Acil serviste sırt ve bel ağrısı ile başvuran hastalarda, torakal ve lomber grafiler genellikle ilk istenen tetkikler arasındadır. Künt travma ile başvuran hastaların %2’sinde torakolomber fraktürler saptanmaktadır. Yüksek enerjili travmaya maruz kalan hastalarda, servikal omurga grafisi ek bir tetkik olarak sıklıkla istenir.
Torakal vertebra kırıkları genelde trafik kazası ve yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalarla ilişkilidir. Genç hastalarda bu kırıklar genellikle yüksek enerjili travmalar sonucunda oluşurken, yaşlı hastalarda düşük enerjili travmalar sonucunda da meydana gelebilir. Torakal bölgedeki kırıklar daha az sıklıkta görülmesine rağmen, %20-40 oranında nörolojik yaralanma riski ile ilişkilidir. Bunun nedeni, torakal bölgede spinal kanalın dar olması, spinal kord ile kemik arasındaki mesafenin kısıtlı olması ve spinal kordun kan akımının sınırlı olmasıdır.
Torakal bölge kırıklarında, %15 oranında eşlik eden iç organ yaralanması görülmektedir. Özellikle emniyet kemeri kullanımına bağlı fleksiyon-distraksiyon tipi yaralanmalarda, bu oran %63’e kadar çıkabilir ve vakaların %34’ü çocuklarda görülmektedir. Bu yüzden, üst torakal spinal yaralanmaların erken tanısı kritik öneme sahiptir. İlk muayenedeki erken tanı yetersizlikleri, nörolojik defisit riskini 10 kat artırabilir.
Torakolomber omurga kırıkları, tüm omurga kırıklarının %90’ını oluşturur, bunu servikal ve son olarak lomber omurga kırıkları takip eder. Bu alan T11 ila L2 omurlarından oluşur ve biyomekanik olarak omurganın en zayıf noktası olarak kabul edilir. Torakal vertebra kırıkları, omurganın diğer bölgelerindeki kırıklara göre daha az sıklıkta görülür. Bu durum, torakal vertebraların travmaya daha dayanıklı olmasına bağlanabilir. Önde sternum ve yanlarda kostalar ile göğüs duvarını çevreleyen kasların bulunmasına ek olarak kifotik duruş, biyomekanik açıdan torakal bölgeyi daha güçlü hâle getirmektedir.
12 adet torakal vertebra vardır.
Torakal Vertebra Özelliklileri
Torakal vertebralar üç kolona ayrılır:
- Anterior Kolon: Vertebra gövdesinin anterior yarısını ve anterior longitudinal ligamenti (ALL) içerir.
- Orta Kolon: Vertebra gövdesinin posterior yarısını, ilişkili olduğu diski ve posterior longitudinal ligamentti içerir.
- Posterior Kolon: Posterior nöral arkus, pedikül, lamina, facetler, transvers proses, spinöz proses ve posterior ligamentöz kompleksi içerir.
Çekim Tekniği
Çekim ayakta yapılmalıdır. Kostaları kesmeyecek ölçüde kaset (35X43) veya dedektör seçimi yapılmalıdır. Tüp kaset mesafesi 100 cm olmalıdır. Hastanın sırtı statife, yüzü tüpe dönük olacak şekilde kollar yana doğru açtırılır. Santralizasyon sternumun ortasına filme dik olarak yapılmalıdır. Hasta pozisyonu ayarlanıp gerekli ölçülerde kolimasyon yapıldıktan sonra hastaya nefesini boşaltıp tutması (ekspiryum) söylenir. Hastaların birçoğu iç çamaşırı, takı gibi eşyaları çıkarmayı unutmaktadır. Hasta çekim için hazırlandığında tekrar kontrol edilmelidir. Özellikle nefes tutturulan çekimlerde birçok hasta verilen nefes komutunu yerine getiremez. Bunun önüne geçmek ve optimum görüntüyü elde edebilmek adına nefes komutu verildiğinde hasta gözlemlenerek nefesini boşaltıp tuttuğu kontrol edilmelidir.
Torakal Grafi Değerlendirilmesi
Omurga kırıklarının değerlendirilmesi için hem fiziksel hem de nörolojik muayene ayrıntılı bir şekilde yapılmalıdır. Ayrıntılı fizik ve nörolojik muayeneyi takiben doğru tanı için uygun görüntüleme yöntemleri seçilmelidir. Yaralanma seviyesi tespit edilemediğinde, servikal, torakal ve lomber bölgeyi içine alan tüm omurga grafileri çekilmelidir.
