Üst gastrointestinal kanamalar anatomik tanım olarak Treitz ligamanı proksimalinde kalan özofagus, mide ve duodenumdan kaynaklanan kanamalardır. Acil servis başvurularının önemli bir kısmını oluşturan bu kanamaların %80’i spontan durmasına rağmen önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Tıbbi yaklaşımlar gelişmekte olsa da %2-15 civarında olan mortalite oranı yaşlı ve ek hastalığı olan hastalarda çok daha yüksektir.
Üst gastrointestinal sistem kanamaları, özofagusun üst kısmı ile Treitz ligamanı arasındaki herhangi bir yerden lümene olan kanamaları kapsar.
Akut üst gastrointestinal kanama genellikle hastanın acil olarak doktora başvurmasına neden olan dramatik belirtilerle kendini gösterir. Bu belirtiler arasında hematemez, melena, hematokezya veya hızlı kan kaybına bağlı diğer semptomlar yer alır.
- Hematemez: Kan kusma anlamına gelir. Parlak kırmızı renkteki kan, pıhtı parçaları veya kahve telvesi görünümündeki kusmalar hematemez olarak tanımlanır.
- Melena: Siyah, katran gibi cıvık ve kötü kokulu dışkılama durumudur.
- Hematokezya: Parlak kırmızı veya şarap rengi (‘maroon’) kanın makattan çıkmasıdır.
Bağırsaklara giren kanın dışkı ile atılan rengini; kanamanın yeri, hız ve miktarı, bağırsak transit hızı ve dışkı ile karışma oranı belirler. Ayrıca, lümene dökülen kan miktarı arttıkça bağırsak transit hızı da artar. Bu nedenle, bağırsak pasajının hızlandığı masif üst gastrointestinal kanamalarda, özellikle kan pıhtısı veya şarap rengi tarzında, hematokezya görülebilir.
Oransal olarak az olmakla birlikte, bazı ciddi gastrointestinal kanamalı hastalar, açık kanama bulguları olmaksızın, kan hacmi kaybı ve anemiye bağlı belirtilerle başvurabilirler. Bu belirtiler arasında halsizlik, dispne (nefes darlığı), senkop (bayılma), solukluk, angina (göğüs ağrısı), soğuk terleme, bilinç bulanıklığı, ajitasyon ve genel solukluk yer alabilir.
- Peptik Ülserler (%40-50): Üst gastrointestinal kanamaların en yaygın nedenidir. Mide ve duodenum (%30) ülserler kanama yapabilir.
- Portal Hipertansiyona Bağlı Kanamalar (%10-20): Karaciğer hastalıkları sonucu portal ven sisteminde basınç artışı, özellikle özofagus ve mide varislerinin kanamasına neden olabilir.
- Hemorajik ve Erozif Gastropati (%10-20): Mide mukozasında meydana gelen kanamalar ve erozyonlar, genellikle aşırı alkol tüketimi, NSAID kullanımı veya stresle ilişkilidir.
- Mallory-Weiss Yırtığı (%5-10): Kusma veya ağır öksürük sonrası mide ve özofagus arasında oluşan yırtıklar kanamaya neden olabilir.
- Hiatal Herni, Özofajit ve Özofageal Ülserler (%5-10): Hiatal herni, özofajit (özofagus iltihabı) ve özofageal ülserler üst gastrointestinal kanamaların diğer nedenleridir.
- Neoplazmlar (%3-5): Mide veya özofagus kanseri gibi tümörler kanamaya neden olabilir.
- Damarsal Anomaliler (%1-5): Mide ve özofagusdaki damar anomalileri, anormal kanama kaynakları oluşturabilir.
- Diğerleri (%5-10): Diğer nedenler, sistemik hastalıklar, travma veya nadir görülen durumlar olabilir.
Üst gastrointestinal sistem kanamaları (UGIB), tüm akut gastrointestinal (GI) kanama vakalarının %75’ini oluşturur. Yıllık insidansı yaklaşık olarak 100,000 kişide 80 ile 150 arasında değişmektedir. Tahmin edilen mortalite oranları %2 ile %15 arasındadır.
Uzun süreli, düşük doz aspirin kullanan hastalar, plasebo grubuna kıyasla belirgin UGIB riski taşır. Aspirin, P2Y12 inhibitörleri (örneğin, klopidogrel) ile kombine edildiğinde, UGIB vakalarının sayısında iki katı ile üç katı arasında bir artış görülür. Bir hasta üçlü tedaviye (yani aspirin, P2Y12 inhibitörü ve vitamin K antagonistini içeren) ihtiyaç duyduğunda, UGIB riski daha da yüksektir.
