Tonsillit Reçetesi

Akut tonsillit, halk arasında Bademcik iltihabı olarak bilinen tonsillerin eritem, eksüdasyon veya membran ile karakterize akut enfeksiyonudur. Acilde ayaktan tedavi ziyaretlerinin yaklaşık %1.3’ünü oluştururken erişkin ve çocuk polikliniklerine en sık başvuru nedenlerinden biridir. Ağırlıklı olarak etiyolojiisinde viral veya bakteriyel patojenler sorumludur. Komplikasyon gelişmedikçe hayatı tehdit etmese de yaygın ve sık görülmesi, iş gücünde kayba yol açması ve akılcı olmayan antibiyotik kullanımına neden olmasından ötürü önemli bir sağlık sorunudur. Akut tonsillit klinik bir tanıdır. Bakteriyel ve viral nedenler arasında ayrım yapmak zor olabilir; ancak bu, antibiyotiklerin aşırı kullanımını önlemek için çok önemlidir.

Virüsler akut tonsillofarenjitlerin en sık karşılaşılan etkenleridir ve oluşturdukları enfeksiyon klinik olarak A grubu beta hemolitik streptokok (AGBS) enfeksiyonlarından ayırt edilemez. Soğuk algınlığına en sık viral tonsillofarenjit etkenleri;

• Rinovisüs
• Solunum sinsityal virüsü (RSV)
• Coronovirüs
• Adenovirüslerlere
• EBV
• Coxackie virüs

Virüsler	Sıklık	Bakteriler	Sıklık
Rinovirüs	%20	A grubu β-hemolitik streptokoklar (en sık	%20
Coronovirüs	>%5	C Grubu streptokoklar	%5-10
Adenovirüs	%5	Bilinmeyen	%30

Bunlar tipik olarak düşük virülansa sahiptir ve nadiren komplikasyonlara yol açar. Epstein-Barr (mononükleoza neden olan), sitomegalovirüs, hepatit A, kızamıkçık ve HIV gibi diğer viral nedenler de bademcik iltihabına neden olabilir.

Bakteriyel enfeksiyonlar tipik olarak

• A  Grubu Beta-hemolitik Streptococcus’a (GABHS) bağlıdır,
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenza

da  neden olabilir. Bakteriyel tonsillit hem aerobik hem de anaerobik patojenlerden kaynaklanabilir. Aşılanmamış hastalarda difteriye neden olan Corynebacterium diphtheriae, etiyoloji rol oynayabilir.  Cinsel yönden aktif hastalarda HIV, frengi, bel soğukluğu neden olan patojenler ve klamidya olasıdır.  Tüberküloz da tekrarlayan bademcik iltihabı ile ilişkilendirilmiştir ve klinisyenler hastaların risklerini değerlendirmelidir.

• Ateş
• Tonsiller üzerinde eksüda, kript
• Boğaz ağrısı
• Hassas ön servikal zincir lenfadenopatisini

içerir. Ayrıca hastalarda

• Halsizlik
• Disfaji
• Ses Kısıklığı
• Öksürük
• Rinit
• Konjunktivit
• Otit
• Baş Ağrısı

görülülebilir.

Kriptik Tonsillit: Bademciklerin üzerinde, “kripta” denilen yarık şeklinde boşluklar bulunmaktadır. Bazı bademcik  enfeksiyonlarında, bu boşluklar ve inflamei doku ile kaplanabilir. Bu durumda normal bademcik iltihabı belirtilerinden daha fazla ateş, halsizlik, vücut kırgınlığı gibi belirtilerin eşlik ettiği bu durum “kriptik tonsillit” olarak adlandırılmaktadır.  Genellikle bakteriler nedeniyle bu enfeksiyonlar ortaya çıksa da; membranöz tonsillit etkeni farklı virüsler (Adenovirüs, CMV, EBV …) de görünüm olarak benzer bir iltihaba yol açabilirler.

