Transkütanöz Pacemaker Uygulaması, ciddi bradikardilerde bozulan miyokard depolarizasyonunun ve buna bağlı kötü hemodinaminin düzeltilmesi amacı ile deri üzerinden elektriksel uyarılar vererek ritmi düzeltmeye çalışma işlemidir. Non-invaziv bir işlem olmakla birlikte hayat kurtaran bir işlemdir. Özellikle miyokard enfarktüsüne eşlik eden atriyoventriküler bloklarda ve hastanın hemodinamisini akut olarak bozan birçok bradikardide kullanımı mevcuttur. AHA Bradikardi algoritmasında Class I olarak artık önerilmekte ve belirtilen tüm bradiaritmilerde kardiyak ritmi senkronize etmek için mevcut en hızlı yöntemdir. Etkinliği yüksek, kullanımı kolay olmakla beraber kalp debisini (hemodinamik dengeyi) korumak için geçici bir uygulamadır ve kalıcı pacemaker uygulanmasına (kalp pili) kadar geçici bir uygulamadır.
Kardiyak iletim sistemi kalbin kasılmasını başlatan ve bu kasılmanın yayılımını
organize eden, özelleşmiş hücreler oluşur. Bu sistem 3 ana bileşenden oluşur; sinoatriyal nod (SAN), atriyoventriküler nod (AVN), his purkinje sistemidir. Kalpte elektrik ileti sistemini ilk başlangıç odağı sağ atriyumun üst kısmında yer alan sinoatriyal düğümden kaynaklanır. Buradan çıkan ileti önce atriyuma sonra sağ atriyumun alt kısmındaki atriyoventriküler düğüme yayılır. Oradan da aşağı doğru ilerler, ardından interventriküler septumda bulunan sağ ve sol dal dalları gelir. Son olarak, Purkinje lifleri aracılığıyla ventriküllere yayılır.
Bradikardi, dakikada 60 atımdan daha düşük bir kalp hızı olarak tanımlanır. Bununla birlikte, tüm bradikardi vakaları pace gerektirmez. Bradikardik hastalarda pacemaker ihtiyacını belirlemek detaylı bir anamnez ve fizik muayene oluşan patolojiyi anlamak için çok kıymetlidir. Bununla birlikte semptomatik bradikardi ise belirti ve semptomları ortaya çıkaran 60/dk’dan düşük bir kalp hızı olarak tanımlanır ve genellikle kalp hızı tipik olarak 50/dk’dan azdır. Hastanın kullandığı ilaçlar özellikle mevcut aritmiyle ilişkili olanlar sorgulanmalıdır. Hiperkalemi ve tiroid disfonksiyonu gibi metabolik anormallikler ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Atropine yanıtsız semptomatik bradikardilerde tedavi edici olarak ya da AV bloklar gibi risk altındaki hastalarda proflaktik olarak kullanılabilir. Transkutan PM’ların hemodinamik stabil hastalarda kullanımı önerilmemekle beraber hastane öncesinde ve hastanede kötüleşme potansiyeli olan hastalarda hastaya pedler yerleştirildikten sonra ‘stand by’ konumunda (her an çalışmaya hazır şekilde) hazır olarak bulundurulması sık yapılan bir uygulamadır.
Transkutanöz pace uygulaması medikal tedaviye (atropine) yanıtsız hemodinamik anstable (semptomatik) bradikardik hastalarda önerilmektedir. Hemodinamik stabil hastalarda kullanımı önerilmemektedir. Hastane öncesinde ve hastane ortamında hemodinamik anlamda durumu kötüleşecek hastalarda pedler yerleştirilip her an kullanıma hazır şekilde beklenir.
Unstable Kriterleri:
- Hipotansif (yalnızca sistolik kan basıncının 90’ın altında)
- Kalp hızının 40’ın altında olduğu durumlarda
- Oluşan aritmi organ perfüzyonunu tehlikeye atıyorsa
uygulanmalıdır.