Hastada kullanılan ilaçların detaylı bir gözden geçirilmesi gerekir. NSAID’lerin, antiplatelet ilaçların, aspirin veya antikoagülanların kullanımı mutlaka sorulmalıdır. Ayrıca, alkol kullanımına dair detaylı bir sosyal öykü almak da önemlidir.
Klinik sunum değişkenlik gösterebilir ancak iyi tanımlanmalıdır. Hematemez, taze kan veya pıhtıların kusulması ile belirgin kanamadır. Melena, kararmış ve katran gibi görünen dışkılarla birlikte kendini gösterir ve kendine has bir kokusu vardır. “Kahve telvesi” terimi, koyu lekeler içeren mide aspiratını veya kusmayı tanımlar. Hematokezya, makattan taze kan geçişidir. Bu genellikle alt gastrointestinal kanamayı yansıtır ancak hızlı olan üst GİS kanamalarda da görülebilir.
Ayrıca volüm kaybı yüksek olanş şiddetli kanamalarda hastalarda hemodinamik instabiliteye neden olarak senkop veya ortostatik hipotansiyon ile de başvurabilirler.
Hasta vital bulgularına da dikkat edilmelidir. Kapsamlı bir muayenede, palmar eritem, örümcek angioma, jinekomasti, sarılık ve asit gibi kronik karaciğer hastalıklarının belirtilerine bakılmalıdır. Bu özellikler, kanamanın etiyolojisi hakkında ipuçları verebilir (örneğin, varis kanaması).
Tanı öykü, fizik muayene tetkiklerle konur. Hastadan;
- Hemoglobin, hematokrit ve trombosit seviyelerini kontrol etmek için tam kan sayımı (CBC) yapılmalıdır. Düşük MCV, kronik kan kaybı ve demir eksikliği anemisine işaret edebilir.
- Geniş biyokimya paneli bakılmalıdır. Yüksek BUN (kan üre azotu) veya yüksek BUN/Kreatinin oranı, üst gastrointestinal kanama ile ilişkili olabilir.
- Koagülasyon paneli mutlaka kontrol edilmelidir.
- Abdominal aort anevrizması
- Akut gastrit
- Barrett özofagusu
- Özofagus kanseri
- Özofajit
- Mide kanseri
- Mide çıkış obstrüksiyonu
- Mide ülseri
- Gastrinoma
Hastaların müdahale gerektirme olasılığını, yeniden kanama ve mortalite riskini tahmin etmek için birkaç puanlama sistemi mevcuttur.
- Glasgow-Blatchford Skorlaması
- Rockall Skorlaması
- Pre-Rockall Skorlaması
Rockall skoru: Yeniden kanama ve mortaliteyi tahmin etmek için tasarlanmıştır ve yaş, komorbiditeler, şok varlığı ve endoskopik bulguları içerir.
Pre-endoskopik Rockall skoru: Endoskopik değerlendirme öncesinde hastanın yeniden kanama ve mortalite riskini sınıflandırmak için kullanılabilir.
Rockall skoru kullanıldığında, iki veya daha az puanı olan hastalar düşük riskli kabul edilir ve yeniden kanama olasılıkları %4.3, mortalite oranları ise %0.1’dir. Buna karşın, altı veya daha fazla puanı olan hastaların yeniden kanama oranı %15 ve mortalite oranı %39’dur.
Glasgow-Blatchford Skoru: Acil serviste üst gastrointestinal kanama (UGIB) için geleneksel olarak kullanılan bir diğer puanlama sistemi ise Blatchford Skoru’dur. Bu puanlama sistemi müdahale gereksinimini tahmin etmek için tasarlanmıştır. Hemoglobin seviyeleri, kan basıncı, senkop öyküsü, melena, karaciğer hastalığı ve kalp yetmezliğini içerir. Altı veya daha yüksek bir skor, müdahale gerektirme riskinin %50’den fazla olduğunu gösterir. Daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
Üst gastrointestinal kanama ile başvuran hastanın yönetimi her zaman adım adım bir yaklaşımı izlemelidir. İlk adım, hemodinamik durumu değerlendirmek ve gerekli resüsitasyonu (sıvılar ve kan transfüzyonları dahil) başlatmaktır. Hastalar, minimum iki büyük damar yolu erişimine (en az 18 gauge) sahip olmalıdır. Damar içi sıvılar, yeterli kan basıncını ve hemodinamik stabiliteyi korumak için verilmelidir. Hastalar hava yollarını koruyamıyorlarsa veya devam eden şiddetli hematemez varsa, elektif endotrakeal entübasyon önerilir.
