Günümüzde teknolojinin ilerlemesi ve motorlu taşıt kullanımının artması sonucunda omurga yaralanmaları sık karşılaşılan bir durum haline gelmiştir. Oluşan bu spinal travmalar, geri döndürülemez hasarlara, hayat boyu devam eden sakatlıklara ve hukuki sorumluluklara neden olmaktadır. İlk değerlendirilme ve müdahalelerin yapıldığı hastane öncesi alan ve bu hastaların gerekli tetkik ve tedavilerinin yapıldığı acil servisler bu yüzden büyük önem arz etmektedir.
Ülkemizde her yıl 1.800 yeni olgu ortaya çıktığı, toplamda da 54.000 kişi omurilik yaralanması sonucu sakat olarak yaşamlarını sürdürdüğü varsayılmaktadır. Yaklaşık 282000 travma hastasını içeren 65 çalışmanın yakın tarihli bir meta-analizinde, servikal omurga yaralanmasının genel olarak hastaların %3,7’sinde meydana geldiğini, şuur düzeyi iyi olan hastaların %2,8’inde ve alert hastaların %7,7’sinde akut anormallik saptandığı bulunmuştur.
Omurilik yaralanmaları travmaya bağlı olarak ya da travma dışı nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Travmatik olmayan nedenler genellikle 40 yaş üstü görülmekle birlikte travmatik nedenler ise 40 yaş altı popülasyonda daha sıktır. En yaygın yaralanma mekanizması yüksek enerjiye bağlı hiperfleksiyon, hiperekstansiyon, eksenel yükleme veya rotasyonel kuvvetlerden kaynaklanır. Bu yüzden yüksek enerjili (yüksek hız veya kuvvet büyüklüğü) yaralanmalara maruz kalan bireylerde vertebra yaralanması riski artar. Bu yüzden enerji miktarı arttıkça yaralanma riskide artar. Bununla birlikte, özellikle hastalarda servikal spondiloz mevcut olduğunda, alçak mesafeden düşme veya düşük hızlı trafik kazaları gibi düşük hız veya kuvvette yaralanmalarda da meydana gelebilir. Yine travma sonrasında boyunda veya sırtta orta hatta ağrısı olan hastalarda, boyun hareketlerinde kısıtlılık ve ağrı gelişen, el ve ayaklarında uyuşma, güçsüzlük gibi nörolojik bulguları olan hastalarda vertebra yaralanması varlığından şüphelenilmelidir. Oluşan bu spinal yaralanmaların çoğunluğu alt servikal bölge (lordozdan kifoza geçiş) ve torakolomber (kifozdan lordoza geçiş) birleşimde görülür. Trafik kazaları sonucu oluşan spinal kord hasarlarında servikal bölge, yüksekten düşmelerde sıklıkla lokalizasyon lomber bölgedir.
Omurilik yaralanmasının en sık nedeninin motorlu taşıt kazaları ve düşmeler olduğu görülmüştür.
En sık nedenler;
- Trafik kazası (En sık motorlu araç) %40-50
- Yüksekten düşmeler %20
- Düz zeminden düşmeler %10
- Spor yaralanmaları
- İş kazaları
- Dalma kazaları
- Darp (Başa, boyuna veya sırta doğrudan darbe alma)
- Ateşli silah yaralanmaları
Travmaya maruz kalmış hastalarda nörolojik defisit olsun olmasın omurga yaralanması her zaman düşünülmelidir. Ayrıca spinal yaralanmalar ciddi yaralanmalar olup bu hastalarda İleri travma yaşam desteği (ATLS) kılavuzlarına uygun, multi travma hastalarına yaklaşım gibi yaklaşılmalıdır.
Erişkinlerde omurga yaralanmalarının dağılımı;
- Servikal %55
- Torakal %15
- Torakolomber %15
- Lumbosakral %15
Vertebra yaralanmaları yetişkinlerde en sık T10-L2 düzeylerinde ve daha sonra C5-T2 düzeylerinde meydana gelir. Vertebral kolonun kifozdan lordoza ve lordozdan kifoza döndüğü bölgeler daha fazla risk altındadır.
