Travma Hastasına Genel Yaklaşım

Bir dış kaynağın oluşturduğu enerjiye (mekanik, elektriksel, kimyasal vb.) maruz kalınması sonucu oluşan yaralanmalara travma adı verilir. Günümüzde, tüm teknolojik gelişmelere ve alınan önlemlere rağmen, travma sık karşılaşılan bir halk sağlığı sorunu olarak ön plana çıkmaktadır.

Travmaya bağlı ölümler, ülkemizde ölüm nedenleri arasında

• 0-40 yaş grubu insanlarda birinci
• 45 yaş üzeri insanlarda ise dördüncü

sırada olmaya devam etmektedir. 14 yaş altındaki ölümlerin %50’si, 15-24 yaş grubundaki ölümlerin %80’i ve 25-40 yaş grubundaki ölümlerin %65’i travmaya bağlı olarak meydana gelmektedir. Bu ölümlerin

• %50’si ilk anda (ilk birkaç dakikada)
• %30’u erken dönemde (ilk üç saat içinde)
• %20’si ise geç dönemde (ilk 3-4 günden sonra)

meydana gelmektedir.

Ayrıca, çağımızın en ciddi problemlerinden biri olan travma yaralanmaları, beklenilen yaşam süresi uzun olan genç insanların sakat ya da iş göremez hale gelmesine yol açarak psikolojik, sosyal ve ekonomik sorunların ortaya çıkmasına neden olmaktadır.

Yaralanmalar, oluştukları mekanizmalara göre bazı kategorilere ayrılmışlardır:

1. Penetran Yaralanmalar: Delici-kesici aletle meydana gelen yaralanmalardır.
   • Düşük enerjili (Bıçak, şiş)
   • Orta enerjili (Tabanca ve bazı tüfekler)
   • Yüksek enerjili (Askeri ve av tüfekleri)
2. Künt Yaralanmalar: İki cisim arasında sıkışma, çarpma gibi sebeplerle meydana gelen ezilme şeklindeki yaralanmalardır. En çok trafik kazalarına bağlı gelişir. Düşmeye bağlı olanlar ise çocuk ve yaşlılarda daha sık görülür.
3. Isıya Bağlı Yaralanmalar
4. Patlamaya Bağlı Yaralanmalar
5. Kimyasal Yaralanmalar
6. Diğer Yaralanmalar: Elektrik, barotravma vb.

Travma Ölümlerde Zaman Dağılımı

Dakikalar (%50)

Hastaların yaklaşık %50’si kaza anında veya sonrasında ilk birkaç dakika içinde ciddi yaralanmalar sonucu eksitus olur:

• Ciddi damar yaralanması
• Ciddi kafa travması
• Spinal kord yaralanması
• Havayolu tıkanıklığı

Saatler (%30)

Ölümlerin yaklaşık %30’u ilk birkaç saat içinde meydana gelir ve bu süre “Altın Saat” olarak ifade edilir. Uygun girişim ile hastanın hayatının kurtarılabileceği veya uzuv ya da organ kaybının önlenebileceği zaman dilimi olarak tanımlanır. Sağlık ekibinin en yararlı olabileceği hastalar bu “altın saat”te getirilendir. Acil havayolu ve solunum desteği ihtiyacı olanlarda bu süre dakikalarla ifade edilirken, periferik vasküler yaralanmalarda bu süre saatleri bulabilir.

Bu süre içinde meydana gelen yaralanmalar ve durumlar şunlardır:

• Epidural hematom
• Subdural hematom
• Hemo-pnömotoraks
• Dalak rüptürü
• Karaciğer laserasyonu
• Pelvis kırıkları
• Belirgin kan kaybına yol açan yaralanmalar (şok, kalp tamponatı)

Bu dönemde travma hastasının sağ kalımını artırmak için:

• Hızlı transport
• Uygun travma resüsitasyonu
• Cerrahi müdahale gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti
• Acil cerrahi müdahale

yapılması gereklidir.

Olay yerinde, ambulansta, acil serviste hızlı ve etkin müdahale mortalite ve morbiditeyi azaltır!

Günler-Haftalar (%20)

Uzamış şok, sepsis, DIC (dissemine intravasküler koagülopati), çoklu organ yetmezliği gibi nedenlere bağlı olarak hastalar, geç dönemde yoğun bakım ünitesinde günler veya haftalar içinde kaybedilebilir.

Travma Hastasına Yaklaşım Sırası

Travmalı hastada morbidite ve mortaliteyi belirleyen temel etkenlerin başında, yaralanmadan sonraki ilk birkaç dakika içinde yapılan ilk yardım işlemleri gelir. Hastane öncesi dönemde yapılması gerekenler şunlardır:

1. Olay Yerinde Yapılacaklar
   • Hastane ile haberleşme ve bilgi alışverişi
   • Travma ile ilgili ayrıntılı anamnez
   • En uygun araç ile en hızlı şekilde transport
   • Triaj işlemleri

İlk Yardımın Temel İlkeleri

• Servikal Omurganın Stabilitesi: Servikal omurganın korunması.
• Havayolunun Sağlanması: Havayolunun açılması ve açık tutulması.
• Dış Kanamanın Kontrolü: Kanamanın durdurulması.
• İmmobilizasyon: Hastanın hareket etmesini engelleyerek yaralanmanın kötüleşmesini önlemek.
• Olay Yerinde Triaj: Hastaların durumlarına göre önceliklendirilmesi.
• Süratli Nakil: Hastanın en uygun ve en yakın travma merkezine hızla nakledilmesi.