Kan transfüzyonları, hematokriti %20’nin üzerine çıkarmayı hedeflemelidir. Yüksek riskli hastalar, örneğin yaşlılar ve koroner arter hastalığı olan hastalar için ise hedef hematokrit %30’un üzerinde olmalıdır. Daha yüksek hematokrit hedeflerinin istenmesi gerektiğine dair bir kanıt yoktur ve daha yüksek hedeflerin zararlı olabileceği bile düşünülebilir.
Proton pompa inhibitörleri (PPI), varis dışı üst gastrointestinal kanama (UGIB) olan hastaların tedavisinde kullanılır. Antasitlerin kullanımının, akut üst gastrointestinal kanaması olan hastaların doğal seyrini değiştirdiği gösterilmiştir. Önemli kanaması olan hastalar, 80 mg’lık bir PPI bolusu ile tedavi edilmeli ve ardından sürekli infüzyona devam edilmelidir. Tipik olarak, yüksek riskli lezyonlar endoskopide görüldüğünde infüzyon süresi 72 saattir. Endoskopi normal veya sadece düşük riskli lezyonlar gösteriyorsa, PPI infüzyonu kesilebilir ve hasta günlük iki kez infüzyona veya hatta oral PPI’lara geçebilir.
Somatostatin : Varis kanaması şüphesi olduğunda somatostatin analogu olan oktreotid kullanılmaktadır. İlaç, 20 mcg ila 50 mcg’lik intravenöz bolus olarak verilir ve ardından saatte 25 mcg ila 50 mcg hızında sürekli infüzyon uygulanır. Akut varis dışı üst gastrointestinal kanama olan hastalarda kullanımı önerilmez, ancak bazı durumlarda yardımcı tedavi olarak kullanılabilir. Oktreotidin rolü, endoskopinin bulunmadığı durumlarla sınırlıdır veya hastaların kesin tedavi öncesinde stabilize edilmesine yardımcı olmak amacıyla kullanılabilir.
Endoskopi
Eğer hasta üst GİS şüphesi taşıyorsa, kanamanın nedenini belirlemek ve potansiyel olarak kanama kaynağını tedavi etmek için endoskopi yapılmalıdır. Üst endoskopi sırasında elde edilen bulgulara bağlı olarak endoskopik müdahale gerekebilir. Hastada temiz tabanlı bir ülser varsa, müdahale gerekmez. Ancak, kanayan bir damar görülürse veya yakın zamanda kanama belirtileri varsa, hemostaz sağlamak için termal koagülasyon, lokal epinefrin enjeksiyonu veya kliplerin kullanımı gibi terapötik seçenekler düşünülebilir. Lezyonların ciddiyetine bağlı olarak bu yöntemlerin bir kombinasyonu gerekebilir.
Birçok çalışma endoskopinin en iyi zamanlamasını belirlemeye çalışmıştır. Şu ana kadar, acil endoskopinin üstün olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır.
- American College of Gastroenterology’nin 2021’de yayınladığı üst gastrointestinal kanamaları kılavuzu, üst GİS kanamalı tüm hastaların hemodinamik parametreler ve diğer tıbbi sorunlar optimize edildikten sonra hastaneye kabulden sonraki 24 saat içinde endoskopi yapılmasını önermektedir. Amerikan Gastroenteroloji Koleji’nin önerilerine göre, yüksek riskli klinik özelliklere sahip (örneğin, taşikardi, hipotansiyon, kanlı kusma veya nazogastrik aspirat) tüm hastalar için 12 saat içinde endoskopi yapılması, klinik sonuçları potansiyel olarak iyileştirmek için dikkate alınmalıdır.
- Acil servise üst GİS kanaması ile başvuran hastalardan “düşük risk” olarak sınıflanan hastalar (örneğin Glasgow- Blatchford sınıflamasından (GBS) 0 -1 puan alan hastalar), hastaneye yatırılarak takip edilmek yerine taburcu edilerek ayaktan takip edilebilir (Şartlı öneri, Çok düşük kanıt düzeyi).
- Üst GİS kanaması hastalarda, eritrosit süspansiyonu (ES) replasmanı için eşik hemoglobin değerinin 7 g/dL olmasını tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Düşük kanıt düzeyi). Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda ise 8 g/dL’lik bir eşik makul olabilir.
- Üst GİSK hastalarında endoskopi öncesinde eritromisin verilmesini tavsiye ediyoruz (Şartlı öneri, Çok düşük kanıt düzeyi).
- ABCD değerlendirilmesi ve stabilizasyonunun sağlanması ve monitörizasyonu.