Eşlik Eden Travma
Travmanın oluş şekli ile alakalı olarak; travma trafik kazası sonucu ortaya çıkmış ise genellikle kafa-toraks travması görülmekteyken, alt ekstremite, pelvis ve vertebra kırıkları yüksekten düşmelere daha sık eşlik eder. Servikal bölgede travması olan hastalarda;
- Kafa travması % 42,5
- Toraks travması % 3,7
- Batın travması % 1,2
- Pelvis travması % 1
- Üst ekstremite travması % 5,1
- Alt ekstremite travması % 4,8
eşlik etmektedir. Torakal bölgede travması olanlara ise % 10,2 oranında kafa travması eşlik
ederken lomber bölgede bu oran % 9,7’dir.
Acil servise bilinci kapalı olarak getirilen yüksekten düşme veya trafik kazası hastalarının yaklaşık % 5-10’unda servikal vertebralarda önemli yaralanmalar vardır. Bu yüzden bilinci kapalı hastalar vertebra yaralanması için yüksek risk taşır. Servikal vertebra yaralanmalarının yaklaşık yarısı C6-C7 seviyesinde, yaklaşık üçte biri C2 seviyesinde meydana gelir. Ölümcül vertebra yaralanmalarının çoğu kraniyoservikal bileşke, C1 veya C2 düzeyindeki yaralanmalara bağlıdır. Bir hastada servikal vertebra kırığı varsa, diğer seviyelerdeki vertebralarda kırık olma olasılığı yaklaşık %10’dur. Vertebra kırıkları ağrı, kanama, omurilik yaralanması gibi komplikasyonlara yol açabilir. Omurilik yaralanması olay anında gelişebileceği gibi, yaralının uygun şekilde taşınmaması nedeniyle, olaydan sonra da gelişebilir.
Potansiyel ciddi yaralanmalar
- Vertebral cisim kırığı
- Disk ekstrüzyonu
- Kord kontüzyonu veya kompresyonu
- Bağ yırtılması
- Epidural hematom
- Faset yer değiştirmesi
- Vertebral veya karotis arter yaralanması
görülür. Öncelikle yapılması gereken; ortaya çıkmış olan yaralanmanın daha fazla ilerlemesini önlemek ya da yeni hasarın gelişmesine engel olmak olmalıdır. Vertebralar hem kemik yapının mukavemeti hem de anatomik olarak yumuşak dokular tarafından oldukça iyi korunması nedeniyle kolayca yaralanmaya maruz kalmazlar. Çok özel durumlar sayılmaz ise (asılar ya da direk travmalar gibi) vertebral kolonda hasara neden olan travmalar çoğu zaman yüksek enerjili travmalardır. Genellikle yaşamı tehdit edebilecek birçok yaralanma vertebral travmalara eşlik edebilmektedir. Bu nedenle özellikle akut dönemde spinal
travmaların bakım ve yönetimini bir multitravma hastasından ayrı düşünmek olanaklı değildir. Sebep olduğu yaralanmaların acil müdahalesini iki dönemde incelemek daha sistematik bir yaklaşım sağlayacaktır.
– Hastane Öncesi Dönem
– Acil Servis Dönemi
Her iki dönem farklı meslek grupları tarafından yönetildiği ve hastanın yönetim hedefleri farklı olduğu için ayrı ayrı ele alınacaktır. Buna karşın Spinal Kord Travmalarının yönetiminde temel içerik;
- İmmobilizasyon
- Medikal Tedavi (İntravenöz sıvı, ilaç uygulamaları)
- Transfer
başlıkları altında tanımlanabilir.
Pediatrik travmatik omurilik hasarı
Erişkinlere oranla travmatik omurilik hasarı daha nadir görülmekle beraber, etiyolojisi, oluşum mekanizması, insidansı erişkinlere göre farklılık göstermektedir. Ligament hasarı ve radyolojik anormallik olmaksızın omurilik hasarlanması, erişkinlere göre daha sık görülmekle birlikte tüm travmatik omurilik yaralanmalarının %5’ini oluşturur. 10 yaş altı çocuklarda motorlu trafik kazaları ilk sırayı alırken, 10-14 yaş arasında motorlu trafik kazaları ve spor yaralanmaları eşit sayıda etiyolojiden sorumludur. Toplam insidans çocuk popülasyonunda milyonda 19,9 olmakla birlikte erkek çocuklarda kızlara göre iki kat fazla görülmektedir. Unutulmamalıdır ki çocuklardaki mortalite oranı erişkinlere göre daha yüksektir (kafa travmasındakinin tersine).
