Türkiye’deki hastane öncesi ölüm ilanı (exitus kararı) ile ilgili tıbbi ve hukuki süreçler, uluslararası kılavuzlarla karşılaştırıldığında daha katı bir yaklaşım benimsemektedir. Amerikan Kalp Derneği’nin (AHA) 2015 kılavuzları, belirli durumlarda resüsitasyonun başlatılmamasını önermektedir. Bu durumlar arasında:
- Kurtarıcı güvenliğinin tehlikede olduğu koşullar: Çevresel tehlikeler veya tehditler olduğunda sağlık personelinin güvenliği önceliklidir.
- Geri dönüşü olmayan ölüm bulguları: Rigor mortis (ölüm sertliği), dekapitasyon gibi vücut bütünlüğünün bozulduğu fatal travmalar.
- Geçerli bir “Resüsitasyon Yapma İstememe” (DNR) emri: Hastanın daha önceden verdiği bir talimatla resüsitasyon yapılmasının istenmemesi. POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) belgeleri de bu kapsamda değerlendirilir.
Bu kılavuzlar, acil sağlık personeline klinik olarak geri döndürülemez vakalarda resüsitasyon başlatmama konusunda daha fazla esneklik tanımaktadır.
Türkiye’deki Durum: Türkiye’deki yasal düzenlemeler ise bu süreçte daha sınırlayıcı bir yaklaşım sergilemektedir. Paramediklerin ya da acil sağlık personelinin eksitus kararı verme yetkisi yoktur. Ölüm ilanı, yalnızca doktor tarafından verilebilmektedir, bu da özellikle paramediklerin görev yaptığı ambulanslarda (A2 ambulanslar gibi) zorluklara neden olabilir. Türkiye’de hastane öncesi ölüm durumlarında, her vakaya resüsitasyon girişiminde bulunulması zorunlu görülmektedir. Bu durum, sahada özellikle geri dönüşü olmayan ölümler için gereksiz müdahaleler yapılmasına yol açabilir.
Uluslararası Kılavuzlar ve Türkiye Arasındaki Farklılıklar:
- Klinik esneklik: AHA kılavuzları, sağlık çalışanlarına ölümün geri döndürülemez olduğuna kanaat getirdiklerinde resüsitasyon başlatmama hakkı tanırken, Türkiye’de bu esneklik yoktur.
- Hukuki sorumluluk: Türkiye’de ölüm ilanı verilmesi hukuken sıkı bir şekilde düzenlenmiştir ve paramediklerin bu kararı vermesi yasaklanmıştır. Sadece doktorlar bu yetkiye sahiptir.
- Etik sorular: Türkiye’deki düzenlemeler, ölümün açıkça geri döndürülemez olduğu vakalarda bile resüsitasyon girişiminde bulunmayı gerektirdiğinden, etik açıdan bazı sorunlara yol açabilir.
Türkiye’de Yasal Düzenlemeler
Türkiye’deki yasal düzenlemeler, İlk ve Acil Yardım Teknikerlerinin (paramedikler) hastane öncesi ölüm ilanı (exitus kararı) verme yetkisine sahip olmadığını açıkça belirtmektedir. 26 Mart 2009 tarihli tebliğ, paramediklerin görev, yetki ve sorumluluklarını tanımlarken, ölüm ilanı verme yetkisini kapsamaz. Bu, özellikle sahada ölümün geri döndürülemez belirtileri olan (örneğin, ölüm katılığı, ölü morlukları, dekapitasyon gibi) vakalarla karşılaşıldığında belirsizlik yaratır.
12 Ocak 2016 tarihli T.C. Sağlık Bakanlığı yazısı ise, 1219 sayılı kanunun 13. maddesi doğrultusunda, ölüm raporlarının yalnızca hekimler tarafından düzenlenebileceğini vurgular. Paramediklerin sahada ölüm ilanı verme yetkisi olmadığından, olay yerinde ölüm bulguları olsa bile canlandırma (resüsitasyon) uygulamaları başlatılmak zorundadır. Bu durumun istisnası olarak sadece olağandışı durumlar sayılabilir.
Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği de, ambulansların cenaze nakli için kullanılamayacağını açıkça belirtir. Bu yasal düzenlemeler doğrultusunda, paramedikler sahada kesin ölüm bulguları bulunan vakalarda bile acil bakım protokollerini uygulamakla yükümlüdür ve ölüm kararı ancak hastanede bir hekim tarafından verilebilir.
Uygulama ve Etik Sorunlar
- Gereksiz tıbbi müdahaleler: Geri dönüşü olmayan ölüm durumlarında (örneğin, ölüm katılığı, dekompozisyon) resüsitasyon uygulamak, hastanın onuruna ve etik değerlere aykırı görülebilir. Bu tür vakalarda canlandırma işlemlerinin devam ettirilmesi, hem sağlık çalışanları hem de hasta yakınları açısından zorlayıcı ve travmatik olabilir.
- Kaynakların yanlış kullanımı: Geri dönüşü mümkün olmayan hastalara yönelik zorunlu resüsitasyon uygulamaları, acil sağlık hizmetlerinin daha kritik ve potansiyel olarak kurtarılabilecek vakalara odaklanmasını engelleyebilir. Bu durum, sağlık sisteminde kaynakların verimli kullanımı açısından da etik bir ikilem yaratır.