Yaralının İlk Tıbbi Değerlendirmesi ve Tedavisi

Olay yerinde, hastanın hemodinamik durumuna ve yaralanma mekanizmasına bakılmaksızın, hızlı ve sistemli bir şekilde yapılmalıdır. Sağlık personeli şu konularda eğitimli ve deneyimli olmalıdır:

• Temel kardiyopulmoner resüsitasyon
• Havayolunu açma ve açık tutma teknikleri
• Entübasyon ve maske kullanımı
• Kanama kontrolü
• Atelleme
• Venöz girişimler ve intravenöz (IV) sıvı tedavisi
• Defibrilasyon
• Elektrokardiyografi (EKG) çekimi ve yorumlanması
• Bazı ilaçların kullanımı

Ekibin, komuta merkezindeki sorumlu doktor ile haberleşme olanaklarından yararlanması, hastaya daha bilinçli bir yaklaşım sağlar. Ayrıca, hastanede yaralanmanın ciddiyetine göre gerekli hazırlıkların yapılmasına ve gereksiz zaman kaybının önlenmesine olanak tanır.

Olay Yerinde Yapılması ve Yapılmaması Gereken İşlemler

• Yapılması Gerekenler:
  • Havayolunun açık tutulması ve solunumun sağlanması her şartta öncelikli olmalıdır.
  • Önemli kanamalar durdurulmalıdır.
  • Servikal yaralanma ihtimaline karşı önlem alınmalıdır.
  • Majör kırıklar, transport sırasında kırık uçlarının dokulara zarar vermesini önleyecek şekilde sabitlenmelidir.
• Yapılmaması Gerekenler:
  • Yukarıdaki öncelikler dışındaki müdahaleler ile zaman kaybedilmemelidir.

Araştırmalar, multipl travmalı bir hastaya olay yerinde IV sıvı uygulaması için gerekli asgari zamanın 10 dakikanın üzerinde olduğunu ve sağlanan damar yolunun transport süresince tıkanma ihtimalinin yüksek olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, olay yerinden hastaneye nakil 20-25 dakika veya daha kısa sürecekse, yukarıdaki öncelikler dışında hastaya başka bir girişim yapmadan hızla hastaneye transferi sağlanmalıdır.

Transport Süresi ve Hava Ambulansı

Gelişmiş araçlarda, gerektiğinde transport esnasında ilave girişimler yapmak mümkündür. Hastanın transport süresi ne kadar kısa olursa, asıl tedaviye ne kadar erken başlanırsa, morbidite ve mortalite o denli düşük olur. Son yapılan çalışmalar, hava ambulans sistemleri ile yapılan taşımalarda kara taşımalarına oranla mortalitenin 1/3 oranında azaldığını göstermiştir

Doğal Afetler ve Büyük Kazalar Sonrası Triaj

Doğal afetler ve büyük kazalar sonrası fazla sayıda yaralının olması durumunda, en önemli işlem yaralıların kazanın şiddetine göre sınıflandırılması ve tedavi önceliklerinin belirlenmesidir. Bu işlem, Fransızca “trier” kelimesinden köken alan ve seçmek, ayıklamak, sınıflandırmak anlamına gelen “triaj” olarak adlandırılmaktadır.

Yaralıların sınıflandırılması karmaşık bir işlem olup, özel eğitim, tıbbi bilgi ve deneyim gerektirir. Bu işlemden tek bir kişinin sorumlu olması daha uygundur. Ekibin diğer elemanları, bu triaj görevlisinin emirlerine uygun fakat kendi bilgi ve deneyimlerini de katarak hareket etmelidirler. Triaj sorumlusu tedavi ile ilgilenmemelidir.

Triaj, sürekli ve devamlı bir işlem olup, yaralının ulaştırıldığı her tıbbi basamakta tekrar edilmeli, olay yerinde, transport sırasında ve hastane girişinde olmak üzere en az üç aşamada yeniden değerlendirilmelidir. Triaj işleminde basit fakat önemli olan iki esas vardır:

1. Hasta sayısının sağlık görevlisi sayısından az olması durumunda, hayatı tehdit eden önemli yaralanmaları olan hastaların tedavisine öncelik verilir.
2. Hasta sayısının sağlık görevlisi sayısından çok olması durumunda, yaşam şansı en yüksek olan hastalar ile kısa sürede yapılacak müdahalelerden yararlanabilecek hastalara öncelik verilmelidir.

Hastane Öncesi Organizasyon

Hastane öncesi organizasyonun iyi olduğu ve olay yerinden yaralıların ambulanslarla alınabildiği durumlarda triaj, alınan hastanın yaralanma ciddiyetinin belirlenerek tedavi edilebileceği en yakın sağlık kuruluşuna götürülmesi anlamına gelir.