Çocuklarda dikkate alınması gereken anatomik farklılıklar;
- İnterspinöz bağlar ve eklem kapsülleri daha esnek.
- Omur gövdeleri öne doğru sıkıştırılır ve fleksiyon ile öne doğru kayma eğilimindedir.
- Faset eklemleri düzdür.
- Çocukların kafaları nispeten bedenlerine göre daha büyük. Bu nedenle açısal momentum daha büyük ve servikal omurga yaralanma riski daha fazladır.
- Büyüme plakları kapalı değildir ve büyüme merkezleri tam olarak oluşmamıştır.
- Boyun bölgesine uygulanan kuvvetler daha fazladır.
Bu konu daha sonra detaylı anlatılacaktır.
Spinal kord yaralanmalarının %3 ile %25’i travmanın oluştuğu erken dönemde transport ya da tedavi yönetimi sırasında meydana gelmektedir. Bu nedenle çok uzun yıllardır hastane öncesi dönemde şüpheli spinal kord yaralanması olan hastalarda asıl hedef sert
boyunluklar, başın sabitlenmesi ve travma tahtaları ile immobilizayon sağlanarak hastaların uygun hastaneye transferi olarak tanımlanmaktadır.
İmmobilizasyon
İmmobilizasyonun güncel medikal literatürde güvenilir kanıt olarak tanımlanan randomize kontrollü çift kör klinik çalışmalarda ya da daha az kalite randomize klinik çalışmalarda bu yaklaşımın sağ kalım üzerine etkisi gösterilememiştir. Zaten böyle bir klinik çalışma yapmak da çok kolay olmayacaktır. Zira bir kısım hastanın immobilize edilmediği bir klinik çalışmanın etik onay alabilmesi de kolay olmayacaktır. Ama immobilizasyonun anatomik ve biyomekanik avantajları nedeniyle faydalı olduğu aşikardır.
Boyunluk (Cervical Collar)
Günümüzde “American Collage of Surgeons” tarafından düzenli olarak revize edilen “Advanced Trauma Life Support” (ileri travma yaşam desteği) kılavuzunda travma sonrası ve transport sırasında hastanın boynuna sert ya da yarı sert boyunlukların takılması önerilmektedir ama bu boyunlukların servikal immobilizasyon için yeterli olmadığı, ek olarak başın her iki taraftan özel malzemeler ile yastıklanma biçiminde desteklenmesi ve rotasyon-fleksiyon-ekstansiyonu önleyecek şekilde yapışkan veya cırt cırtlı bantlarla travma tahtasına sabitlenmesi gerektiği önerilmektedir.
Travmanın meydana geldiği alanda hastanın sedye transferi sırasında travma tahtası kullanılması gerekmektedir. Ama travma tahtasının rahatsız bir malzeme olduğu, hastada ağrı ve huzursuzluk hissi yaratacağı unutulmamalıdır. Eğer hastanın boynunda bir deformite var ise servikal immobilizasyon sırasında sorun olabilir (tortikolisli çocuklar, kifotik ya da açılanması olan yaşlılar gibi) ve bu hastaların muayenesinde ağrı var ise kesinlikle hattı düzleştirici manevralar, redüksiyon girişimleri yapılmamalıdır. Olay yerinde hastaların bir kısmı ajite olabilir. Ayrıca travmaya uğramış immobilize bir hastanın hipoksi riskinin ve kafa içi basınç artma riskinin de olduğu bilinmektedir. Bu hastalar alert ve iletişim kurabiliyorsa uygun ifadeler ile yönlendirme sağlanmaya çalışılabilir. Bazı hastalarda sedatif kullanmak da gerekebilir.