Direkt grafi ile torakal omurga kırıklarının tespiti ve tanısı zordur. Özellikle üst torakal omurgalar net olarak seçilemeyebilir. Bu nedenle, şüpheli olgularda ve sınırlı klinik muayene bulguları olan hastalarda tomografi tercih edilmelidir. Santral kanal basısının belirlenmesinde ve ek olarak lamina ya da pedikül kırıklarının tespitinde, BT çok değerli bilgiler vermektedir. Ancak bu hastaların doğru tedavi yönetimi için her zaman yeterli olmayabilir. Bu yüzden posterior ligamentöz kompleksin değerlendirilmesi ve uygun cerrahi tedavi seçimi için konsültan tarafından gerekli durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istenebilir.
Torakal Grafiler
Torakal omurga değerlendirilmesinde kullanılan grafi türleri şunlardır:
- Antero-posterior (Standart) Grafi: Omurganın ön-arka düzlemdeki görünümünü sağlar.
- Lateral (Standart) Grafi: Omurganın yan düzlemdeki görünümünü sağlar.
- Oblik veya Swimmer’s Pozisyonu (Yüzücü Pozisyonu): Özellikle üst torakal vertebra ve omuzların değerlendirilmesinde kullanılır.
- Torakolumbal Anterioposterior (AP) Grafi: Torakal ve lomber omurganın ön-arka düzlemdeki görünümünü sağlar.
- Torakolumbal Lateral Grafi: Torakal ve lomber omurganın yan düzlemdeki görünümünü sağlar.
Travması olan hastalarda torakolomber bölge grafileri ön-arka (AP) ve lateral olarak alınmalıdır. AP ve lateral göğüs ve abdomen grafileri, omurga kemik değerlendirilmesi için genellikle yeterli olmayacaktır.
Standart AP ve Lateral Grafi Değerlendirme
Standart AP ve lateral grafi değerlendirmesi, sistematik ABC yaklaşımı ile daha kolay yapılabilir:
- A: Alignment – Hatlar
Bir seviyeden diğerine omur gövdelerinin köşelerini takip ederek değerlendirin. Omurganın düzgün hizalanıp hizalanmadığını kontrol edin. - B: Bones – Kemik
Vertebra gövdeleri kademeli olarak yukarıdan aşağıya doğru büyümelidir. Yükseklik farklarına dikkat edin; bu farklar kırık veya deformite belirtileri olabilir. - C: Cartilage ve Aralıklar
Disk boşlukları üstten alta doğru kademeli olarak artmalıdır. Aralıklardaki daralma veya genişleme, disk patolojilerini veya eklem hastalıklarını gösterebilir. - K: Kifoz ve Skolyoz
Eğimler açısından dikkatli olunmalıdır. Skolyoz her zaman anomali bulgusu olarak değerlendirilmelidir. Kifoz ve skolyozun derecesini ölçün. - P: Parasipinal ve Psoas Hattı
Paravertebral çizgiyi ve psoas hattını kontrol edin. Asimetriler veya anormallikler, kas spazmı veya tümörler gibi patolojik durumları gösterebilir. - A: Apofizeal Eklemler
Apofizeal eklemlerin hizalanmasını ve düzenini kontrol edin. Eklemlerdeki düzensizlikler veya aşınmalar, eklem hastalıkları veya yaralanmalar hakkında bilgi verebilir. - İ: İnterpediküler ve İnterspinöz Mesafeler
İnterpediküler ve interspinöz mesafeleri ölçün. Bu mesafelerdeki daralmalar, omurga daralması veya lezyonlar hakkında bilgi verebilir.
- AP grafi için torasik omurlar görüntü içinde olmalı spinöz çıkıntılar (SP) vertebra cisimleri ortalamalıdır. Ayrıca retrokardiyak vertebralar izlenebilmelidir.
- AP grafi ile posterior yaralanma bulguları olan interpediküler mesafenin artması, kemik yapıların devamlılığında bozulmalar veya pedikül, nöral ark yapılarında bozulmalar dikkatli şekilde değerlendirilmelidir. İnterpedinküler mesafe T1-T6 arasında aazalır, T6-L5 arasında artar.
- Yine, AP grafiye ek olarak lateral grafide dizilim bozukluğu, yükseklik kaybı, kifotik açılanma, interspinöz mesafenin artması mutlaka değerlendirilmelidir. Omur cismi çökmesi, kırık mesafenin ardışık omur yükseklikleri ile kıyaslanarak mutlaka yüzde olarak belirlenmeli ve not edilmelidir.
