Trakeobronşiyal Yaralanmalar

Trakeobronşiyal yaralanmalar, nadir görülmekle birlikte hayatı tehdit edebilecek ciddi travmalardır ve genellikle hızlı ve doğru müdahale gerektirir. Bu yaralanmalar genellikle iatrojenik, inhalasyon, delici veya künt travmalar sonucu oluşur ve akut (örneğin bıçaklama ya da ezilme) ya da subakut (örneğin uzun süre trakeaya baskı yapan aşırı şişirilmiş bir endotrakeal tüp) olarak sınıflandırılır. Boyun bölgesine künt travma, sıklıkla karinanın 3 cm içinde trakeanın yırtılmasına neden olabilir. Trakeal yırtıklar enine, spiral veya longitudinal olabilir ve dokuya verilen zararın derecesi değişiklik gösterebilir.

Yaralanmanın tipindeki çeşitlilik veya eşlik eden sistem patolojileri nedeniyle olay maskelenebilir veya iatrojenik yaralanmaların yeterince rapor edilmemesi ve travmatik yaralanmaya uğrayan hastaların çoğunun hastaneye ulaşamadan hayatını kaybetmesi nedeniyle trakeal travmaların görülme sıklığının gerçek değerinin altında tahmin edildiğine inanmaktadır. Mekanizma ne olursa olsun, erken tanı ve cerrahi onarım, komplikasyonların önlenmesi ve solunum fonksiyonunun korunması için kritik öneme sahiptir. En iyi tanısal yöntem bronkoskopidir. Trakeal travmanın yönetimi, yaralanmanın özelliklerine ve hastanın klinik durumuna göre bireyselleştirilmelidir ve genellikle multidisipliner bir ekibin işbirliğini gerektirir.

Trakea Anatomisi ve Özellikleri

Trakea, krikoid kıkırdağın tabanında başlayıp karina bölgesine kadar uzanan kıkırdak bir tüptür ve boyun ile üst göğüs bölgesinden geçerek farinks ve larinksi akciğerlere bağlar. Erişkinlerde yaklaşık 10-13 cm uzunluğunda olan trakea, torasik girişin üstünde yer alan servikal ve altında yer alan torasik bölümlerden oluşur. Trakea, karina bölgesinde sağ ve sol ana bronşlara ayrılır; bu bronşlar aracılığıyla solunan hava akciğerlere iletilir ve ekshalasyon gerçekleşir.

Trakea, her santimetrede ortalama iki hyalin kıkırdak halka içerir ve toplamda 18 ila 22 adet “C” veya “at nalı” şeklindeki halkadan oluşur. Bu halkaların ön ve yan tarafları kıkırdak, arka tarafı ise membranöz yapıdadır. Membranöz yapı, kıkırdak halkaların kollarını birleştirir ve trakeanın arka duvarını oluşturur. Bu bölge, trakeanın çevresinin üçte birinden daha kısa olup fibroz doku, müköz bezler, epitel ve musculus trachealis içerir. Musculus trachealis, öksürme ve ıkınma sırasında kıkırdak halkaların kollarını mediale doğru çekerek ve membranöz yapıyı büzerek trakea lümenini daraltır ve hava akımını hızlandırır.

Kan Dolaşımı ve Komşu Yapılar
Trakeanın servikal bölümlerine kan akışı, subklavian arterin bir dalından sağlanır. Bu arter yandan girerek üst, alt ve ön bölgelerde anastomoz yapar. Torasik bölümler ise aortadan çıkan bronşiyal arterler tarafından beslenir. Trakea, özofagus, vagus siniri, rekürren laringeal sinirler, tiroid, karotis arterleri, juguler venler, innominate arterler ve venler, pulmoner trunk, azigos veni ve aorta ile yakın ilişkilidir. Ayrıca trakea, omurga ve omurilik gibi yapılarla da komşudur.

Trakeanın Hareketliliği ve Şekil Özellikleri
Trakeanın transvers kesiti, popülasyonun %33’ünde hafifçe önden arkaya doğru basık eliptik bir şekle sahiptir. Diğer şekiller arasında %26 dairesel, %21 “U” ve %10 üçgen kesit yer alır. Eliptik kesite sahip bir erişkin trakeasının transvers çapı 2.0-2.3 cm, anteroposterior çapı ise 1.4-1.8 cm arasında değişir.