Ayrıca servikal boyunluk kullanımı ile ilgili tartışmalar hala devam etmektedir. Son yayınlarda endikasyonu olan hastalara takılması gerektiği rutin kullanımdan kaçınılması gerektiği vurgulanmıştır. Bunun nedeni de spinal hareketi kısıtlamak için uyguladığımız bu yöntemin bazı olası zararlarının olması gösterilmektedir;
- İntraserebral basınç (ICP) artışı
- Havayolu devamlılığının korunmasına engel oluşturabilmesi ve müdahaleleri zorlaştırması
- Ek spinal hasara neden olabilir(özellikle C1-C2 ligament hasarı)
- Ankilozan spondilitli hastalarda daha belirgin hasar
Sağlıklı gönüllü yapılan bir çalışmada da servikal boyunluk kullanımının tek başına boyun hareketlerini % 31-45 engellediği, başın sabitlenmesini sağlayan yan destekler ve yapışkan bandajlar ile tahtaya tespitinin ise % 58-64 azalttığı gösterilmiştir. Bu yüzden spinal kord yaralanması şüphesi olan tüm künt travmalarda sert ya da yarı sert boyunluklar kullanılmalı, ek olarak hastanın başı her iki taraftan desteklenerek yapışkan bir bandaj ile travma tahtasına tespit edilmelidir. Tamamı travma tahtası kullanılarak transport edilmelidir. Hastane öncesi dönemde gerekmedikçe herhangi bir ilaç kullanılması önerilmez. Sıvı tedavisi travma bakımının bir parçası olarak yapılmalıdır. Herhangi bir traksiyon ya da redüksiyon özellikle ağrılı olgularda önerilmemektedir. Penetran yaralanmalarda ise boyunluğun etkisi gösterilememiştir. Ancak penetran yaralanmalarda künt travmaya eşlik ediyorsa mutlaka boyunluk kullanılmalıdır.
Travma Tahtası
Servikal boyunlukta olduğu gibi travma tahtalarının kullanımı da vertebral kolonu stabilize ederek muhtemel yeni yaralanmaları önlediği gibi bazı riskleri de içermektedir. Travma tahtası acil servis içinde özellikle bilgisayarlı tomografi ve düz grafilerin çekimi için acil servis içi transportta çok yararlı olmaktadır. Bu yüzden özellikle personeller tarafından çok
sevilen araçlardır. Ancak travma tahtasının multitravma hastalarında sağ kalım ve sekeller açısından faydaları, bilimsel kanıtlardan çok geçmişe dayalı tecrübelerden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle de hala kullanılmakta ve kılavuzlarca da (ATLS) önerilmektedir. Ancak travma tahtalarının havayolu basısı, aspirasyon riski, kafa içi basınç artışı, iatrojenik ağrı ve ajitasyon gibi sakıncaları olduğu da bilinmektedir. Bu yüzden son kılavuzlarda rutin kullanımı önerilmemektedir. Bu yüzden gereksinimi olan travmalı hastalarda hastane öncesinde ve acil servise kabulünde kullanılmalıdır. Ancak hekim muhtemel sakıncaları göz önünde bulundurarak en kısa zamanda eğer vertebral yaralanmayı dışlayabiliyorsa hastayı travma tahtasından normal sedyeye almalıdır. Bunun ilk değerlendirmesini de birinci bakının sonunda “kütük yuvarlama” ile tüm vertebral kolonu muayene ederek yapabilir.
Transfer
Hastane öncesi acil bakımda, öncelikle hastanın birinci değerlendirmesi sırasında
stabilizasyonu sağlanır. Takım lideri hastanın durumuna göre gerekli ekipmanları (boyunluk, yan yastıklar, sırt tahtası… Vb) kullanrak kendine ve yaralıya zarar vermeden kaldırma ve taşıma tekniği kullanarak hastayı transfer eder. Olay yerinde GKS 8 ve altı olanlar ve hipotansif seyreden hastalar hızlı bir biçimde gerekli tedaviyi alacak merkezlere transfer olmalıdır.
