Torsades De Pointes (TdP)

Torsades de Pointes (TdP), ilk olarak 1966 yılında François Dessertenne tarafından tanımlanmış ve hayatı tehdit edebilen önemli bir ritim bozukluğu olarak kabul edilmiştir. Bu aritmi, genellikle uzamış QT intervali ile ilişkili olarak gelişen polimorfik ventriküler taşikardinin en sık görülen formudur.

Torsades de Pointes mekanizması, gecikmiş rektifier potasyum akımının (IKr) inhibisyonunu içerir. Bu durum, hücresel membranda pozitif iyonların birikimine ve repolarizasyon fazının uzamasına yol açar. Uzamış repolarizasyon fazı sırasında ortaya çıkan ektopik bir vurunun, “R on T fenomeni” olarak bilinen durumu oluşturması, Torsades de Pointes gelişimini tetikleyebilir.

Hem konjenital hem de ilaç kaynaklı QT uzaması, potasyum kanallarını bloke ederek hücresel membranı benzer şekilde etkiler. Torsades de Pointes, tedavi edilmediği takdirde ventriküler fibrilasyona dönüşebilir; ancak bazı durumlarda kendiliğinden sonlanma potansiyeline de sahiptir.

QT intervalindeki uzama, doğumsal olabileceği gibi edinsel nedenlere bağlı olarak da gelişebilir. Bu edinsel nedenler arasında en sık olarak ilaç kullanımı, elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hipomagnezemi) ve bazı medikal durumlar yer almaktadır.

Torsades de Pointes (TdP), her ne kadar sıklıkla kısa süreli olup kendi kendine sonlansa da, bazı olgularda ventriküler fibrilasyona (VF) ilerleyerek ölümcül sonuçlara yol açabilir. Kazanılmış QTc uzamasının en yaygın nedeni ise ilaç kullanımıdır.

QT aralığını en fazla uzatan ilaçlar şunlardır:

Antiaritmikler

• Amiodaron

• Sotalol

• Quinidine

Antipsikotikler

• Haloperidol

• Risperidon

• Ziprasidon

Antiemetikler

• Ondansetron

• Metoklopramid

Antifungaller

• Ketokonazol

• Itrakonazol

Antimikrobiyaller

• Levofloksasin

• Eritromisin

1995-2009 yılları arasında ABD’de yapılan bir çalışmada, acil servis başvurularında QT’yi uzatan ilaçların reçetelenme oranları incelenmiştir. Bu çalışmaya göre, yıllık yaklaşık 16.5 milyon muayenede (%15.0) en az bir QT uzatan ilaç reçetelenmiş, 1.7 milyonunda (%1.6) ise birden fazla QT uzatan ilaç yazılmıştır. Çalışma süresince bu ilaçlarla ilişkili reçetelerin oranı %10.4’ten %22.2’ye çıkarak iki kattan fazla artış göstermiştir.

En sık reçete edilen QT uzatan ilaçlar:

• Difenhidramin

• Azitromisin

• Ondansetron

Ayrıca, hepatik metabolizmayı yavaşlatan maddeler, QTc uzamasını artırarak torsades de pointes riskini daha da yükseltebilir.

Konjenital uzun QT sendromunun iki genetik varyantı bulunmaktadır:

1. Jervell ve Lange-Nielsen sendromu – konjenital sağırlık ile birliktedir.

2. Romano-Ward sendromu – sağırlık olmadan izole QT uzaması ile seyreder.

Uzamış QTc ve buna bağlı gelişebilen Torsades de Pointes, sadece ilaçlar ve medikal durumlarla değil, aynı zamanda belirli risk faktörleriyle de ilişkilidir. Bu risk faktörleri, QT uzaması ve torsades gelişme olasılığını artırabilir.

Torsades de Pointes ile ilişkili başlıca risk faktörleri:

• İleri yaş (özellikle 65 yaş üstü)

• Kadın cinsiyet

• Hipokalemi

• Hipokalsemi

• Hipomagnezemi

• Bradikardi

• Altta yatan kalp hastalıkları (özellikle yapısal kalp hastalığı, iskemik kalp hastalığı)

• Diüretik kullanımı (özellikle potasyum ve magnezyum kaybettirenler)

Konjenital Uzun QT Sendromları

Uzamış QTc, sadece edinsel nedenlerle değil, aynı zamanda konjenital (doğumsal) nedenlerle de gelişebilir. Nadir görülen iki konjenital uzun QT sendromu şunlardır:

1. Romano-Ward Sendromu

   • İzole QT uzamasıyla karakterizedir.

   • Sağırlık bulunmaz.

   • Otozomal dominant kalıtılır.

2. Jervell ve Lange-Nielsen Sendromu

   • Uzun QT ile birlikte konjenital sensorinöral sağırlık görülür.

   • Otozomal resesif geçişlidir.