Trakea, fibroelastik yapılar sayesinde sefalo-kaudal planda oldukça hareketlidir. Baş normal pozisyonda iken yaklaşık 5 cm’lik kısmı jügüler çentiğin üzerinde bulunur. Baş tam fleksiyona getirildiğinde trakeanın büyük kısmı mediastene kayar, tam ekstansiyonda ise 1/2 ila 2/3 kadarı jügüler çentiğin üzerine çıkar. Ancak anteroposterior planda hareketliliği, mediastinal vasküler yapılar tarafından sınırlanmıştır.

Önemli Mediastinal Komşuluklar

• Sol ana bronş, karina ve trakeanın alt ucu arcus aorta ve truncus pulmonalis tarafından kuşatılmıştır.
• Sağ ana bronş v. cava superior ve v. azygos ile örtülüdür.
• Trakeanın superior kesiminde önünde v. brachiocephalica sinistra ve a. brachiocephalica yer alır.
• Mediastinal plevra ve büyük vasküler oluşumların etrafındaki fibroz kılıflar da trakeanın hareketliliğini etkiler.

Trakeal travmalar

• Delici
• Künt
• İatrojenik
• İnhalasyon

şeklinde sınıflandırılabilir. Delici ve künt yaralanmalar (örneğin, bıçaklama veya ezilme yaralanması) çoğunlukla akut  gelişirken uzun süre trakeaya karşı aşırı şişirilmiş bir endotrakeal tüp basısı sonucunda oluşan travmalar subabut gelişir. Trakeal travmalar, servikal veya torasik yaralanmalar sonucunda oluşabilir; servikal yaralanmalar genellikle daha görünürdür, torasik yaralanmalar ise fark edilmeyebilir. Trakeobronşiyal ağaç yaralanmaları ise özellikle künt travma durumlarında, kesme kuvvetlerinin nispeten sabit bronş yapılarında etki göstermesi nedeniyle bronş yaralanması daha yaygındır.

Delici Yaralanmalar

Boyun ve göğüs bölgesindeki bu tür yaralanmalar, potansiyel trakeal travma şüphesini artırmalı ve derhal araştırılmalıdır. Delici travmalar, genellikle trakeanın servikal bölümlerinde daha sık görülmekle birlikte, trakea boyunca herhangi bir yerde ve komşu yapılarda meydana gelebilir. Özellikle ateşli silah yaralanmalarında patlama kuvveti nedeniyle daha fazla dikkat gereklidir. Penetran Boyun Yaralanmalarına Acil Yaklaşım

Künt Travma:

Künt travma, trakeal yaralanmanın en yaygın nedenidir ve doğrudan darbeler, sıkışma veya boğulma, şiddetli boyun fleksiyonu veya ekstansiyonu, ya da göğüs ezilmeleri gibi nedenlerden kaynaklanabilir. Motorlu araç kazaları, künt travmanın en sık nedenidir ve genellikle trakeal yaralanmanın yanı sıra diğer torasik ve servikal yaralanmalara yol açar. Künt travma çoğunlukla torasik trakeayı etkilerken, servikal trakeada kartilajinöz bölgelere zarar verme eğilimindedir.

Torasik trakeada künt travma için birkaç teori öne sürülmüştür:

1. Ezilme Yaralanmaları: Anteroposterior eksende kısalma ve transvers eksende genişleme meydana gelir. Bu, akciğerlerin göğüs duvarıyla temas halinde kalmasına ve karinada gerilim artışına neden olarak ayrılma ile sonuçlanır.
2. İç Basınç Artışı: Glottis kapalıyken trakeada basınç artışı, interkartilajinöz membranın yırtılmasına yol açabilir.
3. Hızlı Yavaşlama: Motorlu araç kazalarında görülen hızlı yavaşlama, sabit karina ile daha gevşek akciğer dokusu arasında kesme kuvvetlerine neden olabilir.

İatrojenik Yaralanmalar:

Trakeal travmanın iatrojenik nedenleri arasında perkütan dilatasyon trakeostomisi, endotrakeal entübasyon ve rijit bronkoskopi yer alır. Endotrakeal entübasyon sırasında, acil durumlar, klinisyenin deneyimi, stilettin uygunsuz kullanımı, yüksek basınçlı manşet veya bloke manşetle tüp manipülasyonu gibi durumlar komplikasyon riskini artırır. İatrojenik trakeal yaralanma için risk faktörleri arasında 50-70 yaş arası bireyler, yüksek vücut kitle indeksi (BMI), kadın cinsiyeti ve uzun süreli kortikosteroid kullanımı bulunur. Çoğu iatrojenik trakeal yaralanma, trakeanın posterior membranöz kısmında meydana gelir.