Spinal kord yaralanmalarının acil servisteki değerlendirmesi izole direk travmalar ve asılar sayılmaz ise genellikle multi travmalı hasta bakımının içinde bir parçadır. Bu bütünlük içinde bir takım çalışması ile disiplinli bir şekilde hasta değerlendirilmelidir. Muayene öncesi travmatik olayın kapsamlı bir öyküsü alınmalıdır. Multi travma yönetiminin bir takım çalışması olduğu unutulmamalıdır. Bilindiği üzere gelişmiş ülkeler tarafından en çok kullanılan ve takip edilen ATLS kılavuzları göz önüne alındığında, multitravmalı hastanın acil servis bakımı iki aşamada gerçekleşir; birinci (primer) bakı ve ikinci (sekonder bakı: spesifik yaralanmalar, tepeden tırnağa muayene) şeklindedir. Hem birinci bakıda hem de ikinci bakıda spinal yaralanmaların önemli bir yeri vardır. Bu konuyu daha detaylı okumak için ”Travma Hastasına Acil Yaklaşım” konulu yazımıza göz atabilirsiniz.
Multi travmalı hastanın “Birinci Bakı” içerikleri
- Ac (airway): Hava yolu ve servikal spinal değerlendirme (c)
(Konuşabiliyor mu?, uyanık mı?, boyunluk takılı mı? Nexus veya Canada kuralları) - B (breathing): Solunum (pulseoksimetre, Solunum sayısı, toraks muayenesi, hassasiyet, deformite, açık yara vs.)
- C (Circulation): Dolaşım (ampütasyon, aşırı eksternal kanama, kan basıncı, nabız, görünüm)
- D (Disability): Kısa nörolojik değerlendirme (GCS, Pupil reaktivitesi, eşitliği, lateralizan defisit, hipoglisemi, alkol toksik madde vs.)
- E (Exposure): Giysileri çıkarma, kütük çevirme ve hipotermiden korunma
olarak özetlenebilir.
Hava yolu ve servikal spinal değerlendirme (Ac)
Travmalı hastaya yaklaşımın en önemli safhası olan birincil bakıda spinal yaralanma değerlendirilmesi hastanın “korunması”na yöneliktir. Havayolu değerlendirmesi ile birlikte ele alınması gerekir. Zira hava yolu risk altında olan hastalar için geliştirilen her tür tedavi edici ya da koruyucu uygulama servikal travma için risk taşımaktadır. Özellikle bu hastalarda hava yolunu açmaya yönelik başın geriye itilerek ekstansiyona zorlanması ve boynun fleksiyona alınması olası servikal spinal yaralanmalar için son derece zararlı olacaktır. Bu nedenle birincil bakının ilk safhasında en önemli şey her zaman için bir ileri tetkik ve değerlendirme yapılıncaya kadar servikal boyunluğu çıkarmamak, eğer o ana kadar boyunluk takılmamış ise boyunluğu usulüne uygun olarak yerleştirmektir. Eğer hasta herhangi bir nedenle hava yolu açıklığını koruyamıyor ise bir “airway” kullanılarak açıklığı sağlamak gerekecektir. Mümkün ise hiçbir şekilde başa ve boyuna pozisyon vermemek gerekir. Eğer bir “airway” bulunamıyor ise ya da uygun boyda değil ise hekim maske kullanarak çeneyi öne ve yukarı almak suretiyle hava yolu açıklığını sağlamaya çalışabilir. Bu sırada ambu ile solunumu da desteklenir. Ancak unutulmamalıdır ki sert bir servikal boyunluk takılı hastada çeneyi kaldıracak manevraları hastaya zarar vermeden yapmak çok kolay olmayacaktır. Kısmen başarılı olunsa bile sürdürülebilir olmayabilir. Bu nedenle bir an önce kalıcı hava yolu açılması sağlanmalıdır. Oral “airway” varlığında bu açıklığı sağlamak ve hastayı oksijenize etmek daha mümkündür. Ancak standart kalıcı hava yolu açılması kriterleri mevcut ise mutlaka en kısa süre içerisinde orotrakeal intübasyon yapılmalıdır. Eğer birinci bakıda kalıcı havayolu kararı alındı ise orotrakeal entübasyon işleminin ciddi servikal yaralanma riski yarattığı unutulmamalıdır.