- Hastaya ihtiyaç halinde oksijen başlanılması.
- En az iki tane periferik büyük damaryolu açılması (18 G Yeşil ya da Gri branül).
- Hemogram, biyokimya, kan gazı (glikoz, elektrolitler, BUN, kreatinin, AST, ALT, laktat), kanama paneli (PT, PTT, INR), kan grubu ve cross-match tetkiklerinin istenilmesi.
- Hastanın oral alımının kapatılması.
- İzotonik sıvı tedavisinin başlanılması.
- Üst GİS kanama düşünülen proton pompa inhibitörü (PPİ) başlanılması.
- Devam eden kusma ile aspirasyon riski nedeniyle non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyondan (NIPPV) kaçının.
1. Başlangıç Adımları
- Hızlı Resusitasyon ve Stabilizasyon:
- Kanama devam ediyorsa veya tekrarlıyorsa, hemodinamik stabilizasyon sağlanmalıdır.
- Kan basıncı ve nabız, hastanın stabilitesini yansıtma açısından daha güvenilir göstergelerdir.
- Kanama miktarının %20’sinden fazlası kaybedildiğinde ortostatik hipotansiyon görülebilir.
2. Kanama Kaynağının Saptanması ve Tedavisi
- Kanama Kaynağının Saptanması:
- Hematemez ve melena genellikle üst GS kanamasını işaret ederken, hematokezya alt GS kanamasını gösterir.
- Akut Kanama Atağının Tedavisi:
- Kanama devam ediyorsa, endoskopi ve anjiografi gibi invaziv teknikler gerekebilir.
3. Yönetim ve İzleme
- Hastanın Stabilizasyonu:
- Hızlı damar yolu açılması ve sıvı replasmanı (saline veya Ringer laktat) gereklidir.
- Kan sayımı, kan grubu, cross-match, hemostaz ve rutin biyokimya testleri yapılmalıdır.
- Kan Ürünleri ve Destek:
- Postural hipotansiyonu veya şok tablosu olan hastalara 4-6 ünite eritrosit süspansiyonu verilmelidir.
- Kan basıncı yükseltilemezse vazopresörler (dopamin vb.) kullanılabilir.
- Oksijenasyon yetersizse nazal kanül veya yüz maskesi ile oksijen verilmelidir.
- Monitörizasyon:
- Vital bulgular ve idrar çıkışı izlenmelidir.
- Şiddetli kanama ve şok tablosu olan hastalarda endotrakeal veya nazotrakeal entübasyon gerekebilir.
4. Laboratuvar Bulguları ve Takip
- Laboratuvar Anormallikleri:
- Akut kan kaybında lökositoz, trombositoz ve metabolik asidoz görülebilir.
- Siroz gibi altta yatan hastalıklar varsa PT, PTT ve KCFT bozuklukları gözlemlenebilir.
- Takip Çizelgesi:
- Vital bulgular, klinik belirtiler, verilen kan ürünleri ve sıvılar takip edilmelidir.
5. Fizik Muayene ve Ayrıntılı Öykü
- Öykü ve Muayene:
- Kanama öncesi semptomlar (peptik ülser, siroz, kanser vb.), alkol kullanımı ve ilaçlar sorgulanmalıdır.
- Fizik muayenede melena veya hematokeziya kontrol edilmelidir.
- Siroz ve Diğer Anomaliler:
- Sarılık, jinekomasti, tenar-hipotenar atrofi, palmar eritem ve spider angiom gibi bulgular aranmalıdır.
6. Tanı ve Tedavi Yöntemleri
- Endoskopi ve Anjiografi:
- Endoskopi genellikle hastanın başvurusundan sonraki ilk 12-24 saat içinde yapılmalıdır.
- Kanamanın kaynağı saptanamıyorsa anjiografi yapılabilir.
- Cerrahi Müdahale:
- Kanamanın kontrolü için cerrahi gerekebilir. Cerrahi tedavi kararının hastanın durumu iyice kötüleşmeden verilmesi önemlidir.
Bu adımlar, GS kanamasını etkin bir şekilde yönetmek ve hasta güvenliğini sağlamak için önemlidir.
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33929377/
- https://guncel.tgv.org.tr/journal/9/pdf/110.pdf
- https://jag.journalagent.com/forbes/pdfs/FJM_3_3_314_320.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/
- https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2021/05000/acg_clinical_guideline__upper_gastrointestinal_and.14.aspx
- https://acilci.net/ust-gastrointestinal-ve-ulser-kanamasi-klinik-kilavuzu-american-college-of-gastroenterology/
