Üretra yaralanmaları, acil servis başvurularının %1’inden azını oluşturan nadir görülen durumlar olup, erkeklerde kadınlara göre 10 kat daha fazladır. Genellikle ciddi travma, doğum ve yanlış kateterizasyon ile ilişkilidir. Yaralanma genç yaş grubunda (15-25 yaş) sık görülmektedir. Yaralanma paternleri üretranın ezilmesi, laserasyon (yırtık) ve transeksiyonu kapsar. İzole üretra yaralanmaları hiçbir zaman hayatı tehdit edici değildir, ancak tedavi edilmezse önemli morbiditeye neden olabilir. Çoğu yaralanma iyatrojenik olsa da, yüksek enerjili mekanizmalarla ortaya çıkan travmatik nedenlerden dolayı ölüm riski taşır.
Hastanın erkek veya kadın olması ,yaralanmanın boyutu ve anatomik yeri tedavi planlamasında belirleyici rol üstlenir.
Erkek üretrası, ürogenital diyafram tarafından anterior ve posterior bölümlere ayrılır.
- Anterior segment: Penis ve bulbar üretrayı içerirken
- Posterior üretra: Membranöz ve prostatik
bölümlerden oluşur.
Anatomik Farklılıklar
- Kadın Üretrası: Kendi elastik yapısına ve vajenin sağladığı elastikiyete sahip olduğu için daha az travmaya maruz kalmaktadır.
- Erkek Üretrası: Posterior üretra, künt yaralanmalar sonucu pelvik fraktürlerle ilişkili olarak daha sık hasar görmektedir.
Üretra yaralanmalarının etiyolojisi genellikle anterior (ön) veya posterior (arka) yaralanmalar olarak sınıflandırılabilir. Bazı istisnalar dışında, anterior yaralanmalar ezilme mekanizması ile ortaya çıkarken, posterior yaralanmalar kesme kuvvetleri ile ilişkilidir. Anterior üretra yaralanmaları daha çok motorlu araç kazaları, üst üste binme travmaları ve künt/penetran travmalarla ilişkiliyken, posterior üretra yaralanmaları pelvik kırıklar ve iyatrojenik etiyolojilerle daha fazla görülür.
Yanlış üretral kateterizasyon ve transüretral girişimlere bağlı iyatrojenik yaralanmalar, dünya genelinde en yaygın üretra travması nedenidir. Erkeklerde, bazı tahminlere göre yanlış kateterizasyon, tüm üretra yaralanmalarının %6 ile %32′sinden sorumludur. Büyümüş prostat, bu kişilerin sık sık Foley kateteri yerleştirilmesi için acil servise başvurmalarına neden olduğu için en yaygın risk faktörüdür. Yaygın olmasına rağmen, çoğu iyatrojenik üretra yaralanması genellikle kendi kendine iyileşen küçük, yüzeyel mukoza yırtıklarını içerir ve iyi bir prognoza sahiptir.
Üretra travmasının bir başka yaygın nedeni, özellikle erkeklerde, bilinç değişikliği, dezoryantasyon veya ajitasyon yaşayan hastaların Foley kateterlerini çekmesiyle oluşur. Geleneksel olarak, bu tür hastalar bu tür yaralanmaları önlemek için kısıtlanmış, sedasyon uygulanmış veya yanlarında bir bakıcı bulundurulmuş, ancak daha uygun ve oldukça başarılı yöntemler tanımlanmıştır. Hemşirelerin Foley kateteri bulunan tüm erkek hastaların kateteri uygunsuz şekilde çıkarmaya yatkın olup olmadığını değerlendirmesi çok önemlidir. Bu durumun potansiyel bir sorun olduğu düşünülürse, aşağıdaki adımlar uygulanarak bu durum aslında minimize edilebilir:
- Kateterin doğrudan cilde bantlanması, hastaların kateteri sıkıca kavramasını zorlaştırır.