Ülkemiz gibi hastane öncesi organizasyonun çok iyi olmadığı ve yaralıların büyük bir bölümünün kendi imkanları ya da vatandaşlar tarafından taşındığı durumlarda ise hastalar doğal olarak yaralanma yerine en yakın olan sağlık kuruluşlarına götürülmektedir. Ağır travmalı bir hastanın imkanları kısıtlı ve tüm dallarda sürekli hizmet vermeyen bir sağlık kuruluşuna götürülmesi zaman kaybına yol açarak hastanın morbidite ve mortalitesinin artmasına; hafif travmalı bir hastanın da tam teşekküllü bir sağlık kurumuna götürülmesi, gereksiz yere iş yükünün artmasına neden olur.

Travma Merkezlerinin Derecelendirilmesi

Travma organizasyonu iyi olan ülkelerin başında yer alan Amerika Birleşik Devletleri’nde kurulan travma merkezleri üç gruba ayrılmıştır:

• Birinci derece travma merkezleri: İlgili tüm branşlar 24 saat aktif hizmet verir.
• Üçüncü derece travma merkezleri: Sadece acil tıp, genel cerrahi ve anestezi branşlarında sürekli hizmet verilir.

Amerikan Cerrahlar Birliği, hastaların travma merkezlerine sevk kriterlerini standart hale getirerek ülke genelinde uygulanmasını sağlamıştır.

Türkiye’deki Durum

Ülkemizde travma merkezleri bulunmadığından, bu tür bir derecelendirme yapılmamıştır. Ancak, sağlık kuruluşları 1., 2. ve 3. basamak olarak sınıflandırılmaktadır:

• Birinci Basamak: Sağlık ocakları, semt poliklinikleri, ana ve çocuk sağlığı merkezleri, dispanser ve sağlık istasyonları.
• İkinci Basamak: İl ve ilçe devlet hastaneleri, özel hastaneler vb.
• Üçüncü Basamak: Üniversite hastaneleri, eğitim araştırma hastaneleri, şehir hastaneleri ve özel dal hastaneleri.

Ancak, bu basamaklar arasında batı ülkelerinde olduğu gibi belli bir standardizasyon olmaması, bu derecelendirmenin güvenilir olmasına imkan vermemektedir. Özellikle hastane öncesi organizasyonda, bölgedeki sağlık kuruluşlarının imkanlarının ve travma hastalarının tam teşekküllü hastanelere sevk kriterlerinin bilinmesi son derece önemlidir.

Travma Skor Sistemleri

Triaj işleminde en önemli nokta, hastanın yaralanma ciddiyetinin saptanması ve prognoz hakkında ön bilgi edinilmesidir. Bu amaçla çeşitli skor sistemleri oluşturulmuştur. Tıptaki ilerlemelere paralel olarak geliştirilen ve yenilenen bu skor sistemlerinin başarısı, basit, güvenilir ve hastaların yaralanma derecelerine göre en uygun ayrımı yapabilmeleri ile ölçülür. Ayrıca skor sistemleri, sağlık hizmetlerinde kalitenin artmasına, bilimsel çalışmalarda kıyaslamaların yapılmasına ve istatistiksel sonuçların elde edilmesine olanak sağlar.

Travma skor sistemleri anatomik ve fizyolojik olarak gruplandırılabileceği gibi, triaj skor sistemleri ve prognostik karşılaştırmalı skor sistemleri olarak da sınıflandırılabilir.

Efektif Travma Bakımı Efektif Triaj ile başlar!

Öncelikli tedavi gerektirecek hastaların ayrımını yapmayı hedefleyen bu skor sistemleri şu kriterlere göre skorlama yapabilir:

• Fizyolojik kriterler
• Yaralanma mekanizması
• Anatomik kriterler (yaralanmanın tipi ve derecesi)
• Yaş ve komorbid medikal durumlar

Fizyolojik Skorlamalar

1. Glasgow Coma Score (GCS):
   • Glaskow Koma Skoru, hastanın bilinç durumunu değerlendirir.
2. Revised Trauma Score (RTS):
   • Değiştirilmiş Travma Skoru, fizyolojik parametreler üzerinden hesaplanır.
3. Pediatric Trauma Score (PTS):
   • Çocuklar için özel olarak geliştirilmiş travma skoru.
4. Prehospital Index:
   • Hastane öncesi dönemde yaralanmanın ciddiyetini belirler.
5. Trauma Triage Rule (TTR):
   • Triajda kullanılan kuralları içerir.
6. Committee on Risk Assessment Methodology (CRAM):
   • Risk değerlendirmesi komitesi tarafından geliştirilmiş kriterler.

Anatomik Skorlamalar

1. Abbreviated Injury Scale (AIS):
   • Yaralanmanın anatomik bölgeye göre ciddiyetini belirler.
2. Injury Severity Score (ISS):
   • AIS üzerinden hesaplanan, yaralanmanın genel ciddiyetini gösterir.
3. Trauma Score-Injury Severity Score (TRISS):
   • Travma ve yaralanma ciddiyetini birleştirerek hastanın mortalite riskini hesaplar.
4. New Injury Severity Score (NISS):
   • ISS’nin bir varyasyonu, bazı eksiklikleri giderir.
5. Anatomik Profile:
   • Hastanın anatomik yaralanmalarının genel profili.

