Torsades De Pointes (TdP)

Torsades de Pointes (TdP), ilk olarak 1966 yılında François Dessertenne tarafından tanımlanan ve hayatı tehdit edebilen önemli bir ritim bozukluğudur. Bu aritmi, genellikle uzamış QT intervali ile ilişkili olarak gelişen polimorfik ventriküler taşikardinin en sık görülen formudur.

Torsades de Pointes mekanizması, gecikmiş rektifier potasyum akımının inhibisyonunu içerir. Bu, hücresel membranda pozitif iyonların fazlalığına ve repolarizasyon fazının uzamasına yol açar. Prolong repolarizasyon fazı sırasında üretilen ektopik bir vurunun, “R on T” fenomeni olarak bilinen durumu oluşturması, Torsades de Pointes’e neden olabilir. Hem konjenital hem de ilaç kaynaklı QT uzaması, potasyum kanalını bloke ederek hücresel membranı benzer şekilde etkiler. Torsades de Pointes, tedavi edilmezse ventriküler fibrilasyona dönüşebilir ancak kendiliğinden çözülme potansiyeline sahiptir.

QT intervalindeki uzama doğumsal olabildiği gibi edinsel nedenlere bağlı olarak ilaç kullanımı ve elektrolit bozuklukları, medikal durumlara bağlı nedenlere bağlı olarak da gelişebilir. TdP her ne kadar sıklıkla kısa ömürlü olup kendi kendine sonlansada ventriküler fibrilasyona (VF) ilerleyebilmektedir. Kazanılmış QTc uzaması en sık olarak ilaçlarla ilişkilidir.

Antiaritmikler

• Amiodaron
• Sotalol
• Quinidine

Antipsikotikler

• Haloperidol
• Risperidon
• Ziprasidon

Antiemetikler

• Ondansetron
• Metoklopramid

Antifungaller

• Ketokonazol
• Itrakonazol

Antimikrobiyalleri

• Levofloksasin
• Eritromisin

en fazla uzan ilaçlardır.

1995-2009 yılları arasında ABD’de acil servise başvurularda QT’yi uzatan ilaçların reçetelenme oranlarını inceleyen bir çalışmada, bu ilaçların reçetelenme sıklığı ve risk faktörleri incelenmiştir. Yıllık yaklaşık 16.5 milyon muayenede (%15.0) QT uzatan bir ilaç reçetelenmiş ve 1.7 milyonunda (%1.6) birden fazla QT uzatan ilaç reçetelenmiştir. Çalışma süresince bu ilaçlarla ilişkili muayeneler iki kattan fazla artmıştır (%10.4’ten %22.2’ye). En sık reçete edilen ilaçlar difenhidramin, azitromisin ve ondansetron olmuştur. Ayrıca hepatik metabolizmasını yavaşlatan maddeler, QTc uzamasını artırarak torsades de pointes olasılığını artırabilir. Konjenital uzun QT sendromunun iki genetik varyantı vardır: Jervell ve Lange-Nielsen sendromu ve Romano-Ward sendromu. İlki konjenital sağırlık ile ilişkilidir.

Uzamış QTc ve Torsades, ayrıca belirli risk faktörleri ile ilişkilidir. Bu risk faktörleri arasında

• İleri yaş (65 yaş üstü)
• Kadın cinsiyet
• Hipokalemi
• Hipokalsemi
• Hipomagnezemi
• Bradikardi
• Kalp hastalığı
• Ddiüretik kullanımı

bulunur.

İki nadir konjenital uzun QT sendromu arasında Romano-Ward sendromu ve Jervell ve Lange-Nielsen sendromu yer alır.

Konjenital uzun QT sendromunun prevalansı büyük ölçüde bilinmemektedir. Genetik mutasyona sahip kişilerin sayısının 1:2000 ile 1:20,000 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Klinik olarak bu özelliği daha fazla erkekler sergilemektedir. İlaç kaynaklı torsades de pointes’in prevalansı veya insidansı hakkında da çok az bilgi vardır. Bu aritmi genellikle geçicidir ve doğru tanı koymak için olay sırasında bir EKG kaydı gereklidir. Birkaç Avrupa merkezi, ilaç kaynaklı Torsades de Pointes’in yıllık bildirim oranının milyon kişi-yıl başına 0.8 ile 1.2 arasında olduğunu tahmin etmektedir. İlaç kaynaklı Torsades de Pointes’in insidansı, kullanılan ilaca ve incelenen popülasyona bağlı olarak değişir.

Torsades de Pointes, elektrokardiyogramda QRS komplekslerinin amplitüdünde kademeli bir değişim ve izoelektrik hat etrafında bükülme ile karakterize edilen bir tür polimorfik ventriküler taşikardidir. Torsades de Pointes, QT intervalinin kalp hızına göre ayarlanmış uzunluğu olan QTc uzaması ile ilişkilidir. Erkeklerde 450 ms ve kadınlarda 460 ms’den büyük bir QTc uzun kabul edilir. QTc’nin 500 ms’den büyük olması, Torsades de Pointes riskinde iki ila üç kat artış ile ilişkilendirilmiştir. Ritm kendiliğinden sonlanabilir veya ventriküler fibrilasyona dönüşebilir.

EKG çekilmesi, Torsades de Pointes’in tanısında çok önemlidir.