- Kateter ve tüpün uyluğun altına yerleştirilmesi, kafa karışıklığı yaşayan hastaların bunları bulmasını zorlaştırır.
- Pedler, pijamalar, file pantolonlar ve hasta bezlerinin kullanımı kateteri korumaya yardımcı olur.
- Kateterlere zarar vermeyecek şekilde ped veya bezlerin üzerine yapıştırılmış sahte kateterlerin kullanılması. Bu sahte kateterler hiçbir yere bağlı olmadığından, kafa karışıklığı yaşayan hastalar bunları çekerken zarar vermez.
Bu adımlar hemşireler tarafından uygulandığı için doktorun talimatı gerekmez ve bu nedenle hızlı uygulanabilir. Bu prosedürlerin uygulanması, hastaların Foley kateterlerini uygunsuz şekilde çıkararak kendi kendilerine neden oldukları üretra travmalarının görülme sıklığını önemli ölçüde azaltabilir.
Penis kırıkları bazen kısmi veya tam üretra yaralanmasını içerir. Bu yaralanmalar, derhal cerrahi keşif ve onarım gerektiren vakalar arasında en iyi şekilde yönetilir.
Kadınlarda üretra travması en yaygın olarak obstetrik bir komplikasyon olarak ortaya çıkar ve her 1000 vajinal doğumda 10.3 oranında üretra yaralanmasına neden olur. Anterior üretra hasarı, motorlu araç travmaları ile ilişkili üst üstüne binme yaralanmalarında daha yaygınken, pelvik kırıklar posterior üretra yaralanmaları ile daha tutarlıdır. Üretra yaralanmalarının diğer dikkate değer nedenleri arasında, yoğun cinsel ilişki sırasında oluşan penis kırıklarıyla birlikte görülen üretra yaralanmaları, yabancı cisimlerle ilişkili yaralanmalar ve psikiyatrik hastalarda kendine zarar verme davranışları yer alır.
Erkeklerin üretra yaralanması yaşama olasılığı, kadınlara göre neredeyse on kat daha fazladır. Anatomik olarak, kadınlar daha kısa ve hareketli üretraları ile rahimlerinin hareketliliği nedeniyle daha düşük risk altındadır. Travma sonrası pelvik fraktür gelişen hastaların %2’sinde üretra yaralanması görülür. Bazı kaynaklar, ciddi künt veya penetran travmaya maruz kalan hastaların %10’una kadarının üretra yaralanması yaşadığını öne sürmektedir. Bu hastalar arasında en yaygın olarak 11 ile 25 yaş arasındaki genç erkekler görülmektedir.
Üretra yaralanmaları, doku kontüzyonlarından tam üretral transeksiyonlara kadar değişiklik gösterir. Yüksek enerjili travmalar pelvik halkanın bozulması, esnek olmayan erkek posterior üretrasını çevreleyen ligamanların yırtılmasına ve kemik kırıkları nedeniyle üretral bütünlüğün bozulmasına yol açar. En sık yaralanma, membranöz üretranın distalinde (bulbomembranöz bileşke) meydana gelir. Akut dönemde, lokal doku şişmesi veya üretra bozulması akut idrar retansiyonuna neden olabilir. Eğer tedavi edilmezse, örneğin entübe bir hastada bu durum hidronefroz, akut böbrek hasarı veya aşırı durumlarda akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Bu nedenle, mesane dekompresyonunu öncelikli hale getirme konusunda güçlü bir fikir birliği vardır. Belirli bir ölçüde tüm üretra yaralanmaları skar dokusu oluşumuna neden olur ve bu, yeterince ciddi olduğunda fibrozis, darlık veya striktür oluşumuna yol açabilir. Bu durumlar nispeten hafif olabilir veya klinik olarak anlamlı idrar retansiyonuna neden olabilir.