Travmalı hastaların entübasyonunda servikal travma riskini azaltmak için mutlaka manuel stabilizasyon “inline mobilizasyon” uygulanmalıdır. Girişim sırasında boyunluk çıkarılır ve entübasyon yapacak hekimin dışında deneyimli bir sağlık çalışanı boynu düz bir hat üzerinde her iki elini kullanarak sabitlemelidir. Bu sabit hat girişim sırasında bozulmamalıdır.
Unutulmamalıdır ki boynun ekstansiyona getirilmediği çenenin yukarı kaldırıldığı “jaw-thrust” manevrasında dahi kadavra çalışmaları C5-C6 seviyesinde hareketlenmeler olduğunu göstermektedir.
Entübasyon sırasında kontrolsüz davranışlarının olmaması, motor hareketlenmelerin baskılanması için uygun sedatif hipnotikler, uygun kas gevşeticiler kullanılmalı, travmatik entübasyon kesinlikle yapılmamalıdır. Hastalarda anatomik zorluklar orotrakeal entübasyonu boynun düz bir hatta olması durumunda olanaksız kılıyorsa laringeal maskeler kullanılabilir. Ayrıca gelişmiş havayolu açma yöntemleri (videolaringoskopi, fiberoptik laringoskopi gibi) eğer mevcut ise bu hastalarda mutlaka tercih edilmelidir. Önemli olan hattı bozmadan en az travmatik yöntemlerin kullanılmasıdır.
Servikal omurganın fizik muayenesi oksipital bölgeden başlar ve ilk torasik vertebral çıkıntıya kadar dikkatli bir inceleme ve palpasyon gerektirir. Hastanın boyunluğu çıkarılır manuel stabilizsyona alınır, kütük yuvarlama ile yan pozisyon verilir. Klinisyen hastanın arkasında durur, inspeksiyonla yapar ve orta hata hassasiyetin varlığını tespit etmek için 2 parmağı ile orta hattan aşağı doğru ilerleyici sistematik hafif dairesel basınç uygulayarak muayene eder. Bu muayenede C2 spinöz proçeşten başlar ve bütün ormurgayı sakral bölgeye kadar dokunarak kontrol eder. Bu işlemin aynısı orta hattın 2-3 cm lateralinde tekrarlanır. Muayenede hassasiyet, ağrı, servikal yapıların devamlılığında bir boşluk, ödem, hematom veya ilişkili kas spazmı görülebilir. Bu bulgular varlığında spinal hat instabil olarak değerlendirilir. Yine nörolojik muayenede, parestezi, güçsüzlük, pleji veya derin tendon reflekslerin alınamaması instabil bulguladır. Bazen ciddi yaralanmaların varlığına rağmen, diğer yaralanmalardan kaynaklanan ağrı veya ödem henüz önemli bir boyuta ulaşmadıysa bulgu vermeyebilir.
Omurga yaralanmalarında direk grafiler, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Ama ilk basamak tanı yöntemi her zaman direk grafilerdir. Birincil bakı sırasında hastanın boyunluğunun çıkarılabilmesi için ya gerekli radyolojik görüntülemenin yapılması ya da grafi gereksinimi belirlenmesi için literatür tarafından kabul görmüş, güvenli bulunmuş iki yöntem ile değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Bunlar biri “NEXUS Kriterleri” diğeri “Kanada Servikal Kuralları”dır. Son yıllarda bu kritelerin güvenliği tartışılmaktadır. Bu konu ile ilgili Servikal Grafi Değerlendirilmesi yazımızı bu linkten ulaşabilirsiniz.
Nexus Kriterleri (NEXUS: National Emergency X-Radiography )
- Orta hat servikal spinöz proçes hassasiyetinin olmaması
- Zehirlenme (alkol) bulgusu olmaması
- Bilinç değişikliği olmaması
- Fokal nörolojik defisit olmaması
- Ağrılı çeldirici yaralanma olmaması
Yukarıdaki durumların tamamı mevcut ise grafi gereksinimi yoktur, boyunluk çıkabilir. Detaylı anlatım için tıklayınız.