   • Daha ciddi seyirlidir, erken yaşta ani kardiyak ölüm riski yüksektir.

onjenital uzun QT sendromunun prevalansı, kesin olarak bilinmemekle birlikte, genetik mutasyona sahip bireylerin oranının 1:2.000 ile 1:20.000 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Klinik olarak bu sendromun belirtileri erkeklerde daha sık gözlenmektedir.

İlaç kaynaklı Torsades de Pointes’in prevalansı ya da insidansı hakkında da sınırlı veri mevcuttur. Bu aritmi genellikle geçici olup doğru tanı koymak için aritmi sırasında EKG kaydı alınması gereklidir, bu da tanı konulmasını zorlaştırmaktadır.

Bazı Avrupa merkezlerinin verilerine göre, ilaç kaynaklı Torsades de Pointes’in yıllık bildirim oranı, milyon kişi-yıl başına 0.8 ile 1.2 arasında tahmin edilmektedir. Ancak bu insidans, hem kullanılan ilaç türüne hem de incelenen popülasyonun özelliklerine göre değişkenlik gösterebilir.

Torsades de Pointes, elektrokardiyogramda (EKG) QRS komplekslerinin amplitüdünde kademeli değişim ve izoelektrik hat etrafında dönme (bükülme) ile karakterize edilen bir polimorfik ventriküler taşikardi türüdür. Bu ritim bozukluğu, QT intervalinin kalp hızına göre düzeltilmiş hali olan QTc uzaması ile yakından ilişkilidir.

QTc süresi:

• Erkeklerde 450 ms’nin,

• Kadınlarda 460 ms’nin üzerinde ise uzun kabul edilir.

• QTc’nin 500 ms’yi aşması, Torsades de Pointes gelişme riskini 2-3 kat artırır.

Torsades de Pointes atağı, kendiliğinden sonlanabilir; ancak bazı durumlarda ventriküler fibrilasyona dönüşerek hayatı tehdit eden bir tabloya neden olabilir.

Bu nedenle, EKG çekimi, Torsades de Pointes’in tanısında kritik öneme sahiptir. Özellikle semptomatik hastalarda (senkop, baş dönmesi, çarpıntı gibi), QTc değerlendirmesi ve aritmi saptanması için zamanında EKG alınması hayati değer taşır.

Hastaların yaklaşık %50’si Torsades de Pointes sırasında asemptomatiktir. Ancak semptomatik olanlarda en yaygın bulgular:

• Senkop (bayılma)

• Çarpıntı

• Baş dönmesi şeklindedir.

Bununla birlikte, hastaların yaklaşık %10’unda ilk belirti ani kardiyak ölüm olabilir.

Jervell ve Lange-Nielsen sendromu olan hastalarda, genellikle konjenital işitme kaybı öyküsü mevcuttur. Bu nedenle bu sendromun varlığı araştırılırken audiolojik öykü de sorgulanmalıdır.

Günümüzde ilaç kaynaklı uzun QT sendromu oldukça yaygındır. Bu yüzden her hastada ayrıntılı bir ilaç geçmişi alınması çok önemlidir. QT’yi uzattığı bilinen ilaçların kullanımı dikkatle değerlendirilmelidir.

Torsades de Pointes gelişen hastalar sıklıkla:

• Hipotansif olabilir,

• Hızlı nabız (taşikardi) gösterebilir,

• Bilinç kaybı yaşayabilirler.

Bu durumlar, acil müdahale gerektiren ciddi hemodinamik bozulmaların işareti olabilir.

Torsades de Pointes (TdP) yönetiminde ilk adım, gelişmesini önlemeye yönelik önlemler almak ve risk faktörlerini ortadan kaldırmaktır. Bu yaklaşım;

• QT uzamasına neden olan ilaçların hemen kesilmesini,

• Hastanın elektrolit profilinin optimize edilmesini içerir.

Kritik elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi:

• Hipokalemi

• Hipomagnezemi

• Hipokalsemi

Bu elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi, TdP başlangıcını önlemeye yardımcı olabilir.

Magnezyum Sülfat (MgSO₄) Tedavisi:

• İlaç kaynaklı QT uzaması olan hastalarda oral veya intravenöz magnezyumun profilaktik faydasını gösteren sınırlı sayıda çalışma mevcuttur.

• Ancak QT aralığını doğrudan kısalttığına dair güçlü kanıtlar bulunmamaktadır.

• Yine de, TdP’nin ilk basamak farmakolojik tedavisi olarak intravenöz magnezyum kullanımı önerilir.

Uygulama şekli:

• Başlangıç dozu: Yavaş infüzyonla 2 gram IV

• Sürdürme dozu: Magnezyum düzeyini 2 mmol/L’nin üzerinde tutmak için saatte 1–4 gram arası infüzyon

• Durdurma sınırı: Seviye 3 mmol/L üzerine çıktığında infüzyon kesilmelidir

• Toksisite eşiği: 3.5 mmol/L üzerindeki düzeyler solunum depresyonu, bilinç değişikliği, koma ve kardiyak arrest ile ilişkilidir

Potasyum replasmanı:

• Serum potasyum düzeyi TdP tedavisinde 4.5–5.0 mmol/L aralığında tutulmalıdır.