İnhalasyon ve Aspirasyon Yaralanmaları:

Endotrakeal yaralanmalar, toksik veya sıcak gaz, buhar, duman maruziyeti ya da yabancı cisim aspirasyonu nedeniyle oluşabilir. Bu tür yaralanmalar, trakeanın mukoza tabakasında hasara yol açarak inflamasyon, ülserasyon ve kartilajinöz bölümlerin yumuşamasına neden olur.

Çoğu uzman, trakeal travma insidansının düşük tahmin edildiğine inanmaktadır, çünkü iatrojenik yaralanmalar yeterince rapor edilmemekte ve travmatik yaralanmalar geçiren hastaların %82’si hastaneye ulaşamadan hayatını kaybetmektedir. ABD Ulusal Acil Servis Örnekleme verilerine göre, acil servise başvuran laringotrakeal yaralanmalı hastaların insidansı 125.000’de 1 olarak bildirilmiştir. Başka bir inceleme, acil servise başvuran hastalar arasında bu oranı 30.000’de 1 olarak tahmin etmiştir. Genel olarak, künt travma vakalarında trakeal yaralanma nispeten nadirdir ve bazı vaka çalışmalarında künt göğüs travması geçiren hastaların yaklaşık %2,1 ila %5,3’ünde bu tür bir yaralanma tespit edilmiştir. Ancak, trakeal yaralanmaların çoğu künt travmadan kaynaklanmaktadır ve bunlar arasında doğrudan darbeler, sıkışma veya boğulma, ani fleksiyon, ekstansiyon veya yavaşlamadan kaynaklanan kesme yaralanmaları (örneğin, “clothesline” yaralanmaları) yer alır. Künt travma, dış larengeal yaralanmaların %60’ını oluşturur.

Üst hava yolu yaralanmalarının yaklaşık üçte ikisi servikal trakeayı içerirken, kalan üçte biri larengeal yaralanmalardır. Trakeaya yönelik delici travmalar nispeten nadir olmakla birlikte, trakea, boyundaki bıçak yaralanmalarında en sık zarar gören hava yolu yapısıdır. Trakeal yaralanma, genellikle eşlik eden servikal travma ve vasküler ya da sindirim sistemi yaralanmaları olan hastalarda daha sık görülür. Bu tür delici travmalarda ölüm meydana geldiğinde, trakeal yaralanma, genellikle hava yolu hasarından ziyade eşlik eden vasküler yaralanmalarla ilişkilidir. Bu popülasyonda başarısız veya hatalı entübasyon girişimleri de ölümün potansiyel nedenleri arasındadır.

Vaka raporlarına göre, endotrakeal entübasyona bağlı trakeal yaralanma oranı %0,005 ila %0,37 arasında tahmin edilmektedir. Trakeal rekonstrüksiyon gerektiren yaralanmaların çoğu iatrojenik olup, trakeostomiler ve endotrakeal entübasyonlarla ilişkilidir. Bunlar arasında en yaygın olanlar tüp manşeti (balon) yaralanmalarıdır. İnhalasyon yaralanmalarının insidansı, yanık nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların %10 ila %20’si arasında değişmektedir. Akut laringotrakeal travma geçiren ve cerrahi müdahale gerektiren hastaların %25’ine kadarında başlangıçta fiziksel bir yaralanma bulgusu olmayabilir ve belirtiler 24 ila 48 saat sonra ortaya çıkabilir. Gizli bir yaralanmayı gözden kaçırmamak için yüksek bir şüphe seviyesi gereklidir, çünkü tanı ve kesin tedavideki gecikmeler daha kötü sonuçlarla ilişkilidir. Akut trakeal travma geçiren hastalarda mortalite oranı, mekanizmaya ve sınıflandırmaya bağlı olarak %15 ila %40 arasında değişmektedir.

Trakeal yaralanmalar, genellikle doğrudan künt travmalardan kaynaklanarak trakeal kıkırdakları içerebilir. Fleksiyon ve ekstansiyon yaralanmalarındaki kesme kuvvetleri, trakeal yırtılmalara veya laringotrakeal ayrılmalara neden olabilir. Göğüs ezilme yaralanmaları, genellikle manubrium veya sternum ile omurga arasında kalan yapıların sıkışması nedeniyle trakea ve bronşların membranöz bölümlerinde sagittal yırtılmalara yol açabilir. Yaralanma türleri arasında laringotrakeal kontüzyonlar, laserasyonlar, hematomlar, avülsiyonlar ve trakeal kıkırdağın kırık/çıkıkları yer alır. Nadir durumlarda, trakeanın tamamen kesilmesi (tam transaksiyonu) de meydana gelebilir.