- Lateral grafide ise rotasyonal hareket olmamalı ve intervertebral disk aralıkları açık olmalıdır.
- Çekilen AP ve lateral grafilerdede üst torasik vertebralar omuz ve skapuladandan dolayı net görüntülenmeyebilir bu yüzden bu hastalara kollardan traksiyon uygulanan yüzücü grafisi veya oblik grafi önerilmektedir. Bununla birlikte, yine torakal bölge posteriokolon elemanlarının değerlendirilmesi kosta ve yumuşak doku görüntüleri nedeniyle zor olabilmektedir.
- Travmatik kırıkların yaklaşık %60 oranı ile en çok görüldüğü anatomik bölgeler olan alt
torakal ve üst lomber seviyelerin en optimal şekilde görüntülendiği L2 seviyesi yan grafinin merkezi veya odak noktası olarak alınması hızlı bir değerlendirmeyi
sağlayacaktır. Bu bölgenin daha çok travmaya maruz kalmasının birçok nedeni vardır; daha sert bir kosta ve kas yapısından göreceli olarak daha mobil ve desteksiz lomber bölgeye geçiş bölgesidir; ayrıca sagittal oryantasyonda kifotik torasik omurgadan lordotik lomber omurgaya geçiş bölgesi ve apofizyel eklemlerin de yönleniminde değişim bölgesidir.
Fraktür Bulguları
- Paraspinal hatta genişleme
- Psoas hattının silinmesi
- Vertebral displacement
- Skolyoz & kifoz
- İnterspinöz aralıklarda genişleme
- İntervertebral disk aralıklarında anormallik
- İnterpedinküler mesafede artış
spesifik radyolojik bulgulardır.
Temelde omurga kırıklarının sınıflamaları, genellikle kırık yapısının bir instabiliteye neden olup olmadığının belirlenebilmesi esasına dayanır. Fizyolojik yüklenmelere dayanabilme kuvveti stabilite olarak tanımlanmaktadır. Omurga kırıklarında stabilite kavramı, başlangıçta veya sonrasında nörolojik defisit, majör deformite veya günlük aktivitelerini kısıtlayan ağrı
olmaması anlamına gelmektedir. Geçmişten günümüze bu konuyla ilgili farklı sınıflamalar kullanılmıştır. Bunlardan en çok bilinenleri; Denis, McAfee, Ferguson ve Allen, McCormak,
TLICS ve AOspine TLICS sınıflamalarıdır. Günümüzde sıklıkla ve yaygın olarak kullanılan, bazı eksiklikleri ve geliştirilmeye ihtiyacı olmasına rağmen, TLICS sınıflamasıdır.
| TLICS Sınıflaması | ||
| Kırık Vertebranın Morfolojisi | Kompresyon | 1 |
| Patlama (Burst) | 2 | |
| Translasyon/Rotasyon | 3 | |
| Distraksiyon | 4 | |
| Posterior Ligamentöz Kompleksin Bütünlüğü | İntakt | 0 |
| Şüpheli | 2 | |
| Yaralanmış | 3 | |
| Nörolojik Durum | İntakt | 0 |
| Sinir kökü hasarı | 2 | |
| Komplet spinal kord hasarı | 2 | |
| nkomplet spinal kord hasarı | 3 | |
| Kauda equina sendromu | 3 | |
| Tedavi Seçimi | Konservatif | 3 ve altı |
| Şüpheli/Cerrahın tercihi | 4 | |
| Cerrahi | 5 ve üstü | |
Vertebra Kırık Sınıflaması
Genel olarak vertebra kırıkları 3 gruba ayrılır.
- Tip A: Kompresyonun neden olduğu yaralanmalardır. En sık görülendir.
- Tip B: Posterior ligaman kompleksindeki lezyonların eşlik ettiği fleksiyon ve distraksiyon kuvvetlerinin neden olduğu durumlar
- Tip C: Sagital veya koronal düzlemde yer değiştirmenin eşlik ettiği herhangi bir kırık tipidir.
Kompresyon fraktürleri (% 50-70)
Tüm major torakolumbal vertebra fraktürlerinin 2/3’ü kompresyon yaralanması şeklindir. Her omur gövdesi birbirinden bir disk ile ayrılır. Omurgaya düşme veya ani bir ağırlığın taşınması gibi bir dış kuvvet uygulandığında, kuvvetler omur gövdesi içindeki kemiğin yükü destekleme kabiliyetini aşabilir. Bu, omur gövdesinin ön kısmının bir kama şekli oluşturacak şekilde ezilmesine neden olabilir. Bu, vertebral kompresyon kırığı olarak bilinir. Tüm omur gövdesi kırılırsa, bu bir patlama kırığı olarak kabul edilir. Wedge kompresyon fraktürleri genellikle anatomik yapıdan dolayı (kifozis) torakal vertebralarda gözlenir. Burst fraktürleri genellikle C1, alt servikal, torakolumbal bileşke ve lumbal vertebralar düzeyinde meydana gelir.