Olguların çoğunda etiyolojik tanıyı klinik ile koymak çok güçtür. Farengeal ve tonsiller eksüdalar, duyarlı lenfadenopatiler, deri döküntüleri ve konjunktivit ayırıcı tanıda önemli olmasına karşın, özgül bulgular değillerdir. Bakteriyel enfeksiyon düşündüren semptom ve bulguları olan hastalarda en ideal yöntem hızlı antijen testi ve/veya boğaz kültürü uygulamalarıdır. Ancak ülkemizde başvuru sayılarının çok yüksek olması ve yüksek maliyet ve referans laboratuarlarına gereksinim olmasından dolayı test yapmamız imkansız gibi görünmektedir. Skorlama sistemlerinin kullanımı viral enfeksiyonun bakteriyelden ayrımı için bizlere yardımcı olabilir. Skorlama sistemlerinden en fazla tercih edileni Centor Kriterleridir. 3’ten az kriteri sağlayan hastalarda bakteriyel enfeksiyon açısından ek tetkike gerek yoktur. Bu klinik skorlama sistemleri özellikle birinci basamak hekimlikte gereksiz antibiyotik kullanımını önleme açısından oldukça yardımcıdır. Komplike olmayan enfeksiyonlar için görüntüleme (Boyun BT) nadiren gereklidir. Ama toksik görünüm, aşırı yutma güçlüğü, oral alımı tolere edememe veya trismus gibi komplike enfeksiyonlarda daha kapsamlı bir değerlendirme gerekebilir.

• Tonsllofarengeal apse
• Epiglottit

gibi tehlikeli nedenleri dışlamak için intravenöz kontrastlı boyun BT görüntülemesi istenebilir. Toksik görünümlü komplike hastalarda tam kan sayımı ve böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için temel metabolik paneli içeren laboratuvar testleri istenebilir.

• Farenjit
• Retrofaringeal apse
• Epiglottit
• Ludwig angina
• Peritonsiller apse
• Kawasaki hastalığı
• Kandidiyaz

Hastaların çoğunda kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Viral etiyolojilerin sıklığı göz önüne alındığında, akut tonsillit tedavisinin temel dayanağı, analjezi ve hidrasyon dahil olmak üzere destekleyici bakımdır; hastalar nadiren hastaneye yatış gerektirir.

Semptomatik Tedavi:

Hastaların yakınmasına yönelik uygulanan tedavidir. Hastalarda ılık garagara, ortamın nemli tutulması ve hidrasyon semptomatik iyileşmeyi artırır.

NSAID : Özellikle şiddetli boğaz ağrısı ve ödemi olan hastalarda gargara şeklinde kullanılan topikal antiinflamatuarlar veya sistemik kullanılan NSAID ilaçlar semptomatik rahatlama sağlayabilir hastayı rahatlatabilir.

Kortikosteroidler: Tipik olarak tek doz deksametazon (Dekort) olarak verilen ağrı skorlarını azaltmak ve iyileşme süresini kısaltmak için ek bir tedavi olarak düşünülebilir. Çalışmalar steroidlerin sınırlı zararını gösterse de, diyabet gibi tıbbi komorbiditeleri olan hastalarda kullanımları dikkatli olmayı gerektirir.

Ateş: Ateş yüksekliği durumunda antipiretikler verilebilir. Bu amaçla en güvenilir ilaç parasetamoldür. Aspirin özellikle çocuk yaş grubunda Reye sendromu riski nedeniyle önerilmemektedir. Ateş ve ağrının azaltılmasında ibuprofen gibi nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar oldukça etkili ve güvenilir ilaçlardır. Ancak gastrointestinal yakınması olan hastalarda dikkatli kullanılmaları gerekir.

Yetişkin

Semptomatik Tedavi

I- Brufen 600 ® (600 mg İbuprofen) 20 Tablet DIB s: 2×1

• Hafif orta şiddetli vakalarda  günde 2 defa uygulanmalıdır.
• Şiddetli vakalarda  günde 3 defa alınabilir.
• Maksimum günlük 2400 mg olarak kullanılır.

II-Andorex® (benzidamin HCL+ Klorheksidin Glukonat) Sprey DIB s:4×2 

• Hafif orta şiddetli vakalarda günde 3  defa ağız içine  uygulanmalıdır.
• Şiddetli vakalarda 4 defa ağız içine uygulanmalıdır.