Diğer Skorlamalar

1. TISS (Therapeutic Intervention Scoring System):
   • Terapötik müdahalelerin sayısını ve ciddiyetini değerlendirir.
2. CARE (Critical Care Assessment and Rating Evaluation):
   • Yoğun bakım değerlendirme ve derecelendirme sistemi.
3. ASCOT (A Severity Characterization of Trauma):
   • Travmanın ciddiyetini karakterize eden bir sistem.

Travma skor sistemleri, sağlık profesyonellerinin hastaları etkin bir şekilde değerlendirmesine, triaj yapmasına ve tedavi planlamasına yardımcı olur. Bu skorlar, özellikle yoğun bakım ve acil servislerde hızlı ve doğru kararlar almayı kolaylaştırır.

Detaylı anlatım için kaynaklara başvurabilirsiniz.

Hazırlık ve Organizasyon

Olay yerinden hastane ile bağlantı kurulur kurulmaz, gerekli hazırlıklara başlanmalıdır. Travma hastalarının karşılanabileceği ayrı bir alan düzenlenmeli ve ayaktan hastaların giriş yeri ile ambulans girişi birbirinden ayrılmalıdır. Resüsitasyon odası ısıtılmalı ve hava yolunu açacak ve açık kalmasını sağlayacak malzemeler her an el altında olmalıdır. Kristalloid solüsyonlar (laktatlı ringer, izotonik sodyum klorür vb.) her an hazır, asılı durumda ve vücut ısısında olmalıdır.

Sağlık Personelinin Önlemleri

Hastaya girişimde bulunan hekim ve tüm sağlık görevlileri bulaşıcı hastalıklara (AIDS, hepatit vb.) karşı gerekli önlemleri (eldiven, maske, gözlük, su geçirmez önlük vb.) almalıdır.

Triaj ve Tedavi Alanları

Felaketlerde yaralılar hastaneye ulaştığında, triaj sorumlusu hastaları karşılamalı ve yaralanma skorlarına göre renkli etiketlerle işaretleyerek önceden ayrılan tedavi alanlarına yönlendirmelidir. Bu alanlar dört kategoriye ayrılır:

1. Yeşil Alan:
   • Genel durumu stabil olan, ayaktan tedavi edilebilecek hastaların müdahale alanı.
2. Sarı Alan:
   • Hayatı tehdit eden yaralanması olmayan, tıbbi müdahale ve bakımları bir süre geciktirilebilecek yaralıların tedavi alanı.
3. Kırmızı Alan:
   • Hayatı tehdit eden ve acil müdahale gerektirecek hastaların tedavi alanı.
4. Siyah Alan:
   • Ölü olarak getirilen veya ölmekte olan yaralıların toplandığı alan.

Hastanedeki Yaklaşım Aşamaları

1. İlk Değerlendirme (ABCDE):
   • A: Airway (Hava yolu) – Hava yolunun açık olduğundan emin olun.
   • B: Breathing (Solunum) – Solunum fonksiyonlarını kontrol edin.
   • C: Circulation (Dolaşım) – Kanama ve dolaşım sorunlarını değerlendirin.
   • D: Disability (Nörolojik Durum) – Bilinç durumunu ve nörolojik fonksiyonları kontrol edin.
   • E: Exposure (Maruz Kalma) – Hastanın tamamen muayene edilmesi için giysilerini çıkarın ve hipotermiye karşı koruyun.
2. Resüsitasyon:
   • Hayatı tehdit eden durumların hızlı ve etkin bir şekilde tedavi edilmesi.
3. İkinci Değerlendirme:
   • Daha detaylı bir “tepeden tırnağa” değerlendirme, yaralanmaların tam olarak belirlenmesi.
4. Monitörizasyon ve Tedavi:
   • Hastanın sürekli izlenmesi ve gerekli tedavi müdahalelerinin yapılması.
5. Transfer:
   • Gerekli ise, hastanın uygun bir merkeze veya birime transfer edilmesi.

Sürekli Değerlendirme

Hastanın durumunda herhangi bir bozulma saptanması halinde, ilk ve ikinci değerlendirme hemen tekrarlanmalı ve gerekli tedaviye derhal geçilmelidir.

Bu yapılandırılmış yaklaşım, travmalı hastalarda morbidite ve mortaliteyi azaltmada önemli bir rol oynar. Yaralıların en uygun tedaviye en hızlı şekilde ulaşmaları, sistematik ve organize bir müdahale ile mümkün olur.

İlk Değerlendirme

İlk değerlendirme döneminde hasta hızlı ve sistemli bir şekilde muayene edilir. Hastalara sistematik ve sıralı bakım için birincil bakı ve ikincil bakı terimleri oluşturulmuştur.  Bu dönemde amaç; yaşamı acil olarak tehlikeye sokan durumların zaman geçirmeden ve önem sırasına göre tanınması ve ortadan kaldırılmasıdır. Uygulama ve hatırlama kolaylığı açısından 5 İngilizce kelimenin ilk harfleri alınarak AcBCDE şeklinde bir sıralama oluşturulmuştur. Bu sıralamanın ilk 3’ü çok önemli olup dünyanın tüm ülkelerinde travmalı hastaya yaklaşımın ABC’si olarak kullanılmaktadır. Travma Hastalarında Birincil ve İkincil Bakı için tıklayınız.