-
- Basit Wedge (kama) kompresyon fraktürleri
- Ciddi Wedge kompresyon fraktürleri
- Stabil burst (patlama) fraktürleri
- Unstabil burst fraktürleri
Daha fazla bilgiye buradan erişebilirsiniz.
Fleksiyon – Distraksiyon Kırıkları ( % 5-15)
Emniyet Kemeri Kırığı olarak adlandırılan bu kırıklarda üç sütun da etkilenir. Bu tür kırıklarda, ön kolon genellikle çok etkilenmez veya ön korpus yüksekliğinde %10-20 kadar azalma yaratacak hafif kompresyon görülebilir. Ancak, hem orta hem de arka kolonun distraksiyonu mevcuttur. Bu kırıklar, AOSpine B1 tipi kırıklar olarak sınıflandırılır.
Aksiyel tork yaralanması (% 11-20)
- Fraktür / dislokasyon
Diğer (% 15)
- İzole transvers proçes fraktürü, izole posterior eleman fraktürü
Acil serviste olası vertebra yaralanması olan hastaya yaklaşım multiple travmalı hastasına yaklaşım şeklindedir. Genellikle ilk değerlendirmede (ABCDE) öncelikle havayolu güvenliği sağlanmalı ve primer bakıda hayatı tehdit eden major yaralanmalar sistematik olarak değerlendirilmelidir. Eğer mümkünse hastaları entübe ya da sedatize etmeden nörolojik muayene yapılmalıdır. Spinal yaralanmadan şüpheleniliyorsa acilen görüntüleme yapılmalıdır. Bir vertebral yaralanma tespit edilmişse, servikal, torasik ve lumbal vertebralar ikinci bir yaralanma riskinin yüksek olması nedeniyle tekrar dikkatlice gözden geçirilmelidir. Acil servis yönetimi, ikincil yaralanmalara yönelik koruyucu yaklaşımları içermelidir. Spinal immobilizasyon sağlanmalı, hasta hipotasiyondan korunmalıdır. Oksijenasyon sağlanmalı, gastrik ve mesane distansiyonu ve stres ülserine karşı dikkatli olunmalıdır. hastanın tedavisindeki amaç; nörolojik fonksiyonların korunması, vertebral kolonun redüksiyonu
ve stabilitenin korunmasıdır. Bu hastalarda sırası ile şunlar
yapılmalıdır:
• Hastanın ilk bakısı
• Hastanın ikinci bakısı
• Spinal şok tablosunun olup olmadığının tespiti
• Hastanın tedavisinin konservatif mi veya cerrahi mi olacağına karar verilmesi hastanın konsültasyonu.
• Konservatif yöntemler arasında uzun yatak istirahatleri, alçılar ve korse tedavileri ön plandadır.
- 30 yaşındaki erkek hasta yaklaşık 5 metre yükseklikten düşmüş.Düşme sonrasında bel gölgesinde 10 üzerinden 9 şiddetinde ağrı oluşmuş. Çekilen görüntülerde vertebra patlama kırığı (Burst Fraktürü) mevcut.
2. Çekilen lateral grafide torakal omurgasında kama şeklinde bir vertebral kompresyon kırığı gösteriyor.
3. Spondilolistezis, bel omurlarından birinin diğeri üzerinde öne doğru kaymasıdır. Öne doğru olan kaymaya anterolistezis denilir. Üstteki omur kemiğinin alttakine göre arkaya kayması durumu ise retrolistezis terimi ile ifade edilir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4930335/
- https://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/esgC4wf1c5xm.pdf
- https://norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_1605.pdf
- chttps://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_22363/EAJEM-7-35-En.pdf
- https://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/musculoskeletal/x-ray_trauma_spinal/x-ray_thoracolumbar_spine_normal#top_1st_img
- https://dergi.citius.technology/Journal/PView/14340/totbid-dergi
- https://norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_1605.pdf
- https://radiopaedia.org/articles/ao-spine-classification-of-thoracolumbar-injuries-1?lang=us
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_433.pdf
- https://radiologykey.com/burst-fracture/
- https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/spine/thoracolumbar-injury
- https://www.spineuniverse.com/conditions/osteoporosis/compression-wedge-fractures