Trakeal travmanın klinik bulguları, yaralanma mekanizmasına ve komşu yapıların etkilenmesine bağlı olarak değişiklik gösterebilir.

Akut durumlarda en sık görülen klinik bulgular,

• Disfoni (ses kısıklığı)
• Hemoptizi
• Deri altı amfizemi
• Pnömomediastinum
• Pnömotoraks (solunum yetmezliği olsun ya da olmasın)
• Kanlı balgam
• Nefes darlığı
• Disfaji
• Pnömoperitoneum
• Göğüs ağrısı

bulunur. Ses kısıklığı, vakaların %85’inde ilk belirti olarak ortaya çıkar. Hemoptizi, mukozal travmaya bağlı olarak vakaların %25’inde rapor edilmiş olup, şiddetli hemoptizi vasküler yaralanmayı gösterebilir.

İatrojenik trakeal yaralanmalarda (örneğin, ekstübasyon veya endotrakeal tüp travması gibi), yaralı bölgenin endotrakeal tüp manşeti ile geçici olarak kapatılması nedeniyle semptomların geç başlaması sık görülür. Bu nedenle, çoklu travma geçiren veya mekanik ventilasyon uygulanan, sürekli pnömotoraks veya hava kaçağı gösteren ya da ekstübasyon sonrasında akut solunum sıkıntısı gelişen hastalarda trakeal yaralanmadan şüphelenilmelidir.

Sadece klinik bulgulara dayanarak trakeal travmayı teşhis etmek zordur, çünkü kaburga kırıkları ve travmatik göğüs yaralanmaları gibi benzer belirtilere sahip ayırıcı tanılar mevcuttur; bu durumlar da deri altı amfizemi ve pnömotoraks ile ilişkili olabilir. Subakut trakeal yaralanmaları olan hastalarda (örneğin, trakeoözofageal fistüller ve laringotrakeal stenoz), öksürük, aspirasyon, ateş, disfaji, hemoptizi ve göğüs ağrısı gibi belirtiler görülebilir.

Fizik muayenede dikkate değer bulgular arasında

• Stridor
• Siyanoz
• Dispne
• Ses değişiklikleri veya ses kısıklığı
• Deri altı amfizemi
• Oskültasyonda mediastinal krepitasyon

yer alır. Larengeal triad olarak adlandırılan dispne, stridor ve ses kısıklığı, laringotrakeal travmayı düşündüren karakteristik bulgulardır. Bununla birlikte, bu bulguların yokluğu, trakeal yaralanmayı dışlamaz, çünkü hastalar ilk 24-48 saat içinde asemptomatik olabilir. Fizik muayenede ödem, deforme olmuş tiroid kıkırdağı, krepitasyon veya azalmış solunum hızı da gözlemlenebilir. Penetran bir boyun yarasından hava kabarcıklarının çıkışı, bir trakeobronşiyal yaralanmayı işaret eder.

Trakeal travmanın yönetiminde, acil servisteki ilk yaklaşım her zaman olduğu gibi ABC (Havayolu, Solunum ve Dolaşım) prensipleri olmalıdır. Trakeal yaralanmadan şüphelenildiğinde, ödemin hızla ilerleme riski ve hastanın sırt üstü pozisyonda yatmasının hava yolunu daha da tehlikeye atabileceği göz önüne alındığında, kesin hava yolu yönetimi için düşük bir eşik benimsenmelidir. Hava yolu yaralanması belirtileri mevcutsa, hava yolu açıklığının sağlanması ve korunması birincil önceliktir; trakeal yaralanmanın değerlendirilmesi, uygun hava yolu yönetimi ve eşlik eden travmatik yaralanmaların tedavisi tamamlanana kadar bekleyebilir. Endotrakeal entübasyon denenebilir, ancak yatak başında krikotiroidotomi ekipmanlarının hazır olduğu bir “çift hazırlık” önerilir. İndüksiyon ve paralizinin hava yolu yapılarını çökertme(kollebe) riskine karşı, uyanık entübasyon tercih edilmelidir. Diğer yardımcı önlemler arasında aspirasyonu önlemek ve ventilasyonu artırmak için sekresyonların aspirasyonu ve gerektiğinde oksijen desteği sağlanması yer alır. İntravenöz (IV) erişim sağlanmalı ve gerekirse sıvı resüsitasyonu başlatılmalıdır.