Kanada Servikal Omurga Kuralları (CCR :Canadian C-spine rule for radiography)
- 16 yaşında veya daha büyük künt travma sonrası
- Glasgow Koma Skalası 15 puan
- Stabil
hastalarda kullanılır.
Üç soru ile grafi endikasyonunu belirlemektedir:
1. Grafi gerektiren yüksek risk faktörü var mı?
2. Hareket alanının güvenle değerlendirmemize izin verecek her hangi bir düşük risk faktörü var mı?
3. Hasta boynunu aktif olarak sağa ve sola 45 derece döndürebiliyor mu?
Yüksek risk faktörleri:
- 65 yaş ve üzeri olmak
- Travma mekanizmasının tehlikeli olması (yüksekten düşme, aksial yüklenme, yüksek enerjili motorlu taşıt kazası)
- Ekstremitelerde parestezi
Düşük risk faktörleri:
- Basit motorlu taşıt kazaları
- Acil serviste oturabilen hasta
- Kaza sonrası herhangi bir zamanda yürümüş olmak,
- Daha sonradan başlayan boyun ağrısı ve orta hat hassasiyetinin olmaması.
Yukarıdaki durumların hiçbiri yok ise grafi gereksinimi yoktur, boyunluk çıkabilir. Detaylı anlatım için tıklayınız.
Her iki yöntem de son derece etkin olarak olası servikal travmayı dışlama gücüne sahiptir, Servikal travmayı dışlama gücü (sensitivitesi) NEXUS kriterleri için %99,6, Kanada kuralları için % 99,4 olarak karşılaştırılmaktadır. Bununla birlikte kullanım kolaylığı ve yaygınlığı
açısından NEXUS kriterleri, özellikle multitravma hastasının birinci bakısında hastayı boyunluktan kurtarabilmek için kullanılabilecek kriterler olarak görünmektedir. Böylece hastanın hava yolu yönetimi daha sağlıklı yapılabileceği gibi özellikle boyunluğun yarattığı rahatsızlık ve ajitasyonun kafa travmalı hastalardaki olası olumsuz etkileri önlenecektir. Daha detaylı için ”Servikal Değerlendirme” başlıklı yazımıza göz atabilirsiniz.
Bilinci bulanık ya da kapalı hastalarda muayene bulguları yetersiz olacağından, görüntüleme yöntemleri ile muhtemel travma ekarte edilmeden travma tahtası kullanılmaya devam edilmelidir. Spinal travmalı hastaların acil servis yönetiminde birincil bakıdan sonra tepeden tırnağa muayenenin yapıldığı ikinci bakı sırasında da detaylı nörolojik değerlendirme, özellikle rektal tonus muayenesi, travma dışı nedenlerle olan mesane retansiyonu ve priapizm varlığı mutlaka değerlendirilmelidir. Servikal spinal yaralanmalarda, özellikle C5 ve üstünün korunduğu yaralanmalarda toraks solunumu olumsuz etkilenmesine rağmen diyafram destekli solunum paterni hastanın oksijenizasyonunu sağlayabilir. Bu klinik tablo olarak doğrudan gözlemlenebilir. Hastanın oksijenizasyonunu sağlayan bu klinik tabloda hastanın giderek yorulabileceği ve solunum arrestine ilerleyebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle hasta sürekli gözlem altında tutulmalı ve yorulma belirtileri başladığında mekanik ventilatör desteği açısından değerlendirilmelidir.