- Sağlık çalışanlarının psikolojik yükü: Geri dönüşü olmayan bir durumla karşılaşıp tıbben anlamsız bir resüsitasyon uygulamak zorunda bırakılan sağlık çalışanları, bu durumun yarattığı psikolojik stresle baş etmek zorunda kalabilirler. Ayrıca, hasta yakınları bu tür durumlardan duygusal olarak olumsuz etkilenebilir.
Türkiye’deki mevcut mevzuat, hastane öncesi ölüm kararının yalnızca hekimler tarafından verilmesine olanak tanımaktadır. Ancak, bu düzenleme özellikle paramediklerin (İlk ve Acil Yardım Teknikerleri) görev aldığı A2 ambulans ekipleri için sahada zorluklar yaratmaktadır. Özellikle ölümün geri dönülemez ve açık belirtiler gösterdiği durumlarda, resüsitasyon uygulamasının zorunlu olması, tıbbi açıdan gereksiz ve etik olmayan bir süreç yaratabilir. Bu nedenle, mevcut mevzuatın güncellenmesi ve paramediklerin bazı koşullarda 112 Komuta Kontrol Merkezi danışman hekim onayıyla ölüm kararı verebilmelerine olanak tanınması gerekmektedir.
Mevzuatın Güncellenmesi
Paramediklerin hastane öncesi ölüm kararı verebilmesi, belirli kriterler ve sınırlamalar altında olmalıdır. Bu yetki, yalnızca kesin ölüm bulguları bulunan (örneğin, dekapitasyon, ölüm katılığı, ciddi travmalar) vakalar için geçerli olmalı ve her durumda 112 Komuta Kontrol Merkezi’ndeki danışman hekim tarafından onaylanmalıdır. Bu şekilde, hukuki sorumluluk paylaşılmış ve sahada gereksiz müdahalelerin önüne geçilmiş olacaktır.
Eğitim ve Standartlar
Bu yetkinin etkin ve güvenli bir şekilde kullanılabilmesi için, paramediklerin ileri düzeyde eğitim almaları gerekmektedir. Eğitimler, tıbbi ölüm bulguları ve resüsitasyon gereksizliğinin belirlenmesi gibi konuları kapsamlı bir şekilde içermeli ve net kriterlere dayandırılmalıdır. Standartlar, hangi koşullarda paramediklerin ölüm kararı verebileceğini ve resüsitasyon uygulamasının zorunlu olmadığını açıkça belirlemelidir.
Tıbbi ve Etik Uyum
Mevcut uygulamalar, kesin ölüm bulgularına sahip hastalara bile resüsitasyon yapmayı zorunlu kılmaktadır. Bu durum, hem tıbbi hem de etik ilkelerle çelişmektedir. Geri dönüşü olmayan vakalarda resüsitasyonun devam etmesi, hasta onuru açısından olumsuz bir duruma neden olabilir. Bu nedenle, paramedikler bu tür vakalarda gereksiz müdahalelere zorlanmamalıdır.
Sağlık Bakanlığı Tebliğinin Gözden Geçirilmesi
Sağlık Bakanlığı’nın 399425 sayılı tebliği, paramediklerin yetki sınırları konusunda güncellenmeli ve gerçek sahadaki ihtiyaçlara daha uygun hale getirilmelidir. Tebliğ, saha koşullarında karşılaşılan eksitus olguları için daha esnek ve uygulanabilir düzenlemeler içermelidir. Bu revizyon, özellikle ölümün belirgin olduğu vakalarda paramediklerin uygun şekilde hareket edebilmesine olanak sağlayacak şekilde yapılmalıdır.
Sonuç
Türkiye’de acil sağlık hizmetlerinin daha etkin işlemesi için, paramediklerin ölüm kararı verebilmesi yönünde yasal düzenlemeler yapılmalıdır. Bu öneriler, hem sahadaki sağlık çalışanlarının iş yükünü hafifletecek hem de gereksiz ve etik olmayan müdahalelerin önüne geçerek, sağlık hizmetlerinin daha verimli ve insancıl bir şekilde sunulmasına katkı sağlayacaktır.
- Amerikan Kalp Derneği (AHA) 2015 Kılavuzları
- 26 Mart 2009 tarihli ve 27181 sayılı Resmi Gazete
- 12.01.2016 tarihli ve 39942531 sayılı Sağlık Bakanlığı Yazısı
- 07/12/2006 tarihli ve 26369 sayılı Resmi Gazete
Hastane Öncesi Kardiyak Arrestlerde Resüsitasyonu Sonlandırma
Gerçekte tıbbi fayda beklenmeyen ve exitus kararı verilebilecek hasta veya yaralıların (olası adli süreçler açısından) yerinden oynatılması pek çok ipucunu ve ölümün nedenleri ve yaralanma şekli gibi bilgilerin çalışılma olanağını ortadan kaldırabilir. Bu hasta ve yakınlarının adalet arayışı ve hak mağduriyetlerinin tazmini noktasında ciddi ve geri döndürülemez sonuçlar doğurabilir.
Ayrıca insanların inançları dikkate alınmalı ve ölüm kararı verilmiş olsa bile kişiye hiçbir şart ve şekilde, amacı kurtarmak olamayacağından, eziyet sayılabilecek gereksiz müdahalelerle acılar arttırılmamalıdır.