• Ac (airway-cervical stabilasion):A (Airway) Havayolu sağlanması (c:Servikal stabilizasyon)
• B (Breating): Etkili ve yeterli solunum
• C (Circulation): Dolaşım ve kanama kontrolü
• D (Disability): Nörolojik değerlendirme
• E (Exposure): Hastanın tamamen soyulması

Bazı yayınlarda foley sonda, gastrik (nazogastrik) sonda kelimelerinin ilk harfleri F ve G harfleri de bu seriye eklenmektedir. Ancak her multipl travmalı hastaya foley ve nazogastrik sonda takmak gerekli olmadığı için bu yaklaşımın doğru olmadığı görüşündeyiz.

Travmalı hastaların değerlendirilmesinde en öncelikli sistem hava yoludur.  Erken dönemde en önemli ölüm nedeni hava yolu obstrüksiyonuna veya trakeobronşiyal yaralanmaya bağlı  beyin ve diğer hayati organlara oksijenize kanın ulaşamasıdır. Bir çok ölüm;

• Tıkalı hava yolu tanımada  veya yetersiz solunumu tanımada gecikme
• Gerektiği halde hava yolunu açmada ve solunumu desteklemekte gecikme
• Teknik zorluklar (özefagus/sağ ana bronş)
• Gastrik içeriğin aspirasyonu

bağlı gerçekleşmektedir.

Hava yolunun açık olduğundan emin olunmadan diğer sistemlerin muayenesine geçilmemelidir. Hırıltılı solunum, siyanöz ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması hava yolu obstrüksiyonuna işaret eder. İlk değerlendirme sırasında, ağız ve orofarenkste yabancı cisim (pıhtı, kan, kusmuk, cam parçacıkları, diş protezi vb.) varlığı araştırılmalı ve hava yolu obstrüksiyonu yapabilecek yüz, mandibula, larenks ve trakea fraktürlerinin olup olmadığı kontrol edilmelidir. Şuuru kapalı hastalarda dil öne çekilerek airway (hava yolu) adı verilen, dilin arkaya kaçıp solunum yolunu tıkamasını engelleyecek plastik bir aparey yerleştirmelidir. Apne varlığı, alt solunum yollarına aspirasyon riski, basit yöntemlerle hava yolu açıklığının sağlanamaması ve hava yolunun tehdit altında olması (inhalasyon yanıkları, ağır yüz travmaları, sürekli konvülziyon vb.) gibi koşullarda kalıcı hava yolu gerekir. Bu amaçla; entübasyon, veya cerrahi hava yolu ( iğne krikotiroidotomisi, cerrahi krikotiroidotomi ve trakeotomi) endikasyonlarına göre seçilerek uygulanır.

 Hava yolunun açık tutulması sırasında servikal vertebra travması olasılığı da akıldan çıkarılmamalıdır. Bu amaçla boynun bilinçsizce hareket ettirilmemesine ve bu olasılık ortadan kalkana kadar immobilize edilmesine özen gösterilmelidir. İdeal olanı sert tipte “Philadelphia collar” olarak adlandırılan boyunlukları kullanmaktır. Servikal immobilizasyon için tıklayınız.

Akciğerlerde gaz alışverişinin sürmesi için hava yolunun açık olması yanında solunum işlevinin de devam etmesi gerekir. Solunumun muayenesi sırasında inspeksiyon ile toraks bölgesindeki yaralanma bulguları ve göğüs duvarı hareketleri, oskültasyonla solunum seslerinin varlığı ve her iki hemitoraksta eşit olup olmadığı, perküsyonla da göğüs boşluklarında hava ya da kan bulunup bulunmadığı araştırılır. Solunumu akut olarak tehlikeye sokan toraks patolojileri tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks ve büyük akciğer kontüzyonları ile birlikte görülen yelken göğüs (flail chest) olarak özetlenebilir. Bu durumlar ortaya çıkan ileri dereceli solunum yetmezliği hemen tedavi edilmediği takdirde erken dönemde ölüme yol açarlar. Ayrıca basit pnömotoraks, hemotoraks, kaburga kırıkları ve akciğer kontüzyonları da yukarıdaki durumlar kadar acil olmamakla birlikte değişik derecelerde solunum yetmezliğine neden olurlar. Ancak travma hastalarında kafa travmaları ya da hipoksiye bağlı olarak solunum merkezinin etkilenmesi sonucu da solunumun durabileceği hatırlanmalıdır.

 Posttravmatik ölümlerin büyük çoğunluğu kanamalar nedeniyle ortaya çıkar. Bu nedenle travma sonrasında hipotansiyon olan cildi soğuk ve hasta taşikardik izlenen hastalarda aksi kanıtlanana kadar hemorajik şok varlığı düşünülmelidir. Ancak travmada hipotansiyonun kanama dışı sebeplere de bağlı gelişebileceği unutulmamalıdır. Travmada şok hemorajik, kardiyak ya da spinal olabilir. En sık karşılaşılan hemorajik şoktur. Travmaya bağlı kardiyak şok; tansiyon pnömotoraks, miyokard kontüzyonu, kardiyak tamponad, vena kava oklüzyonu ve koroner arter hava embolisine bağlı olarak gelişebilir. Ayırıcı tanıda boyun venlerinde dolgunluk ve CVP yüksekliği önemlidir. Spinal şok ise ciddi kafa ve spinal travmalarında ortaya çıkar. Hipovolemi durumunda nabız hızlanır ve filiform olur. Nabız muayenesinin karotis ya da femoral arter gibi santral yerleşimli damarlardan yapılması daha doğrudur. Derinin renk ve nemlilik durumu değerlendirilir. Hipovolemili hastalarda deri soğuk, soluk ve nemlidir. Hipovolemik şok yerleştiği zaman ise deri kurudur.

