),
• Peritonsiller apse
• Peritonit
• Meningeal iritasyon(SAK,Menenjit)
• Kuduz

Tanı klinik ile konulur. Tanısal laboratuvar testi yoktur. Hastaların tanısı için semptomlarından yola çıkarak anamnezde yaralanma ya da yetersiz immünizasyon aranması önemlidir.

Hastanın mevcut durumunda tetanoz hastalığından şüphelenildiğinde acil serviste yapılması gerekenler;

• Hastanın kas spazmlarının semptomatik tedavisi planlanılmalı
  • Kas spazmlarının tetiklenmesine sebep olabilecek çevresel uyaranlar en aza indirilmeli hasta için stres oluşturabilecek ses, ışık vs. etkilerden uzak tutulmalı
  • Hastaların sedasyonunun sağlanması için; Midazolam 5-15mg/saat ya da Diazepam 1mg/kg/gün ya da Fenobarbital 50-100 mg her 4-6 saatte bir uygulanabilir.
  • Nöromusküler blokaj sağlanarak spazmların önlenmesi bir seçenek olabilir.
• Havayolunun korunması sağlanmalı ve yakın takip edilmeli gerekirse erken entübasyon planlanılmalı
  • Laringospazm gelişmesi halinde endotrakeal entübasyon zorlu olabileceğinden cerrahi havayolu hazırlığı yapılmalıdır.
  • Havayolu güvenliği sağlandıktan sonra nöromüsküler blokör olarak Veküronyum 1mg/kg uygulanabilir.
• Hastalığın metabolik komplikasyonlarını önlenmesi hedeflenmeli
• Hastalığın ilerlemesinin önlenmesi için toksin nötralizasyonu ve etken bakterinin uzaklaştırılması hedeflenmeli
  • Dolaşımda bulunan ekzotoksini sinir sistemine geçmeden nötralize etmek için immünglobülin uygulaması erken dönemde yapılmalıdır. Tetanoz İmmünglobulin uygulaması ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.
  • Antibiyotik uygulaması bakterinin yeni ekzotoksin üretmesine ve vücuttan uzaklaştırılmasına yarar sağlayacaktıır. Metronidazol 500mg 6 saatte bir PO ya da 1gr 6-12 saatte bir IV uygulanabilir.
• Enfeksiyon hastalıkları bölümü ile konsülte edilmeli
• Gerekli resmi kurumlar bilgilendirilmeli
  • Tetanoz sağlık bakanlığınca belirlenen bildirimi zorunlu hastalıklardandır.
• Hasta için yoğun bakım takibi planlanılmalı

Tetanoz Riskli Yaralanması Olan Kişiler

Ülkemizde ve dünyada Tetanoz riskli yaralanmalarda sağlık bakanlığının önerdiği yaralanmanın durumuna göre ve kişinin immünizasyon durumuna göre değişen profilaksi şeması mevcuttur.

Bağışıklama durumu	Temiz Yara		Kirli yara-kontamine yara
	Td	TIG	Td	TIG
Bilinmiyor veya < 3 doz	Evet	Hayır	Evet	Evet
≥ 3 doz	Hayır/Evet*	Hayır	Hayır/Evet**	Hayır
*Evet, son dozun üzerinden geçen süre >10 yıl ise, **Evet, son dozun üzerinden geçen süre >5 yıl ise (daha sık rapel doza gerek yoktur). Td: Tetanoz ve erişkin tip difteri toksoidi, TIG: Tetanoz immünglobulin. İnsan kaynaklı tetanoz immünglobulini 250 IU, IM yoldan uygulanır, at kaynaklı immünglobulin kullanılacaksa 1.500-3.000 IU, IM olarak yapılabilir.

Yetişkinler  için 7 yaş ve üstü. Detaylı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

İnsan kaynaklı Tetanoz İmmünglobülin (Sero-Tet®) Uygulaması Akıl Kartına buradan ulaşabilirsiniz.

• Levinson-Tıbbi Mikrobiyoloji ve İmmünoloji Kitabı LANGE,
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28800585/
• https://www.turkiyeklinikleri.com/article/en-acil-serviste-tetanozlu-hastaya-yaklasim-92524.html#:~:text=Acil%20serviste%20erken%2C%20h%C4%B1zl%C4%B1%20tan%C4%B1,hastalarda%20tetanoz%20a%C5%9F%C4%B1%20profilaksisi%20unutulmamal%C4%B1d%C4%B1r.
• https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_22518/EAJEM-5-48-En.pdf
• https://www.cdc.gov/tetanus/vaccination.html

Tetanoz İmmunglobulin Uygulaması Akıl Kartı