Hastaların yaklaşık %50’si Torsades de Pointes ile asemptomatiktir. En yaygın semptomlar senkop, çarpıntı ve baş dönmesidir. Ancak, hastaların %10’a kadarında kardiyak ölüm ilk belirti olabilir. Jervell ve Lange Nielsen sendromlu hastalar işitme kaybı geçmişine sahip olabilirler. Günümüzde ilaç kaynaklı uzun QT sendromunun yaygın olduğunu bilmek önemlidir ve bu nedenle ayrıntılı bir ilaç geçmişi alınmalıdır. Torsades de Pointes hastaları hipotansif olabilir, hızlı nabız ve bilinç kaybı yaşayabilirler.

Torsades de Pointes yönetiminin ilk adımı, gelişmesini önlemek ve risk faktörlerini hedef almaktır. Bu, QT uzamasına neden olan ilaçların kesilmesini ve hastanın elektrolit profilinin optimize edilmesini içerir.

• Hipokalemi
• Hipomagnezemi
• Hipokalsemiyi

düzeltmek, torsades başlangıcını önlemeye yardımcı olabilir. İlaç kaynaklı uzamış QT’si olan hastalar için oral veya IV magnezyumun olası profılaktik faydalarını gösteren az sayıda çalışma mevcuttur. Ancak, genel fayda iyi bir şekilde kanıtlanmamış olup, magnezyumun gerçek QT aralığı üzerinde herhangi bir etkisi olduğu yönünde çok az kanıt bulunmaktadır. Torsades de Pointes’in yönetimi, hastanın hemodinamik olarak stabil olup olmadığını değerlendirmekle başlar. Torsades’in çoğu kendiliğinden sınırlıdır. Ama ventriküler fibrilasyon açısından büyük risk oluşturur. Hipotansiyonu olan veya Torsades de Pointes nedeniyle kalp durması yaşayan hastalarda elektriksel kardiyoversiyon yapılmalıdır. Nabızı olan hemodinamik olarak istikrarsız torsades hastasında senkronize kardiyoversiyon yapılmalıdır (100J monofazik, 50J bifazik). Eğer hasta nabızsız ise torsades defibrile edilmelidir. Intravenöz magnezyum, Torsades de Pointes’teki ilk basamak farmakolojik tedavidir. Magnezyumun kardiyak membranı stabilize ettiği gösterilmiştir, ancak kesin mekanizma bilinmemektedir. Önerilen başlangıç dozu yavaş 2 g IV enjeksiyondur. Magnezyum seviyelerini 2 mmol/L’nin üzerinde tutmak için saatte 1 g ila 4 g arasında bir infüzyon başlatılmalıdır. Magnezyum seviyesi 3 mmol/L’nin üzerine çıktığında, infüzyon durdurulabilir. Şiddetli magnezyum toksisitesi, 3.5 mmol/L’den yüksek seviyelerde görülür ve bilinç değişikliğiı, solunum depresyonu, koma ve kardiyak arrest gibi belirtilerle ortaya çıkabilir. Ayrıca, hipokalemiyi düzeltmek önemlidir. Torsades de Pointes tedavisinde serum potasyumu 4.5 mmol/L ile 5 mmol/L arasında tutulmalıdır.

Tedaviye rağmen aralıklı Torsades de Pointes atakları devam eden bir hastada, kalp hızını artırmak semptomatik düzeltme sağlayabilir. Bunun için isoproterenol (Enaxil) gibi ilaçlarla farmakolojik olarak yapılabilir. Isoproterenol, magnezyuma dirençli uzamış QT’si olan hastalarda Torsades de Pointes’in önlenmesine yardımcı olduğu gösterilmiştir. Isoproterenol, kalp hızını artıran ve QT aralığını kısaltan seçici olmayan bir beta agonisttir. Bu, TdP’ye yol açabilecek R-on-T fenomeninin olasılığını azaltır. Isoproterenol, IV yolla 10 mcg ila 20 mcg dozunda verilebilir veya kalp hızını dakikada 100 atımda tutacak şekilde titrasyon yapılmış bir infüzyon olarak uygulanabilir. Ancak, isoproterenol genetik olarak uzamış QT’si olan hastalarda kontrendikedir çünkü QT aralığını paradoksal olarak uzatabilir. Torsades de Pointes’i sonlandırmak için son bir seçenek, aşırı hızlandırma (overdrive pacing) uygulamasıdır. Torsades de Pointes tedavisinde pacing’in başarısı konusunda sınırlı çalışmalar mevcut olmakla birlikte, birçok vaka raporu bunun geçerli bir seçenek olduğunu göstermektedir. Aşırı hızlandırma, hem sık tekrarlayan torsades vakalarında hem de magnezyuma dirençli Torsades de Pointes durumlarında kullanılabilir. Hız, hastanın içsel ektopi hızını aşacak şekilde ayarlanmalıdır. Genellikle 90 ila 110 atım /dk arasındaki ventriküler hızlar aritmiyi yenmek için yeterlidir, ancak bazı hastalar için 140 atım /dk’a ya kadar hızlar gerekebilir. Aşırı hızlandırma, hem ilaç hem de kimyasal kaynaklı Torsades de Pointes için önerilmektedir.

Torsades de pointes varlığında Magnezyum Sülfat dozu 2 gr 10 dakikada gidecek şekilde IV olarak planlanabilir.

Daha fazla ilaç bilgisine buradan erişebilirsiniz.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459388/
• https://www.ecgstampede.com/glossary/torsade-de-pointes/
• https://acadoodle.com/articles/21

Magnezyum Sülfat Uygulama Akıl Kartı