Medikal Tedavi
Acil serviste spinal travmalı hastaların yönetiminde üzerinde durulması gereken son başlık da medikal tedavilerdir. Özellikle spinal travmaların eşlik ettiği tüm multitravma hastalarında genel sıvı tedavisi kurallarında bir farklılık yoktur. Her hastaya her iki kol antekübital bölgeden mümkünse 16 G (gri) branül takılarak birer litre normal salin ya da
ringer laktat hastaya özel bir kontrendikasyon yok ise verilmelidir. Çocuklarda bu doz 20cc/kg’dır. Kanamaya bağlı hemorajik şoklu hastalar hipotansif ve taşikardikt seyrederken özellikle açıklanamayan hipotansiyon ve bradikardi ile seyreden hastalar spinal şok (nörojenik) açısından değerlendirilmelidir. Spinal şok olan hastalarda da aynı şekilde sıvı tedavisi yapılır. Spinal şokta hastanın hemodinamik durumunun stabilizasyonu ve hipoksiden korunma son derece önemlidir. Hipoksi ve hipovolemi yeterince önlenemez ise travmanın yarattığı hasara ikincil hasar da eklenecektir. Sıvı tedavisine rağmen kan basıncı düzelmiyor ise sıvı tedavisne ek olarak vazopresör tedavi de verilmelidir. Fenilefrin hidroklorür (Enaxil), dopamin (Dopadren) veya norepinefrin (Steradine) önerilir. Genel olarak yaklaşık yedi gün boyunca ortalama arteryel basıncı 85-90 düzeyinde tutacak şekilde norepinefrin tedavisi verilmesi önerilmektedir. Aşırı sıvı verilmesinden kaçınılmalıdır, akciğer ödemine neden olabilir. Sıvı durumu invaziv izlem, ultrason, idrar çıkışı ile takip edilmelidir.
Öncelikle travmaya uğramış hastalara yaklaşımdaki en büyük sorun instabilite kavramadır. Bu konu omurga travmalarının yönetimi tüm teknolojik gelişmelere, bu konudaki tüm birikimlere ve bunlara bağlı değişen algılara rağmen hala tartışılmaktadır. Aslına bakarsak tartışılan netlik ve ortak uzlaşı sağlanamayan ana kavram neye göre instabil neye göre stabil kavramıdır. Sonuç olarak muayene eden kişinin “instabil olarak kabul edilir” yorumuyla bittiği için her türlü tanımlama bir öngörüden ibarettir ve kişi bağımlıdır. Omurgada, diz ya da omuz eklemi gibi instabiliteyi objektif olarak maalesef değerlendiremiyoruz. Bütün sınıflama sistemleri de bir yere kadar bu tanımı irdeliyor ama provokatif bir testle instabiliteyi değerlendirmenin olanaksız olması her şeyi bir yerden sonra sadece teorik olmaya zorluyor. Bu yüzden çoğu hastayı instabil kabul ediyoruz ve ona göre yaklaşıyoruz.
Riskin en aza indirilmesi nedeniyle 112 ekibi travmaya uğramış hastaların çoğunu instabil kabul etmekte ve bütün hastalara boyunluk uygulayarak acil servislere getirmektedir. Acil serviste muayene edilen bu hastaların hangilerinin görüntüleme ihtiyacı olduğuna veya hangisinin sadece gözlem ihtiyacı olduğuna karar vermek, yoğun hasta bakılan acillerde bazen sandığımızdan zor olabilmektedir. Grafi belirlemek için kullanılan NEXUS veya Kanada Omurga Kuralları %100 güvenli olması bazı hastaları atlaması bizleri grafiye yönlendirmektedir.
- https://www.acilcalisanlari.com/wp-content/uploads/2020/09/ATLS-10-2018.pdf
- https://www.turkomurga.org.tr/upload/08-OMURGA%20TRAVMALARI-2016.pdf
- http://www.kemalkoc.com.tr/spinal-travmalar/
- https://www.racgp.org.au/afp/2012/april/cervical-spine
- https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_10470/25-29.pdf
- https://acilci.net/cevik-c-collar-gerekli-mi/
- https://acilci.net/travmada-spinal-immobilizasyon-kime-nasil/
- https://www.nuemblog.com/blog/cervical-spine-intubation
- https://doctorlib.info/pediatric/pediatric-emergency-medicine/24.html
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6494628/#:~:text=The%20Canadian%20C%E2%80%90spine%20rule%20consists%20of%20a)%20three%20high,be%20removed%20and%20cervical%20spine
- https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/53373
- https://aneskey.com/prehospital-immobilization/
- http://www.stuncer.com/wp-content/uploads/Ders_Notlari/ASH_I/04_Hasta-ve-Yaral%C4%B1n%C4%B1n-Ta%C5%9F%C4%B1nmas%C4%B1nda-Kullan%C4%B1lan-Sedyeler_Ders_Notu.pdf