1) Sinoatriyal nod disfonksiyonu
- Semptomatik sinüs bradikardisi
- Hasta sinüs sendromu
- Semptomatik sinüs duraklaması
- Bradikardi sonucu oluşan ventriküler ektopik atımın baskılanması
- Bradikardi-taşikardi sendromu
- Yavaş yanıtlı AF
2) Kardiyak iletim bozuklukları
- 3. derece AV blok (Tam blok en sık)
- 2. derece mobitz tip 2
- AV bloklar (Nadiren 1. derece )
- Akut bifasiküler veya trifasiküler blok
4) İlaçlar, elektrolit dengesizlikleri
– Digital intoksikasyonu
– Beta bloker zehirlenmesi
– Hipokalemi, hiperkalemi, asidoz
– Hipotiroidizm
– Hipotermi
– Mantar zehirlenmesi
5) Diğer
– Kalıcı kalp pili yetersizliğine bağlı semptomatik hastalar
– Perkütan karotid artere yönelik girişimler sırasında
– Girişimsel kardiyolojide girişime yardımcı olmak
– Transkutanöz aort kapak replasmanı sırasında
– Kalp cerrahisi
- Hemodinamik stabil hastalar
- Arrest
- Bradiasistolik arrest
- Ciddi kanama diyatezi
- Ciddi hipotermi
- Hastane öncesinde ve hastanede kötüleşme potansiyeli olan hastalarda hastaya pedler yerleştirildikten sonra ‘stand by’ konumunda (her an çalışmaya hazır şekilde) hazır olarak bulundurulması önerilir.
- Pacing başlatılmadan önce, bradikardiyi iyileştirme veya tersine çevirme aracı olarak atropin verilebilir. Standart doz intravenöz olarak 0,5 miligramdır. Bununla birlikte, standart dozla iyileşme göstermeyen bir hastada max 3 mgr kadar atropin yapılabilir.
- Taşidisritmilerde; cihazın hastanın kalp hızının üzerinde bir hıza ayarlanarak kullanılması ve hızı baskılanması şeklinde uygulamasının faydalı olabileceğine dair olgu serileri bulunmaktadır.
– Ventriküler ektopik aktiviteyi baskılamak için overdrive pacing (OP)
– Supraventriküler taşikardi (SVT) veya atriyal flutteri kırmak için overdrive atriyal pacing
Ancak bu tercih edilen bir uygulama değildir ve etkinliğinin kanıtları yetersizdir. Ayrıca hasta için oldukça konforsuzdur ve işlem sırasında ritmin hızlanması riski de bulunmaktadır.
Hazırlık
- Hastaya gerekli bilgilendirme yapılmalı ve ağrılı bir işlem olabileceği konusu belirtilmelidir,
- Pacemaker özelliği olan bir defibrilatöre ve buna uygun pedlere ihtiyacımız var. Maalasef standart bir bağlantı apartı yok, her üretici firma kendine ögzü bağlantı aparatına uygun ped üretmekte. Buda hastanelerde ped sıkıntısı yaratmaktadır.
- Mümkünse, kalp pili pedleri yerleştirilmeden önce pedler ve cilt arasında maksimum iletimi sağlamak için kir, birikinti veya teri silmek için cilt alkollü bir bezle temizlenmeli ve cilt kuru olmalıdır. Ancak toraks üzerinde kıllar traş edilmemelidir, çünkü bu işlem enfeksiyon riskini arttırabilir.
- Hasta oluşacak elektriksel aktiviteden kaynaklanan bir ağrı hissedeceği için hastaya uygun sedo-analjezi planlanılmalıdır.
Teknik
1- Cihazların üzerinde Pacemaker’a geçmek ve ayarlamak için tuşları farklı yerlerdedir. Aşağıda üç farklı defibrilatörde yerleşimi görülmekte. Cihaz pacemaker moduna alınır.
2-Pedler defibrilatörün paddle bağlantısının çıkarılması sonrasında uygun ara bağlantı kablo ile cihaza bağlanır.
3-Ara bağlantı kablosona ped kablosu takılır.
4- Pedler hastaya uygun pozisyonda yerleştirilir.
5-Pedler hastaya uygun şekilde yerleştirilirken aynı zamanda aynı defibrilatörün monitör kabloları ile hasta monitörize edilir.
6-Pedler hastaya iki farklı pozisyonda yerleştirilebilir. Üretici tarafından hangi pedin nereye yapıştırılacağı ped üzerinde ve ambalajlarında gösterilmektedir). Etkinlik açısından fark yok.
Ped Yerleşim
- Anteroapikal Yerleşim (Sternum Apex): Anterolateral yerleşim, hekimler tarafından tercih dilen yerleşim şeklidir. Bir ped sternumun hemen sağ tarafında klavikulanın altına midclavicular hat 2-3 interkostal aralığa, diğeri ise sol midaksiller çizgide (V5-6) kalbin apeksine lateral olarak yerleştirilir.
- Anteroposterior Yerleşim: Anterior ped prekordyum veya apeks üzerine yerleştirilir ve posterior ped sol infraskapular bölgede ilk pedin tam posterioruna, arkaya yerleştirilir.
Pedlerin Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilecek Noktalar
- Pedler EKG elektrotlarının üstüne yapıştırılmamalıdır.
- Kadınlarda ped meme altına yerleştirilmelidir.
