Travma  hastalarında ölümlerin büyük çoğunluğu ilk dakikalarda olmaktadır. İlk dakikaların ardından hasta için kritik olan ilk saatler altın saatler olarak değerlendirilmektedir. Bu noktada hastaya yapılacak müdahaleler çok önemlidir. Hastalara sistematik ve sıralı bakım için birincil bakı ve ikincil bakı terimleri oluşturulmuştur.

Birincil Bakı

Ac (airway-cervical stabilasion):A (Airway) Havayolu sağlanması (c:Servikal stabilizasyon)

B (Breating):Etkili ve yeterli solunum

C (Circulation):Dolaşım ve kanama kontrolü

D (Disability):Nörolojik değerlendirme

E (Exposure):Hastanın tamamen soyulması

 

Hastada AcBCDE değerlendirilir. Birincil bakı dakikalar içinde değerlendirilmeli ve ölümcül nedenler tespit edilip tedavi edilmelidir.

Hayavayolu tıkanıklığı için olası belirtiler; Ağır hava açlığı, Stridor / disfoni, Desaturasyon, Aktif ağız içi kanama / ağır hemoptizi, aktif bulantı,kusma, ağız içi yabancı cisimler olabilir.

Servikal stabilizasyon sağlanarak hastaya “Jaw thrust”b manevrası ile havayolu açıklığı sağlanabilir. Havayolu açıklığını korumak için nazofaringeal ya da orofaringeal airway kullanılabilir.

İleri havayolu açma yöntemleri ise balon valv maske ve endotrakeal entübasyon ya da cerrahi havayolu teknikleri olabilir.

Travma hastalarının hızlı seri entibasyonu sırasında kullanılacak sedasyon ajanı ketamin ya da etomidat olmalıdır. Paralizan ajanı kullanımı ise antidotu elimizin altında tutularak roküronyum olmalıdır.

Servikal stabilizasyon :Travma hastalarının servikal vertebra travması dışlanana kadar servikal stabilizasyon devam ettirilmelidir.

Birincil bakıda solunum yönetimi için yaşamı tehdit eden önemli sebepler; havayolu tıkanıklığı, tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks, masif hemotoraks, perikardiyal tamponat, yelken göğüs olabilir hızla saptanıp tedavi edilmelidir. Fizik muayene ile bu ölümcül tanılar hızlıca saptanmalıdır.

• Tansiyon Pnömotoraks: Tespit edilen hastaya acil iğne torakostomi (5.ica midaxiller hat) yada açık torakostomi- Finger torakostomi yapılmalıdır.
• Açık Pnömotoraks: Varlığında gazlı bez ile kapatma yapılmalı 3 yanı kapatılıp tek tarafı açık kalacak hale getirilmeli ardından hızlıca tüp torakostomi yapılıp toraks açıklığı suture edilmelidir.
• Masif Hemotoraks:  Hastanın sıvı ve kan replasmanı sağlanıp, tüp torakostomi (36-40 Fr yerine 28-31 Fr tüpler) ile hemotoraks kontrollü olarak boşaltılmalıdır. Cerrahi hazırlığı yapılmalıdır.
• Perikardiyal Tamponat: Perikardiyosentez yapılmalı ve cerrahi hazırlığı yapılmalıdır.

Hastanın hemodinamik durumunun değerlendirilmesidir. Bilinç durumu, cilt rengi, nabız değerlendirilmesi bu aşamada yol göstericidir. Hastanın tansiyonunun ölçüldüğü durumlarda nabız basıncının daralması ŞOK için erken bulgudur. ŞOK İndeksi değerlendirilmesi ŞOK evrelemesi açısından önemlidir.

• Nabız Basıncı: Sistolik kan basıncı- Diastolik kan basıncı
• ŞOK indeksi: Nabız/Sistolik kan basıncı 1 nin üstünde ise hasta şoktadır.
• BE(Baz Açığı) ŞOK sınıflamasında 2018 ATLS klavuzunda yeni eklenen kriter.

2018 ATLS Şok Evrelemesi

Parametre	Evre 1	Evre 2(Hafif)	Evre 3(Orta)	Evre4(Şiddetli)
Yaklaşık Sıvı Kaybı	<%15	%15-30	%31-40	>%40
Kalp hızı	↔	↔ ↑	↑	↑-↑↑
Kan Basıncı	↔	↔	↔↓	↓↓
Pulse oksimetre	↔	↓	↓	↓
Solunun Sayısı	↔	↔	↔ ↑	↑
İdrar Çıkışı	↔	↔	↓	↓
GKS	↔	↔	↓	↓
Baz Defisiti	0 – -2mEq/L	-2 – -6mEq/L	-6 – -10mEq/L	-10mEq/L veya azı
Kan Ürünü İhtiyaçı	Monitör	Mümkün	Var	Masif  Transfüzyon protokolü

 

• ŞOK’un erken farkedilmesi mortalitenin azaltılması ile doğrudan ilişkilidir.
• Kanaması olan hastalarda tampon yapılması ya da turnike uygulaması düşünülebilir.
• Damaryolu en az 2 farklı ekstremiteden 2 büyük damaryolu açılmalı.
• Sıvı resüsitasyonu 1litre ya da 20 ml/kg kristaloid hızlıca verilmeli hemodinamik yanıt yoksa kan ve kan ürünleri verilmelidir.