Akut kan kayıplarında ortaya çıkan klinik bulgular kanamanın miktarına bağlı olarak 4 durumda incelenir. Bir başka deyişle, akut kan kaybı olan hastalarda tespit edilen klinik bulgulara göre kaybedilen kan miktarı tahmin edilebilir.

Kanamanın toplam kan volümü (TKV)’nün %15’inin altında olması durumunda birinci derece kanamadan söz edilir. Nabız 100/dakikanın altında kalır, arteryel kan basıncı değişmez ve hasta hafif derecede huzursuzdur. İkinci derece kanamada TKV’nin %15-30’unun kaybı sözkonusudur. Nabız hızı 100/dakikanın üstüne çıkmakla birlikte, arteryel kan basıncı değişmez ve hasta orta derecede huzursuzdur. Üçüncü derece kanamalar TKV’nin %30-40’ının kaybolduğu kanamalardır. Nabız hızı 120/dakikanın üstündedir. Arteryel kan basıncı düşer ve şuur durumu bulanıktır (konfüzyon). Dördüncü derece kanamalarda ise 2000 mL ya da TKV’nin %40’tan fazlasının kaybı sözkonusudur. Bu durumda nabız hızı 140/dakikanın üstüne çıkar, arteryel kan basıncı daha da düşer ve hastanın şuur durumu kapanmaya eğilimlidir (letarji).

Klasik Şok Evrelemesi

İlk değerlendirme sırasında dışa olan kanamalar basınç uygulayarak kontrol altına alınır. Burada doku hasarı ve distal iskemiye neden olabileceği için turnikeler kullanılmamalıdır. Ancak ekstremitedeki yaralanma kompresyon ile kontrol edilemeyecek derecede geniş ise turnike kullanılabilir. Bu amaçla sistolik basıncın üzerine kadar şişirilen tansiyon aleti manşeti en ideal olanıdır. Turnike eğer uzun süre uygulanacak ise distal iskemiyi azaltmak için 30 dakika arayla birkaç dakika gevşetilmelidir. Hemostaz amacı ile hemostatlar sinir arter ven ve diğer komşu dokulara zarar verebileceği ve başarı şansının düşük olması nedeniyle körlemesine kullanılmamalıdır.

 İlk değerlendirme sırasında hızla hastanın bilinç durumunu, sözlü ve ağrılı uyarılara yanıt verip vermediği, pupilla büyüklüğü ve ışığa cevabı araştırılmalıdır. Bu amaçla GKS çabuk ve güvenilir sonuç verir. Ancak ilk değerlendirme sırasında daha basit yöntemler tercih edilebilir. İngilizce literatürde AVPU başharfleri ile ifade edilen sınıflamada

Alert: Uyanık, bilinci açık (yere, kişiye, zamana oryantasyonu tam GKS ~12-15)
Verbal: Sözlü uyarana yanıt veriyor (GKS ~12-15)
Pain: Ağrılı uyarana yanıt veriyor (GKS ~6-9)
Unresponsive: Yanıt yok anlamına gelir. Hastanın bilinci kapalı, hiçbir şekilde yanıt vermiyor  Şayet GKS ilk değerlendirme sırasında belirlenmemişse, ikinci değerlendirme sırasında mutlaka hesaplanmalıdır

 İlk değerlendirmenin sonunda, özellikle ileri dereceli bir travma geçirmiş, şuuru kapalı ve travma mekanizması hakkında daha fazla bilgi edinilmesi gereken hastalar başta olmak üzere tüm travmalı hastaların elbise ve çamaşırları çıkarılmalıdır. Muayene yapılan oda sıcak olmalı ve muayene tamamlandıktan sonra hasta örtülerek hipotermi gelişmemesine özen gösterilmelidir.

Resüsitasyon

Bir yandan ilk değerlendirme hızla tamamlanırken diğer yandan da yaşamı tehlikeye sokan durumların tedavisine (resüsitasyon) başlanır.

En fazla 2 deneme ile entübe edilemeyen ya da ileri dereceli yüz travması bulunan hastalarda daha fazla zaman geçirmeden krikotiroidotomi ya da trakeotomi uygulanarak cerrahi hava yolu sağlanır. Genel duurmu kötü gag refleksi olmayan hastalarda ilaçsız hasta  entübe edilirken , gag refleksi olan hastlarda klasik sedasyon+paralizi  edilerek hasta entübe edilir.

Solunum güçlüğü izlenen, tansiyon pnömotoraks ya da masif hemotoraks düşünülen hastalarda acil toraks tüpü (yetişkin için 28-32 French) yerleştirilir.