Hemodinamik değerlendirme:

• Tedavinin ikinci aşaması, hastanın hemodinamik stabilitesinin değerlendirilmesidir.

• TdP ataklarının çoğu kendiliğinden sonlansa da, ventriküler fibrilasyon riski taşır.

Elektriksel tedavi:

• Hipotansiyon veya kardiyak arrest gelişmişse → Acil kardiyoversiyon/defibrilasyon gerekir.

• Nabzı olan, hemodinamik olarak instabil TdP hastasında:

  • Senkronize kardiyoversiyon uygulanır.

  • 100 J monofazik / 50 J bifazik başlangıç dozu önerilir.

• Nabızsız TdP → Defibrilasyon yapılmalıdır.

İlaç tedavisine dirençli olgularda: Isoproterenol

• Magnezyuma dirençli veya tekrarlayan TdP ataklarında kalp hızını artırmak faydalı olabilir.

• Isoproterenol (Enaxil):

  • Seçici olmayan beta agonisttir, kalp hızını artırır, QT’yi kısaltır.

  • R-on-T fenomeni riskini azaltır.

  • IV 10–20 mcg bolus veya infüzyonla dakikada ≥100 atım hedeflenebilir.

• Ancak konjenital uzun QT sendromu olan hastalarda kontrendikedir, çünkü QT aralığını paradoksal olarak uzatabilir.

Son seçenek: Overdrive Pacing (Aşırı hızlandırma pili)

• Magnezyuma ve medikal tedaviye yanıt vermeyen vakalarda kullanılabilir.

• Ventriküler hız hastanın ektopik ritim hızının üzerine çıkarılmalıdır:

  • Genellikle 90–110 bpm yeterli

  • Gerekirse 140 bpm’ye kadar çıkılabilir.

• İlaç ve toksin kaynaklı TdP olgularında da overdrive pacing etkili olabilir.

Bu çok yönlü yaklaşım, Torsades de Pointes’in hızlı ve etkili yönetimi için kritik öneme sahiptir. Özellikle acil servis veya yoğun bakım koşullarında erken tanı, elektrolit düzeltimi, uygun elektriksel ve farmakolojik müdahaleler ile mortalite önemli ölçüde azaltılabilir.

Torsades de pointes varlığında Magnezyum Sülfat dozu 2 gr 10 dakikada gidecek şekilde IV olarak planlanabilir.

Daha fazla ilaç bilgisine buradan erişebilirsiniz.

Aşağıda, 40 yaşında bir erkek hastanın son 2 gündür devam eden çarpıntı, baş dönmesi ve halsizlik şikayetleriyle başvurusu üzerine çekilen EKG’si verilmiştir.

Hastanın sistem sorgulamasında, antibiyotiklerle tedavi edilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü mevcuttur. Aile öyküsünde kardiyovasküler hastalık bulunmamaktadır. Acil servis başvurusunda hastanın yaşam bulguları şu şekilde saptanmıştır: kalp hızı 120 atım/dakika, kan basıncı 100/60 mm Hg.

Temel ritim:
Sinüs ritmi, dakikada 105 atım ile düzenli.

P dalgaları:
Normal.

PR aralığı:
Normal.

QRS:
İzlem başlangıcındaki ilk kompleks: süresi ve aksı normal. İzlemin sonundaki sinüs komplekslerinde QRS kompleksleri genişlemiş. Geniş QRS kompleksli taşikardi atakları mevcut ve bu ataklarda QRS komplekslerinin polaritesi ters dönmüş (atak başında pozitif, sonunda negatif).

ST segmenti, T dalgaları:
Yaygın ve belirgin terminal faz değişiklikleri.

QT aralığı:
600 ms’nin üzerinde belirgin şekilde uzamış.

Bulgular:

• Uzamış QT aralığı

• Torsades de pointes

Tanı:
Uzamış QT sendromuna bağlı torsades de pointes.

Yorum:
Bu tür ventriküler taşikardinin karakteristik özelliği, taşikardi sırasında QRS komplekslerinin polaritesinin tersine dönmesidir (diyotlarda pozitiften negatife ya da tam tersi değişim). Bu durum her zaman uzamış bir QT aralığı bağlamında ortaya çıkar. Taşikardiyi tetikleyen ekstra sistol, geç oluşsa da (önceki QRS kompleksinin bitiminden 420 ms sonra), olağanüstü uzun bir repolarizasyon fazının ortasında yer almaktadır. Uzamış QT sendromu, kaynağı ne olursa olsun bu tür polimorfik taşikardilere yol açabilir. QT aralığının uzaması çoğunlukla ilaçların yan etkisidir; bu vakada antiaritmik ilaç tedavisi olarak eritromisin kullanılmasına bağlıdır.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459388/
• https://www.ecgstampede.com/glossary/torsade-de-pointes/
• https://acadoodle.com/articles/21

Magnezyum Sülfat Uygulama Akıl Kartı