Hastadan alınacak kan örnekleri Kan grubu, Cross match, Hemogram, Venöz Kan Gazı, β-Hcg ve adli duruma göre Etanol olmalıdır.

Disability : Nörolojik Değerlendirme

Bilinç durumu değerlendirilmesi için birincil bakıda AVPU, ikincil bakıda GKS kullanılmalıdır.

• A- Allert
• V- Verbal (Sözlü Yanıt)
• P- Pain (Ağrı)
• U- Unresponsive (Tepkisiz)

Pupil değerlendirilmesi birincil bakıda bakılmalıdır.

Bilinç bozukluğu varsa; kafa travması, azalmış serebral perfüzyon, hipovolemik şok, toksikasyon (alkol, ilaçlar), hipoglisemi(Bilinci kapalı tüm hastalara SKŞ bakılmalı), hipotermi düşümülmeli ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Exposure : Hastanın Tamamen Soyulması

Hastanın tüm elbiseleri çıkarılmalıdır ve aksilla, genital bölge, sırt gibi görülmesi zor vücut bölgeleri değerlendirilmelidir.

• Hastalar soyulurken elbiselerin dikiş yerlerinden kesilmesi adli olgularda kanıt niteliği taşıdığı için önemlidir.
• Soyulan hastaların hipotermik kalmamalarına dikkat edilmelidir.

Birincil bakı sonladığında hastanın monitörizasyonu sağlanmış olmalı ve ilk vital bulguların alınması gerekmektedir. Damar yolu açılması, ilk laboratuar tetkikleri alınması, E-FAST yapılması, hasta için uygun görüntüleme yöntemlerine karar vermesi ve  gerekli girişimlerin planlanması birinci bakıda yapılmalıdır.

Birincil bakıda karar verilmesi gereken hayati durumlar entübasyon, iğne torakostomi, kanamaya direkt bası, mannitol uygulaması, kan ve sıvı resusitasyonudur.

İkincil Bakı

Hastanın baştan ayağa yeniden değerlendirilmesidir. Tam ve ayrıntılı fizik muayene ve anamnezi içerir. Sonucuna göre görüntüleme ve laboratuar için ek istekler yapılabilir. Anamnez alırken “SAMPLE” sorgulaması yapılmalıdır.

• Symtoms: Şikayet ve semptomların sorgulanması
• Allergies: Hastaların herhangi bir maddeye karşı alerjisinin sorgulanması
• Medication: Hastaların ilaç kullanımın sorgulanması
• Post Medical History: Geçmiş tıbbi öykülerinin ve kronik hastalıklarının sorgulanması
• Last Oral Intake: Hastaların son oral alımlarının sorgulanması
• Events: Hastalardan kısaca olayı anlatması istenir

İkincil bakıda Baş ve boyun, Toraks, Abdomen ve Ekstremiteler dikkatlice ayrıntılı fizik muayene ile incelenmelidir. Bilinç değerlndirilmesi GKS ile yapılmalı, ardından ayrıntılı nörolojik değerlendirmeye geçilmelidir. İkincil bakıda karşımıza çıkabilecek ciddi bulgular

• Kafa: BOS sızıntısı,  Periorbital ekimoz, Mastoid üzerine ekimoz, Anizokori
• Boyun: Boyun hematomu, Aktif kanama, Cilt altı hava, Trakeal deviasyon, Stridor
• Toraks: Cilt altı hava, Kosta kırıkları, Solunum sesinde azalma, Hava emen yara, Emniyet kemeri izi
• Batın / Pelvis: Distansiyon, Pelvik hassasiyet, Skrotal hematom, RT’de kan, Üretral meada kan
• Vertebra: Paralizi, Parestezi, Rektal tonus kaybı, Bradikardi + hipotansiyon
• Ekstremite: Uzun kemik deformitesi, Açık kırık, Nabızsız ekstremite, Aktif kanama

Birincil ve ikincil bakıda ABCDE sıralamasını her ne kadar düzenli ve ritmik şekilde anlatsak da bu işlemlerin tümü rutin kullanımda iç içe geçen bir hal almaktadır. Hastaların değerlendirmesi yapılırken iç içe geçen bu basamakların atlanmaması için sistemik yaklaşım çok önemlidir. Ambulanslarda ve acil servislerde travma müdahaleleri konusunda ekipler önceden hazırlıklarını yapmalı travma takımları oluşturulmalıdır. Bir ekip lideri seçilmeli ve ekip liderine tüm bu basamaklardaki sorunlar tek tek aktarılmalıdır. Bir sorun çözülmeden diğerine geçilmemeli ve muayeneler tekrar kontrol edilmelidir. Son olarak travma olguları adli olgulardır ve kayıtlar düzenli ve eksiksiz şekilde not edilmelidir. Unutmayalım: “Yazılmamışsa yapılmamıştır.”

Kaynaklar

• TATD Travma Kursu
• ATLS 10
• Tintinalli 8th

ATLS 10’a Bakış & Travmada Güncellemeler