- Transkutan pacemaker sırasında defibrilasyonda kullanılan enerjinin 1/1000’inden azı kullanılmaktadır. Bu nedenle sağlık personeli için sıklıkla risk oluşturmaz. Pacing sırasında yalıtımlı pedler üzerinden CPR uygulanabilir. İstenmeyen temasta hafif şok hissedilir.
- Göğüs üzerinde transdermal ilaç varsa çıkarılmalıdır.
- ICD yada implante PM’a en az 8 cm mesafede olmalıdır
- Terleyen ya da vücudunda ıslaklık olan hastaların cildi kurulanmalıdır.
- Göğüs üzerinde transdermal ilaç varsa çıkarılmalıdır. Mümkünse göğüs üzerindeki kıllar tıraş edilmelidir (acil durumlarda bu mümkün olmaz). Kadınlarda ped meme altına yerleştirilmelidir.
- Pedler EKG elektrotlarının üstüne yapıştırılmamalıdır.
- Transkutan PM sırasında defibrilasyonda kullanılan enerjinin 1/1000’inden azı kullanılır. Bu nedenle sağlık personeli için sıklıkla risk oluşturmaz. İstenmeyen temasta hafif şok hissedilir.[
- Pacing sırasında yalıtımlı pedler üzerinden CPR uygulanabilir.
Mod Seçimi
- Demond (Senkron): Hastanın kendi elektriksel uyarıları ile senkronize bir şekilde pacing yapılır. İstenen atım sayısı (hız) hastanın atım sayısına göre ilave olur. Eğer istenen atım sayısı hasta atım sayısından az ise cihaz devreye girer ve uyarı verir. Eğer hastanın kalp hızı belirlenenden daha fazla ise uyarıları durdurur. Yani istenen hız 80 atım/dk ise hastanın kendi kalp hızı 20 atım/dk ise 60 atımlık uyarı çıkar ve hız 80 atım/dk sağlanmış olur. Bu mod fized modundan daha güvenlidir. Daha az uyarı çıkmış olur, hasta daha az uyarılır ve daha fizyolojik ve konforludur, R on T gelişmesi riski düşüktür. Bu nedenle rutin pratikte tercih edilen moddur.
- Fix Mod (Asenkron) Mod: Tercih edilen mod değildir. Bu yüzden çoğu defibrilatör demond modunda açılır. Hareket artefaktı nedeniyle EKG sinyalinin gürültülü olması veya cihazın intrinsik atımları algılayamaması gibi bir durumlarda ve taşiaritmilerin tedavisinde (Overdrive pacing) kullanılır. Bu modda cihaz hastanın kendi kalp atımlarını göz önüne almaksızın ayarladığınız sabit hızda impuls verir. 80 atım/dk ayar yapıldıysa dakikada 80 defa elektriksel uyarı verir. Hasta açısından hiç konforlu değildir. Ayrıca bu modda cihaz R dalgası için QRS kompleksini algılamaz ve T dalgası üzerinde pace edebilir “R on T” ve bu yüzden ventiküler fibrilasyonu (VF) tetikleyebilir.
Hastaya pedler ve EKG elektrotları uygun bağlandıktan sonra cihaz pace moduna alınır ve monitörde hastanın ritmi görülür. Monitörde farklı olarak cihaz üzerinde her QRS’in işaretlendiğini kesikli çizgile görünür hale gelir. Mode seçimi demond olarak ayarlanır. Sonra istenen hız ayarlanır. Hastanın klinik durumuna göre genellikle 60-80/dakika aralığında yeterli kan basıncı ve perfüzyonu sağlayacak sayıda atım hızı hedeflenir. Genellikle 80 atım dakika olarak ayarlanır. Sonra enerji düzeyi ayarlanır. Başlangıçta en düşükten başlayarak enerji düzeyini istenen atım sağlanıncaya kadar arttırılır. Cihazların çoğu 30-200/dakika aralığında kalp hızı ve 0-200 mA (2mA) aralığında enerji düzeyi hazırlamanıza izin verir. Ortalama 80 mA olrak ayarlanır. Sonra başlat (on) düğmesine basılır.
Başlangıçta düşük enerji seviyesi 2-10 mA ile uyarı vermeye başlanır. Akım monitörde kalp pili artışı yani yakalama vurusu (capture) görülene kadar yavaşça (10mA) artırılmalıdır. Her bir artışı bir QRS kompleksi izleyene kadar, 5mA artırarak devam edilir. Pace spike’ları sonrasında monitörde QRS gözleniyorsa bu elektriksel yakalamayı gösterir. Mekanik yakalamanın teyidi ise nabız hissedilerek yapılmalıdır. Yine mekanik yakalama ultrason kullanılarak ve ventriküler kasılma gözlemlenerek doğrulanabilir. Hastanın bilinci açıksa, kalp pili ile ilişkili rahatsızlık hissini azaltmak için az miktarda sedasyon düşünülmelidir.