Akut travma durumlarında, hastanın hava yolu güvence altına alındıktan sonra geri kalan travma değerlendirmesi tamamlanmalıdır. Trakeal travmayı değerlendirmek için tipik olarak kullanılan tanı yöntemleri arasında servikal veya göğüs röntgeni, servikal veya göğüs bilgisayarlı tomografi (BT) ve bronkoskopi bulunur.

Göğüs röntgeni, pnömotoraks, pnömomediastinum, deri altı amfizemi, endotrakeal veya trakeostomi tüp manşetinin aşırı şişmesi ve trakeal deviasyon gibi trakeal yaralanmayı düşündürebilecek bulguları hızla değerlendirmek için sıklıkla kullanılan ilk görüntüleme çalışmasıdır.

Stabil bir hastada trakeal yaralanmadan şüpheleniliyorsa, IV kontrastlı boyun ve göğüs BT’si, pnömomediastinum, pnömotoraks veya pnömoperitoneum ve eşlik eden yaralanmaları görselleştirmek için tercih edilen yöntemdir.

Bununla birlikte, hava yolu güvencesiz ve potansiyel olarak stabil olmayan bir hastayı supin pozisyonun hava yolunun çökme (kollaps) riskini artırabileceği için BT tarayıcısına almak önerilmez. Akut trakeobronşiyal yaralanmalı hastaların %70’ine kadarında pnömotoraks, %60’ında pnömomediastinum ve servikal amfizem görülebilir. Göğüs BT’si tanıda röntgenlerden üstün olmakla birlikte, ödem, kanama veya sekresyonlar nedeniyle yanlış negatif sonuçlar verebilir. BT ayrıca kontrast kullanıldığında sternal kırıklar, mediastinal hematomlar ve vasküler bozukluklar gibi komşu yapıların yaralanmalarını teşhis etme avantajına sahiptir.

Bronkoskopi, trakeal travmanın tanısında altın standart olarak kabul edilir, çünkü bu yöntemle klinisyenler trakeal yaralanmaların yerini ve ciddiyetini belirleyebilir ve en uygun yönetim yaklaşımını planlayabilir. Bronkoskopide trakeal yaralanma bulguları arasında bronşiyal eksen deviasyonu, mukozal kanama veya pıhtılar, laringotrakeal stenoz, trakeoözofageal fistüller ve trakeal yırtıklar yer alır. Ayrıca, doğrudan görselleştirme ile endotrakeal tüpün yaralanma bölgesinin distalindeki doğru pozisyonu doğrulanabilir.

Trakeal yaralanmalarda, Amerikan Otolaringoloji-Baş ve Boyun Cerrahisi Akademisi tarafından Schaefer Sınıflandırması önerilir. Bu sınıflama kliniktede laringeal travmayı derecelendirmek için yaygın olarak kullanılan bir sistemdir. Yaralanmaları şiddet düzeyine ve larenksteki yapısal hasara göre sınıflandırır ve klinik değerlendirme ile yönetim için rehberlik sağlar. 

Derece 1: Algılanabilir bir kırık olmaksızın küçük endolaringeal hematomlar veya yırtıklar.
Derece 2: Daha şiddetli ödem, hematom, mukozada küçük bozulmalar (kartilajın açığa çıkması olmadan) veya yer değiştirmemiş kırıklar.
Derece 3: Büyük ödem, geniş mukozal yırtıklar, açığa çıkmış kartilaj, yer değiştirmiş kırıklar veya vokal kord hareketsizliği.
Derece 4: Daha ciddi yaralanmalar, büyük ödem, geniş mukozal yırtıklar, açığa çıkmış kartilaj, yer değiştirmiş kırıklar veya vokal kord hareketsizliği ile: ön larenksin bozulması, kararsız kırıklar, ≥2 kırık hattı veya ciddi mukozal yaralanmalar.
Derece 5: Tam laringotrakeal ayrılma.

Klinik Önemi

• Derece 1 ve 2: Genellikle konservatif olarak izlem, ses istirahati ve semptomatik tedavi ile yönetilir.
• Derece 3 ve 4: Önemli yapısal hasar ve potansiyel hava yolu tıkanıklığı nedeniyle genellikle cerrahi müdahale gerektirir.
• Derece 5: Genellikle trakeostomi ve karmaşık rekonstrüksiyonu içeren acil cerrahi hava yolu yönetimi gerektiren hayatı tehdit edici bir durumdur.