Kural olarak her travmalı hastaya tanı ve tedavi işlemleri devam ettiği sürece IV sıvı takılı olmalıdır ve idrasyon sağlanmalıdır. Bu yüzden primer bakının C aşamasında her hastaya antekübital bölgeden en az 2 geniş damar yolu (14G:turuncu-16G:gri) mutlaka açılmalıdır.  Pembe (20G) hatta yeşil(18G) renkli damar yolları travma resüsitasyonunda yeterli hızda sıvı verilmesine olanak sağlamadığından önerilmemektedir. Örnek olarak 14G turuncu bir damar yolundan 1000 cc sıvı 3 dk gibi kısa bir sürede verilebilirken bu süre pembe damar yolunda 17-18 dk, yeşil damar yolunda da 10 dk civarındadır.

Travma hastalaına hipotansiyonun kötü prognozun parçası olduğu gösterilse de, travma resüsitasyonunda hedef kan basıncının normalizasyonu hedeflenmez. Kan basıncının düzeltilmesi için IV sıvıların (kristaloid veya kolloid) fazla kullanımı dilüsyonel koagülopati, anemi, endotel hasarı ve doku ödemine neden olur. IV kristaloidler ve kan ürünlerinin -kanama kontrolü sağlanmaksızın- aşırı kullanımı kötü sonlanım ile ilişkilidir. Eritrosit veya dengeli kan ürünü resüsitasyonu ile verilen volüm bir miktar koagülopatiyi indükleyebilir. Bu yüzden yaklaşık 1000ml sıvı önerilmektedir.  Ancak geçmiş yıllarda öğretilenlerin aksine hastaya fazla miktarda agresif sıvı verilmemelidir. Yüksek hacimli sıvı resüsitasyonu travma ile ilişkili kanama, organ yetmezliği ve mortaliteyi artırabilir.

Damar yolu sağlandıktan sonra kan örneği alınarak, kan grubu ve hematokrit başta olmak üzere gerekli laboratuvar tetkikleri yapılır.

Hipovolemi tedavisinde kullanılacak sıvıların seçimi konusunda tartışmalar vardır. Kan ürünlerin hızlı temin edilmemesi ana sorun gibi görünmektedir. Kristalloid, kolloid ya da hipertonik tuzlu solüsyonların (%7.5) tek tek ya da kombine kullanılmasını savunan sayısız çalışmalar olmasına rağmen en çok tercih ettiğimiz yaklaşım resüsitasyonda kristalloidlerin kullanımıdır. Çalışmlarda kolloidlerin üstünlüğü bulunmamaktadır. Kristalloidlerden ideal olanı ise laktatlı ringerdir. Peki ATLS 10 neleri öneriyor bu konuda;

Kristaloid ve kolloidlerin özellikle dolaşan kan hacmi azaldığında- dolaşımdaki koagulasyon faktörlerini hızlıca dilüe ettiğini aynı zamana sadece eritrosit süspansiyonu verilmesinin de dilüe edici etkisi olduğunu belirtiyor. Günümüzde ‘dengeli transfüzyon’ modelini bizlere öneriyor. Eritrosit: Taze donmuş plazma: Trombosit oranı (RBC: TDP: PLT) 1:1:1 olarak  dengeli bir şekilde verilmesini önerilmekte. Aynı zamanda hastanın laboratuvar parametrelerinin takibinde gereksinim olması halinde kriyopresipitat ve fibrinojen konsantreleri de ilave edilmesini önermekte.

Önerilen sıvı miktarı erişkinde 1000l, <40 kg çocuklada 20 ml/kg kristalloidi aşmamak kaydıyla sıvı verilebilir. Bu sureçte hastanın sıvı yanıtlılığını klinik, idar çıkışı ve kan gazı ile değerlendirilmelidir önerisinde bulunuyor. Ayrıca 1000ml kristalloid replasmanından sonra yanıtsız hastada direkt kan ürünlerine geçilmesi öneriliyor. >1,500ml kristalloid alan travma hastalarında mortalitenin arttığının altı çiziliyor.

Sıvı tedavisine hızlı yanıt vermiş hastalarda bile cerrahi ve kan transfüzyon ihtiyacı doğabileceğine uyarıyor.

Onbeş dakika içinde 2 L (çocuklarda 20 mL/kg) laktatlı ringer verilmesine rağmen hemodinamik stabilizasyon sağlanamamış Evre 3-4 hasta gurubumda kan transfüzyonuna başlanmalıdır. Resüsitasyon sırasında hipotermi gelişmemesine özen gösterilmelidir. Bu amaçla masif sıvı ve kan transfüzyonları gereken hastalarda, sıvı ve kan, ısıtıcılar yardımı ile 38°C’ye kadar ısıtılarak verilmelidir. Hipoterminin hastada birçok patolojiye yol açacağı ve tabloyu daha da karmaşık hale getirebileceği bilinmelidir.

Bilhassa 3. ve 4. derecede kan kaybı olan hastalarda sıvı tedavisinin etkinliğini izlemek için santral venöz basınç kateteri ve kalıcı idrar sondası takılmalı; gerekli ölçümler yapılmalıdır. İdrar sondası uygulanmadan önce üretra yaralanması olasılığı araştırılmalıdır. Bu amaçla, üretra meatusunda kan, skrotum ve perine bölgelerinde ekimoz ve ödem güvenilir bulgulardır. Fakat daha önce bu göstergeler arasında sayılan rektal tuşede prostat palpasyonunun üretral yaralanma için güvenilir bir bulgu olmadığı ATLS10 da belirtilmiş ve artık önerilmiyor.

