Tümör Lizis Sendromu

Tümör lizis sendromu hızlı turnoverı olan tümör hücrelerinin hücre yıkımı sonrasında intraselüler potasyum, fosfat ve ürik asit salınımından kaynaklanan metabolik bir bozukluktur. İnsidansı onkolojik hastalıkların tedavisindeki ilerlemeler ve yüksek doz rejimlerin kullanılmasıyla artmıştır.

ALL, AML, Non Hodgkin Lenfoma, Burkitt Lenfoma, Küçük Hücreli Tümörler, Germ Hücreli Tümörler ve bu malignitelerin sitotoksik tedavisi ile uygulanan kemoterapi ya da radyoterapi sonrasında ilk 5 günde ya da spontan hücre yıkımından kaynaklı gerçekleşebilir. Semptomlar değişen ölçeklerde olup böbrek yetmezliği, nöbetler, kardiyak disritmiler gibi hayatı tehdit edecek boyutta olabilir.

Tümör Lizis Sendromu için risk içeren onkoloji hastalarının özellikleri

• Büyük tümör kitlesine sahip maligniteye sahip olması
• Hızlı prolifere olan özellikte tümör yapısına sahip olması
• Tedaviye iyi yanıt veren tümöre sahip olması
• Tümör yükü fazlalığı olması (LDH>1500 IU + hiperürisemi)
• Tıbbi öyküsünde eski renal hastalık olması
• İdrar çıkışının az olması
• Bu özelliklere sahip hastanın hidrasyona rağmen idrar yanıtı yeterli değilse Tümör lizis sendromu açısından risk daha da artar.

Tümör Lizis Sendromunda hastaların kliniği kanda hücre yıkım ürünlerinin konsantrasyonunun artması ile ortaya çıkar.

• Hiperfosfatemi; Hastada bulantı-kusma, halsizlik, ishal, konvülsiyon gibi şikayetler yapar. Hiperfosfatemi; hiperkalsüri ve hiperfosfatüriye de neden olur.
• Hipokalsemi; Hastalar parestezi, tetani, hipotansiyon, anksiyete, karpal ve pedal spazmlar, bronkospazm, laringospazm, nöbetler, halüsinasyon ve deliryumla seyreden klinikle başvurabilir. Fizik muayenede chvostek-trousseau bulgusu görülebilir. EKG de uzun QT ventriküler aritmiler dal blokları görülebilir hatta kardiyak arreste neden olabilir.
• Hiperkalemi; Tümör lizis sendromunun en tehlikeli komplikasyonudur. Hastalar parestezi, paralizi, gastrointestinal semptomlar, aritmi, konvulzyon ve kardiyak arrest ile seyreden klinikle gelebilir.
• Hiperürisemi; Hücre yıkımı sonucunda pürin metabolitleri artar ve dolaşımdaki ürik asit miktarı artış gösterir. Bulantı, kusma, halsizlik, anoreksi, pruritis, letarji, metalik tat, dikkat bozukluğu hiperürisemi semptomları arasındadır.

Cairo-Bishop TLS Derecelendirilmesi; Tümör Lizis Sendromunda laboratuvar ve klinik bulgulara göre yapılan sınıflamadır. Grade 0’dan 5’e kadar 6 derece vardır.

• Hastanın acil serviste ilk değerlendirilmesinde ABC sıralamasına uyulmalıdır.
• Hastanın onkolojik öyküsü ayrıntılı alınmalıdır ve olası onkolojik hastalıkların komplikasyonları açısından ayırıcı tanılara yönelik fizik muayene yapılmalıdır.
• Onkoloji hastalarının kaşektik görününümlerinin ardında yer alabilecek hipoglisemi için allert olunmalıdır, Sitik kan şekeri değerlendirmesi öncelikle yapılması gerekenlerdendir.
• Olası elektrolit bozukluklarının kardiyak etkileniminin değerlendirilmesi için hızlı bir şekilde EKG çekilmesi planlanmalıdır.
• Hastalardan tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, elektrolitleri içeren rutin biyokimya ve kan gazı laboratuvar parametreleri istenilerek değerlendirilmelidir.
• Onkoloji hastaları için damar yolu sağlanması çoğu zaman zordur. Hastalardan gereksiz yere büyük damar yolu sağlanması talebine girilmemelidir. Hastanın semptomatik tedavisinin sağlanabileceği büyüklükte damar yolu tercih etmek en doğrusudur. Damar yolu açılamadığı durumlarda santral venöz yolların tercih edilmesi gerekebilir.
• Hastanın tedavisinin planlanması ve takibi açısından onkoloji ya da dahiliye bölümüne konsülte edilmesi gerekir. Hastaların çoğu zaman yakın monitörize takip gerektirebileceği unutulmamalıdır.

Tedavinin temelini hidrasyon ve diürez oluşturur.

• Hidrasyon; Kristaloidlerle hızlı bir şekilde intravasküler sıvı hacmi arttırılmalıdır. Bu sayede GFR’nin artmasına yardımcı olunur. Günlük sıvısına ek olarak hastaya günlük 4-5 litre sıvı verilerek hastanın idrar çıkışı yaklaşık 3 litre/gün (3cc/kg/sa) olacak şekilde planlanmalıdır. Böbrek yetmezliği gelişmişse ve hasta idrar çıkartamıyorsa hastaya sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
• Furosemid; İdrar çıkımı yetersizse 0,5-1 mg/kg 6 saatte 1 IV bolus furosemid uygulaması ile desteklenebilir.

İdrarın alkalileştirilmesi ile ürik asidin idrarda atılımı yaklaşık 10 kat arttırılabilir. İdrar alkalizasyonunda hedef idrar pH’sını 7-7,5 arasında tutmaktır.

• NaHCO₃; Hidrasyon için hazırlanan mayi içine 50mEq/L olacak şekilde sodyumbikarbonat eklenerek idrar alkalizasyonu sağlanır. Serum bikarbonat seviyesini 30mmol/l’nin üzerine çıkartmamaya dikkat edilmelidir. İdrarın alkalileşmesi serumdaki iyonize kalsiyumun da seviyesini düşüreceğinden mevcut hipokalsemiyi derinleştirebilir. Böbrek tübüllerinde kalsiyumun çökelmesine bağlı akut böbrek yetmezliği öyküsü olan hastaların böbrek fonksiyonları kötüleşebilir. Bu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Hiperürisemi tedavisi için kullanılan ajanlar

• Rasburicase
• Allopürinol

Elektrolit bozukluklarının tedavisi hayati açıdan en önemli tedavi basamağıdır.

• Hipokalsemi tedavisi; Hipokalsemi ve tedavisi ile ilgili daha önce hazırladığımız akıl kartına buradan ulaşabilirsiniz. Akut böbrek yetmezliği öyküsü olan hastalarda böbrek tübüllerinde kalsiyumun çökelmesine bağlı hastaların böbrek fonksiyonları daha da kötüleşebilir. Bu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
• Hiperkalemi tedavisi; Hiperkalemi tedavisi ile ilgili daha önce hazırlamış olduğumuz akıl kartına buradan ulaşabilirsiniz.
• Hiperfosfademi tedavisi; Hidrasyon ile böbrekten atılımın sağlanması ve hipokalseminin tedavi edilmesi ile düzelme beklenir. Dirençli hiperfosfademi varlığında hastalar hemodiyaliz ile tedavi edilir.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518985/
• https://turkarchpediatr.org/Content/files/sayilar/62/TPA_48_3_188_194%5BA%5D.pdf

Hiperpotasemi (Hiperkalemi) Acil Yaklaşım