Kardiyovasküler hastalıklar, dünya çapında mortalite ve morbiditenin majör nedeni olma
yolunda gittikçe artan bir rol üstlenmektedir. Çalışmalar, tüm dünyada kardiyovasküler
hastalıkların daha da artacağını göstermektedir. Buna bağlı orakta acil servislerde her gün daha fazla artan göğüs ağrılı hastalara bakmaktayız. Baktığımız bu göğüs ağrılı hastaların az bir kısmında ölümcül göğüs ağrısı nedenleri oluşturmakta (ST elevasyonlu MI vb) saptanmakta ve bu hastaları hastanelere yatırdığımız için bir sıkıntı yok. Ama buzdağının diğer tarafı olan düşük olasılıklı (AKS) göğüs ağrıları var; en büyük sorunda yüzlerce yeşillerde bakılan göğüs ağrıları. Bu hastaların çoğu EKG çekip, damar yolu açtırdığımız, troponin istediğimiz, yatak doluluğumuzu arttıran, sedyelerde saatlerce bekleyen, takipten fayda görmeyen evine gidebilecek hasta grubunu oluşturmaktadır. Aslında bu göğüs ağrıların bir kısmını ise kararsız anjina ve ST yükselmesiz miyokard enfarktüsleri oluşturmaktadır. Peki bu hastaları nasıl ayırt edelim ve yönetelim? Tabiki öncelikle riskin belirlenmesi lazım. Bunun için başvuru anında kararsız anjina veya ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü belirti ve semptomlarıyla başvuran bu hastalarda risk sınıflandırması yapılması gerekir. Bu sınıflandırmaya duyulan ihtiyaç iki yönlüdür. Öncelikle, hasta yönetimi hakkında karar vermeye yardımcı olur. Ayrıca olumsuz kardiyak olayların olasılığını tahmin etmeye yardımcı olur. Bunun için en fazla kullandığımız skorlama TIMI (Thrombolysis in myocardial infarction) skorlamasıdır.
Miyokard enfarktüsünde tromboliz (TIMI) skoru, erken risk sınıflandırması için bir araç olarak kabul edilir. Başta TIMI 11B ve ESSENCE olmak üzere çeşitli çalışmalara göre, aşağıda listelenen yedi faktör mortalite riskini ve diğer olumsuz kardiyak olay riskini değerlendirmeye yardımcı olmaktadır.
- 65 yaş ve üzeri
- Koroner arter hastalığı için en az üç risk faktörünün varlığı (örn. diabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara, aile öyküsü)
- Daha önce %50 veya daha fazla koroner stenoz öyküsü
- Başvurudan 24 saat önce 2 veya daha fazla anjina atağının varlığı
- Son yedi gün içinde aspirin kullanımı
- Başvuru sırasındaki ilk EKG’de 0,05 mV veya daha büyük ST-segment sapmaları
- Yüksek serum kardiyak nekroz belirteçleri
Her faktör TIMI risk skoruna bir puanlık bir değer katar ve daha yüksek bir skor, daha yüksek olumsuz kardiyak olay olasılığı ve/veya mortalite riski anlamına gelir. Aşağıda, mortalite, yeni/tekrarlayan MI veya daha ileri invaziv kardiyak müdahale gerektiren ciddi iskemi riski yüzdesiyle eşleştirilmiş skorlar gösterilmektedir.
TIMI terimi ingilizce olan “Thrombolysis In Myocardial Infarction”un kısaltmasıdır. 14 gün içindeki ölüm, miyokard enfarktüsü veya acil revaskülarizasyon ihtiyacının ön görücüsüdür. Risk Skoruna göre 14 günlük mortalite ya da MI oranları;
| 0-1 | Düşük risk | %4.7 |
| 2 | Düşük risk | %8.3 |
| 3 | Orta risk | %13.2 |
| 4 | Orta risk | %19.9 |
| 5 | Yüksek risk | %26.2 |
| 6-7 | Yüksek risk | %40.9 |
- Düşük Risk: 0-2 arasında değişen puanlar düşük risk teşkil eder.
- Orta Risk: 3-5 arası puanlar orta risk olarak kabul edilir.
- Yüksek Risk:6 veya 7 puan yüksek riske işaret eder.
Çalışmalar, TIMI risk skorunun akut koroner sendrom (AKS) için tanısal kanıt sağlamada öykü, fizik muayene, EKG veya tek başına biyomoleküler kardiyak belirteçlere kıyasla çok daha üstün olduğunu göstermiştir.
Olası AKS olarak değerlendirilen hastaların %5-15 inde, ileri tetkikler sonrasında AKS varlığı kanıtlanmıştır. Akut koroner sendromuna bağlı göğüs ağrısıyla gelen hastaların acil servislerden taburcu edilme oranları yaklaşık %4 düzeyindedir. Bunun kritik önemi şudur: Taburcu edilen AKS hastaları , başlangıçta hastaneye yatırılan hastalara oranla daha kötü klinik sonlanım ve daha yüksek mortaliteye sahiptirler. Bu kritik önem nedeniyle göğüs ağrısı veya koroner iskemi düşündüren diğer semptomları olan hastalar taburculuk için acele edilmeden uygun tedavi ve taburculuk kararları için AKS olasılıklarına göre klinik bir sınıflandırmaya tabi tutulmalıdırlar. Bu strateji ile doktorlar istenmeyen kardiyak olaylar için düşük riskli hastalarda gereksiz invazif girişimlerden ve farmakolojik risklerden kaçınma ve kılavuzlara dayalı AKS tedavilerinden fayda görecek hedef hastaları belirleme şansına sahip olur. Bunun için kullanılan en basit risk olasılık skorlaması TİMİ’dir; ancak GRACE risk skoru tanıları ayırt etmede daha etkili olmasına karşın daha zaman alıcıdır. Acil servislerki rutin uygulamanın aksine yalnızca yüksek duyarlılığa sahip troponin testinin (hs-Tn) tek başına değerlendirilmesiyle hasta taburculuğunun yetersiz olduğu görülmektedir. Bu yüzden öykü, muayane, EKG ve hsTn, göğüs ağrısı için risk skorları ile birlikte kullanılmalıdır; böylece tanısal performansı iyileştirmekte ve daha doğru sonuç vermektedir.
Endişe Veren Konular
TIMI risk skorunun yanı sıra, yönetim ve mortalite risk değerlendirmesine ışık tutan GRACE, PAMI ve CADILLAC risk skorları gibi başka öngörücü araçlar da bulunmaktadır. Çalışmalar CADILLAC skorunun altı ay ila bir yıllık sonuçları öngörmede daha yararlı olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte diğer çalışmalar TIMI, CADILLAC ve PAMI skorlarının kardiyak kateterizasyon ihtiyacı olan yüksek riskli hastaları belirlemede GRACE skorundan daha üstün olduğunu göstermiştir.