Üretra yaralanmalarının sınıflandırılması ve doğru tanımlanması, tedavi planlarının geliştirilmesi ve sağlık profesyonelleri arasındaki iletişim için önemlidir. Birkaç sınıflandırma sistemi mevcuttur. Belki de en yaygın olanı, Üretra Yaralanmalarının Birleşik Anatomik Mekanik Sınıflandırmasıdır ve şu şekildedir:
- Tip 1: Posterior üretra gerilmiş, ancak sağlam
- Tip 2: Urogenital diyaframın (UGD) üzerinde membranöz üretranın yırtılmasıyla saf posterior üretra yaralanması; kısmi veya tam
- Tip 3: UGD’nin de dahil olduğu anterior ve posterior üretra yaralanmasının birleşimi; kısmi veya tam
- Tip 4: Üretraya yayılan mesane boynu yaralanması
- Tip 4a: Mesane tabanında yaralanma ve periüretral ekstravazasyon
- Tip 5: İzole anterior üretra yaralanması; kısmi veya tam
Üretra yaralanmalarının klinik belirtileri ve bulguları, yaralanmanın türüne ve ciddiyetine bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Aşağıda, üretra yaralanmalarının temel klinik bulguları ve belirtileri açıklanmıştır:
- Meatusda Kanama:
- Üretra yaralanmalarının en belirgin bulgusu meatusda (üretra ağzında) kan görülmesidir. Ancak, kanamanın olmaması üretral yaralanmayı dışlamaz.
- İdrar Yapamama:
- Komplet üretral ayrılma durumunda, hastalar glob vezikaleye rağmen idrar yapamama şikayeti yaşayabilirler. Bu durum, üretranın tamamen kesildiğini veya hasar gördüğünü gösterir.
- Ekstravazasyon:
- İdrarın dışarı sızması, skrotumda, perineal bölgede ve peniste ekimotik alanlar (kan birikintileri) ve şişlikler oluşmasına yol açabilir. Bu, travmanın etkisiyle gelişen hematomların bir sonucudur.
- Prostat Muayenesi:
- Rektal tuşede prostatın palpe edilememesi veya yüksek yerleşimli prostat, travma belirtisi olabilir. Ancak beden kitle indeksi yüksek olan hastalarda bu durum yalancı pozitif sonuçlar verebilir.
Kadınlarda Klinik Bulgular
- Labiumlarda Şişlik:
- Kadınlarda labiumlarda şişlik ve vajen girişinde kan görülmesi, üretra yaralanmasının belirtisi olabilir.
- Vajinal Muayene:
- Vajinal muayene, kadınlarda üretra yaralanmalarının değerlendirilmesinde önemli bilgiler sağlayabilir. Kanama, şişlik veya başka travma bulgularının varlığı, yaralanmanın ciddiyetini ortaya koyabilir.
Üretra yaralanmaları nadir olmasına rağmen, acil serviste dikkatli bir değerlendirme ve yönetim gerektirir. Her hastanın bireysel özellikleri göz önünde bulundurularak uygun tanı ve tedavi yöntemleri uygulanmalıdır. Üretra yaralanmaları tanısı, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile desteklenmelidir. Özellikle yüksek enerjili travmalar sonrasında detaylı bir değerlendirme gerekmektedir.
Retrograd üretrografi (RUG), üretranın değerlendirilmesinde altın standart yöntem olarak genel kabul görmektedir. RUG, travma hastalarında oldukça kullanışlı olup, yatağın başında kolayca uygulanabilir. Bu prosedür, üretral meatusa 20 ila 30 mL sulandırılmış, su bazlı kontrast madde enjekte edilmesini ve ardından bir röntgen çekilmesini içerir. Pozitif bir RUG çalışması, kontrast maddenin üretra kanalıdan dışına sızdığını gösterir. Retrograd üretrogram, üretra yaralanmalarını tespit etmede oldukça hassastır, ancak yaralanmanın tam yerini belirleme konusunda yetersiz kalabilir ve yapan kişiye bağlı sonuçlar verebilir.
Üretra yaralanmalarını değerlendirmek için birkaç başka görüntüleme yöntemi daha mevcuttur.