III-Parol® (500 mg parasetamol) Tablet DIB s:3×1

• Hafif orta şiddetli vakalarda günde 3 defa oral alınır
• Ateşi olan vakalarda ateşi düşürmek inin tek seferde 2 tablet (100mg) oral alınır. Günde ateşin durumuna göre 3 defa veya 4 defa alınır. 4-6 saatte bir alım sağlanır. Günlük maksimum 4gr alınır.

Antibiyotik ile Tedavi:

Centor kriterlerine ve antijen testi veya boğaz kültürüne  veya klinik deneyime göre bakteriyel farenjit riski yüksek olan hastalar için tedavide sıklıkla antibiyotikler kullanılır.  Streptococcus pyogenes (AGBS ), bakteriyel bademcik iltihabının en yaygın nedenidir ve antibiyotik tedavisinin uygun olduğu düşünülürse, genellikle birinci seçenek penisilinlerdir. tercih edilen antibiyotiktir

Tedaviye uyum sağlayabilecek, oral penisilini tolere edebilecek, genel durumu iyi hastalarda oral olarak başlanabilir. Penisilin alerjisi olan hastalarda, azitromisin veya sefalosporinler tercih edilebilir. Bademcik iltihabından sorumlu patojenlerin çoğunun sağlıklı floraya ait olduğunu ve tam eradikasyon gerektirmediğini bilmek önemlidir. Antibiyotik kullanımının riskleri arasında artan antibakteriyel direnç, gastrointestinal rahatsızlar, ishal, Clostridium  difficile  enfeksiyonu ve maliyet sayılabilir.

Ateş tedavinin 2-4. gününde genellikle düşer. Hastaların genel durumu düzelir. Yine de komplikasyonların önlenmesi açısından tedavi süresinin 10 güne tamamlanması oldukça önemlidir.

I- Augmentin BID ® (875mg amoksisilin+ 125mg klavulanik asit) Tablet DIB s: 2×1

Pediatrik

I- Augmentin BID ® 400/57 (400mg amoksisilin+ 57mg klavulanik asit) Tablet DIB s: 2×1

Pediatrik hastalarda 20-45 mg/kg/gün  şeklinde penisilin şurup planlanabilir.

II- Dolven ® 100ml şurup DIB s: 2×1

İbuprofen doz: 10mg/kg/doz 4-6 saatte bir oral verilir.

III- Calpol® 120mg Şurup DIB s: 2×1

Parasetamol  Doz: 15 mg/kg/doz 4-6 saatte bir oral verilir.

• 3-5 yaş arasa Calpol® 120 mg Şurup yazılır
• 5-12 yaş arası Calpol® 240 mg Şurup yazılır

• Pediatristler tarafından ibuprofen ve parasetamolün dönüşümlü verilmesi önerilmemektedir. Bunun yerine sadece bir grubun
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544342/
• https://www.kbb.org.tr/Custom/Upload/Document/Tonsillofarenjitler-Kilavuzu-201921595211.pdf
• https://www.tkbbv.org.tr/dergi.aspx?Dergi=6&yil=2002&makale=4344#:~:text=Sonu%C3%A7%3A%20Eri%C5%9Fkin%20ya%C5%9F%20grubu%20akut,etkisinin%20daha%20erken%20ba%C5%9Flad%C4%B1%C4%9F%C4%B1%20g%C3%B6r%C3%BCld%C3%BC.
• https://www.ilacabak.com/etkengoster.php?Id=78
• https://www.tkbbv.org.tr/dergi.aspx?Dergi=6&yil=2002&makale=4344#:~:text=Sonu%C3%A7%3A%20Eri%C5%9Fkin%20ya%C5%9F%20grubu%20akut,etkisinin%20daha%20erken%20ba%C5%9Flad%C4%B1%C4%9F%C4%B1%20g%C3%B6r%C3%BCld%C3%BC.
• https://www.kbb.org.tr/Custom/Upload/Document/Tonsillofarenjitler-Kilavuzu-201921595211.pdf
• https://www.acilcalisanlari.com/parasetamol-asetaminofen-ilac-uygulama-akil-karti.html

J03	Akut tonsillit
J03.0	Streptokokkal tonsillit
J03.8	Akut tonsillit, diğer tanımlanmış organizmalara bağlı
J03.9	Akut tonsillit, tanımlanmamış

Akut Tonsillofarenjit