Şuuru kapalı hastalarda aspirasyonun önlemesi için nazogastrik sonda takılmalı ve mide boşaltılmalıdır. Ön kaide ve kribriform plak kırığı olan hastalarda nazogastrik tüp yanlışlıkla beyin içine sokulabileceğinden sonda burun yerine ağızdan takılmalıdır.

Resüsitasyonun hızla tamamlanmasını takiben ilk radyolojik değerlendirmeler gerçekleştirilir. Künt travma geçiren ve şuuru kapalı olan hastalar başta olmak üzere  AP akciğer, pelvis ve lateral servikal vertebra grafileri rutin olarak çekilir. Bu ilk filmlerin mümkünse acil müdahale odasında ve resüsitasyon esnasında çekilmesi gerekir.

İkinci Değerlendirme

İkinci değerlendirme dönemi tüm sistemlerin ayrıntılı muayenesini kapsar. Öykü bölümünde hastanın geçmiş hastalıkları, kullandığı ilaçlar, allerji durumu, en son ve ne zaman yemek yediği ve travma anıyla ilgili bilgiler elde edilir. Trafik kazası geçirmişse arabanın hızı ve kazadan sonraki durumu, kazada başka yaralı hastaların varlığı, yaralanma durumları ve ölen olup olmadığı, hastanın hangi koltukta oturduğu, kemer kullanıp kullanmadığı vs. gibi durumlar araştırılır.

Fizik muayenede hasta tepeden tırnağa ayrıntılı olarak değerlendirilir. Yaşam belirtileri yeniden gözden geçirilir. Daha ayrıntılı bir nörolojik muayene yapılır ve henüz saptanmamışsa GKS hesaplanır. Gerekmesi durumunda ultrasonografi, diagnostik periton lavajı, bilgisayarlı tomografi, diagnostik laparoskopi, gibi daha ayrıntılı yardımcı tanı yöntemleri ile diğer laboratuvar testleri yapılır ve EKG çekilir. Hastanın bağışıklık durumu ve yaralanma şekli dikkate alınarak tetanoz profilaksisi yapılır.

Daha sonra resüsitasyon ve ikinci değerlendirme sonunda hastanın ilk kristalloid sıvı tedavisine yanıtı değerlendirilir. Bu amaçla nabız hızı, arteryel kan basıncı, solunum durumu, idrar miktarı ve vücut ısısı gibi klinik bulgular ile EKG ve arteryel kan gazlarından yararlanılır. Resüsitasyonun değerlendirilmesinde kullanılan veriler, ilk değerlendirme döneminin tersine kantitatif değerlerdir.

Tespit Edilecek Potansiyel Hayatı Tehdit Eden Yaralanmalar:

• Basit pnömotoraks
• Yelken göğüs
• Hemotoraks
• Akciğer kontuzyonu
• Künt kardiyak yaralanma
• Travmatik aort rüptürü
• Travmatik diyafram yaralanması
• Künt özofageal rüptür

Resüsitasyon ve ikinci değerlendirme sırasında tespit edilen yaralanmalara yönelik tedaviye geçilir. Bu aşamada hastaların yaralanma dereceleri ve sağlık kurumunun imkanları değerlendirilerek tedavinin bu kurumda yapılıp yapılamayacağına karar verilmelidir. Karar yapılamayacağı yönünde olursa, tedavinin yapılabileceği düzeyde olan en yakın sağlık kurumu ile görüşülerek, hastada tespit edilen bulgular ve yapılan işlemler ayrıntılı olarak belgelenmiş bir şekilde hasta transfer edilmelidir.

Travmalar izole ekstremite yaralanmalarından çoklu organ hasarını içeren kompleks yaralanmalara kadar değişkenlik göstermektedir. Erken, sistematik ve organize bir travma yönetimi mortalite ve morbiditeyi azaltır. Travmalı hastaya yaklaşımda primer ve sekonder bakı sistematik yaklaşım sağlar. Travmaya bağlı ölümlerin ana nedenleri kafa, göğüs ve büyük damar yaralanmalarıdır. Travma bakımı hızlı değerlendirme, triaj, resüsitasyon, tanı ve terapötik girişim basamakları şeklinde organize edilmelidir.

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30711226/Advanced Trauma Life Support ^® Update 2019: Management and Applications for Adults and Special Populations
•  https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/37/da971df94ac9f3e820a8931ad53e6485.pdf
•  https://www.acilci.net/travma-resusitasyonunda-gelismeler/
•  http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29132583/
•  http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2002-02/html/2002-2-2-077-087.html
•  http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/P9S2zOD8yesP.pdf
•  http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/BEzGM4UCvmKu.pdf
•  https://www.acilci.net/wp-content/uploads/2011/10/atls-2-multi-travmali-hy-ad.pdf
•  https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/107/959947f727801fc6205e35bd08057845.pdf
• www.turkcerrahi.com/makaleler/travma/travma-kinetigi/

Travma Hastalarında Birincil ve İkincil Bakı