Bilgisayarlı tomografi (BT): Böbrekler, üreterler ve mesane dahil olmak üzere karın içi üriner sistemi değerlendirmek için tercih edilen testtir. Künt travmatik yaralanma vakalarının çoğunda bir BT tarama testi şeklinde istenebilir, ancak bu, retrograd üretrograma olan ihtiyacı ortadan kaldırmaz çünkü BT, penil üretrayı yeterince değerlendiremez.
Manyetik rezonans görüntüleme (MR): Teorik olarak çekici bir seçenek olsa da acil durumlarda kullanımı zordur. Ertelenmiş tedavi öncesi cerrahi değerlendirme amacıyla kullanılabilir. Kemik pelvis, çevre yumuşak dokular ve üretra bütünlüğü hakkında ayrıntılı bilgi verir. Erken değerlendirme amacıyla pediatrik vakalarda tercih edilebilir.
Ultrasonografi: Üretra yaralanması için ultrasonografinin ön tarama aracı olarak kullanılır. Glob vezikale nedeniyle suprapubik kateter takılması gereken hastalarda rehber olarak kullanılabilir. Üretra yaralanması şüphesi olan pelvik travma durumlarında, ultrasonografi bulbocavernosus içinde hava tespiti için faydalı olabilir. Eğer hava mevcutsa, daha invaziv radyografik çalışmalar, örneğin RUG veya BT, istenmelidir.
Fleksibl Sistoskopi: Tüm üretranın retrograd olarak değerlendirilmesine olanak tanır ve tam veya kısmi rüptür tanısı konulabilir. Antegrad olarak proksimal üretranın değerlendirilmesine olanak tanır.Retrograd ve antegrad girişimle darlık mesafesi ölçülebilir.
- Dış genital yaralanma
- Kemik pelvik kırığı, açık ve kapalı
- Retroperitoneal hematom
- Böbrek yaralanması
- Mesane yaralanması
- Üreter yaralanması
- Penis kırığı
- Üretral kontüzyon
Öncelikle tüm travma hastaların olduğu gibi yaralanma sonrası hastanın hemodinamik durumu stabilize edilmelidir. Üretra yaralanması tespit edilen hastalarda acil olarak üroloji konsültasyonu yapılmalı veya hasta, deneyimli ürolojik uzmanların bulunduğu bir merkeze sevk edilmelidir. Üretra yaralanmalarının tedavisi genellikle multifaktöriyel olup ciddi çoklu travma durumlarında, üretra yaralanması hemen hayatı tehdit edici olmadığından değerlendirme sıklıkla sonraya ertelenir; ancak unutulmamalıdır. Üretra yaralanmalarının yönetimi, yaralanmanın tipine, şiddetine ve hastanın genel durumuna bağlı olarak değişir; bu nedenle her vaka bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Cerrahi müdahale ile onarım yaralanmanın şiddetine ve tipine bağlı olarak hemen (0-10 gün), gecikmiş (10-14 gün) ve geç (3 aydan fazla) dönemde yapılır. Penetran travma veya açık yaralanması olan vakalarında ise mümkün olan en kısa sürede cerrahi müdahale yapılmalıdır.
Uzmanlar arasında genel olarak kabul edilen bazı tedavi prensipleri vardır. İlk olarak, hasta idrar yapamıyorsa veya anterior üretraya künt travma uygulanmışsa, mesanenin dekompresyonu yapılmalıdır. Bunun için genellikle acil serviste suprapubik sistostomi tüpü yerleştirilir ve hastaya gecikmiş üretraplasti (üretra onarımı) planlanır.
- İdrar yolu enfeksiyonu
- Apse oluşumu
- Fournier gangreni
- Üretral striktür ve stenoz, fibrozis,
- Üretral lümen obliterasyonu
- Üretrakütanöz fistül oluşumu,
- İdrar kaçırma
- Erektil disfonksiyon
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507817/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538499/