Bradikardide Transkutan Pacing Uygulaması;
- Hastaya gerekli bilgilendirme yapılmalı ve ağrılı bir işlem olabileceği konusu belirtilmeli.
- Hastayı debrilatörün kabloları ile monitörize edin. Elektrotlar uygun bölgeye yerleştirin. Cilt kirli veya ıslak ise kuralayın.
- Pedleri uygun bir biçimde yapıştırın. Pedler kıldan dolayı yapışmıyor ise. Aşırı kıllanma olan bölgeleri traş edin.
- Defibrilatör pacing moduna alın alın. Monitörde hastanın ritmini görün.
- Bradikardi için demond (senkron) modu seçin. Bağlantıda sıkıntı yok ise monitör üzerinde normal monitörden farklı olarak her QRS’in işaretlendiğini görülür.
- Hedeflen kalp hızı ( 60-90 atım/dk) belirleyin.
- Sonra enerji düzeyi seçin. Başlangıçta en düşükten başlayarak enerji düzeyini arttırılarak ayarlama yapılır. 2 mA ile başlanır ve 10 mA arttırılarak (0-200mA arası) ile uyarı vermeye başlanır.
- Ağrılı bir işlem olduğu için hastaya sedasyon uygulayın. Bilinci açık hastalarda genel olarak huzursuzluğa, ağrıya neden olabileceği için hasta bu durumu tolere etmeyebilir. Çalışmalarda 60mA’e kadar hastalar tarafından iyi tolere edildiği gösterilmiş. Yine de rahatsızlık hisseden hastalara opiyat ve/veya benzodiyazepin verilebilir. Fentanil (1mcg/kg) 50mcg 100 cc sf içinde uygulanır.
- Pacemaker başlat düğmesine basılır ‘pacemaker/pace ON’ düğmesine bastığınızda pacing’i başlatacaktır.
- Pacing spike ‘ından sonra T dalgasının geldiğini monitörden takip edin.
- Enerji miktarı Capture eşiğine (QRS olşuşturma) kadar (yada hastanın tolerasyon sınırına kadar) akım yavaş yavaş yükseltilir. Capture eşiği yakalınca akımı 5 mA daha arttırarak akımın son halini verilir.
- Monitörde görülen vurular dikkatle analiz edilmelidir. Gerçek yakalama vurularında geniş QRS ve yüksek/geniş T dalgaları görülmelidir.
- Uygulama sonunda mutlaka femoral nabız ve periferik nabızlar palpe edilmelidir.
- Eğer Pacing uygulamasında capture yapılamazsa bağlantıları kontrol edin.
- Yakalama vurusu görülmediyse elektrotlar yanlış yerleştirilmiş olabilir ya da hastanın fıçı göğüs olması gibi hastaya ait bir faktörden kaynaklanmış olabilir. Doğru uygulamaya karşın etkin vuru görülmediyse veya klnikte düzelme sağlanmadıysa acilen transvenöz PM uygulanmalıdır.
Transkutan pacemaker kullanımı kolay ve etkinliği yüksek bir uygulama olmasına rağmen
hastane öncesi alanda sık kullanılmamaktadır. Özellikle miyokard enfarktüsüne eşlik eden
atriyoventriküler bloklarda ve hastanın hemodinamisini akut olarak bozan birçok bradikardide kullanımı gerekebilir. Hastane öncesi acil sağlık çalışanları ani bilinç kaybı, senkop öyküsü, tanı almamış nöbet veya hemodinaminin bozulması gibi durumlarda kardiyak probleminde olabileceğini düşünüp hastayı monitörize etmelidir.
Buna karşılık hastane dışı kardiyak hastalarının büyük kısmı bradiasistolik arrest olguları. Büyük bir seride bunların %16’sının 3. Derece AV blok olduğu ve bunların çok azına PM uygulandığı, PM uygulananların da çok geç yapıldığı saptanmış. Bu nedenle özellikle bu gruba erken dönemde PM uygulanırsa bunun faydalı olup olmayacağı belirsizliğini koruyor.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519567/
- https://acilci.net/transkutan-pacemaker-uygulamasi/
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/569418
- https://acikbilim.yok.gov.tr/bitstream/handle/20.500.12812/431426
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519567/
- https://www.documents.philips.com/doclib/enc/fetch/577817/577869/Non-Invasive_Transcutaneous_Pacing.pdf
