Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması’nın (ICSD-3) üçüncü baskısına göre, insomnia uykuya dalmada zorluk, uykunun devamlılığını sürdürmede sorun veya düşük uyku kalitesi ile karakterizedir. Bu semptomlar yeterli uyku fırsatı ve uygun koşullar olmasına rağmen ortaya çıkar ve gündüz işlev bozukluğuna neden olur. Kronik insomnia, sağlık, yaşam kalitesi, performans üzerinde olumsuz etki yaratabilir, motorlu araç kazası riskini artırabilir, iş yerindeki verimliliği azaltabilir, sinirliliğe ve gündüz uykululuğuna yol açabilir.
Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması’nın (ICSD-3) üçüncü baskısına göre, insomnia şu şekilde sınıflandırılır:
- Kronik İnsomnia Bozukluğu: Uyku bozuklukları haftada en az üç kez ortaya çıkar ve son 3 aydır devam etmektedir.
- Kısa Dönem İnsomnia Bozukluğu: Uyku bozuklukları 3 aydan uzun süredir devam etmektedir.
- Diğer İnsomnia Bozukluğu: Kronik insomnia veya kısa dönem insomnia bozukluğu kriterlerini karşılamayan, uykuya dalmada veya uykuyu sürdürmede güçlük.
Stresli durumlarla başa çıkmakta zorluk çeken bireyler veya sürekli olarak hafif uyuyanlar, kronik insomnia geliştirme eğiliminde artış gösterirler. İnsomnia ile depresyon, anksiyete ve travma sonrası stres bozukluğu gibi psikiyatrik bozukluklar arasında yüksek bir ilişki oranı bulunmaktadır. Huzursuz bacak sendromu, kronik ağrı, gastroözofageal reflü hastalığı (GERD), solunum sorunları ve hareket kısıtlılığı gibi eşlik eden tıbbi sorunlar, kronik insomnia riski ile ilişkilidir. Çocukluk dönemindeki gelişimsel sorunlar, örneğin ayrılma kaygısı, bir çocuğun uyku problemleri geliştirme eğilimini artırabilir. Mükemmeliyetçilik, hırs, nevrotiklik, düşük dışadönüklük ve depresyon ile kaygıya yatkınlık gibi belirli kişilik özelliklerine sahip bireylerin zamanla insomnia geliştirme olasılığı daha yüksektir. İnsomnia, ayrıca bozulmuş aile hayatı, boşanma, eşin ölümü ve alkol ya da madde bağımlılığı gibi psikososyal stres yaşayan bireylerde daha yaygın görülmektedir.
Uyku-uyanıklık düzenlemesinden sorumlu moleküler faktörler, uyanıklığı teşvik eden kimyasallar olan oreksin, katekolamin ve histamin ile uyku teşvik eden kimyasallar olan GABA, serotonin, adenozin, melatonin ve prostaglandin D2’yi içerir. Oreksin aracılı uyanıklık teşvik eden bölgede artmış nöronal ateşleme ve uyku teşvik eden bölgelerin (ventrolateral preoptik nükleus ve median preoptik nükleus) inhibisyonu, insomnia’ya katkıda bulunan olası mekanizmalardan biridir (uyku anahtarı modeli).
İnsomnia, genel nüfusun %10 ile %15’inde yaygındır. 2010 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde uyku bozukluklarıyla ilgili yaklaşık 5.5 milyon ofis ziyareti rapor edilmiştir. Her yaş grubunu etkileyebilmesine rağmen, özellikle peri-menopozal ve post-menopozal geçişteki kadınlar ve yaşlı bireylerde daha yaygın görülmektedir.
İnsomnia’nın değerlendirilmesi için ayrıntılı bir uyku öyküsü gereklidir. Klinik, uyku bozukluklarının uykuya dalmada zorluk mu yoksa uykuyu sürdürmede mi yoksa her ikisinde mi kaynaklandığını belirleyebilmelidir. Altta yatan depresyonu olan hastalar, sabah erken uyanma (erken sabah insomnia’sı) semptomlarına sahip olabilir ve bu durum için tarama yapılmalıdır. Uyku hijyeni uygulamaları hakkında soru sormak (yatmadan hemen önceki aktiviteler, gece alkol ve kafeinli içeceklerin tüketimi, yatak odasında elektronik cihazların kullanımı ve gündüz uykularının sıklığı) uyku bozukluklarını hafifletme yollarını belirlemek için de faydalı olabilir. Huzursuz bacak ssendromu, uyku apnesi, periyodik uzuv hareketleri ve gece krampları gibi diğer uyku ile ilgili bozukluklar, uyku parçalanmasına katkıda bulunabilir ve klinik muayene sırasında değerlendirilmelidir.
Laboratuvar testleri, insomnia ile ilişkili olabilecek altta yatan tıbbi durumları değerlendirmek için destekleyici veriler sağlayabilir. İlk laboratuvar değerlendirmesi, tiroid fonksiyon testleri, glikosile hemoglobin, tam kan sayımı, serum demir çalışmaları, karaciğer fonksiyon testleri ve böbrek fonksiyon testlerini içermelidir.
Tanı için spesifik bir öykü ve fizik muayene ile konur.
- Merkezi Uyku Apnesi
- Cheyne-Stokes Solunum Deseni
- Depresyon
- Yüksek İrtifa Periyodik Solunum
- Jet Lag Bozukluğu
- İlaçla İlişkili Uykusuzluk
- Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA)
- Periyodik Uzuv Hareket Bozukluğu
- Huzursuz Bacak Sendromu
- Uykusuzluk ve Sirkadiyen Ritm Bozukluğu
Non-Farmacolojik Yönetim
Uyku Hijyeni
Uyku hijyeni, hastalara yaşam tarzı değişiklikleri hakkında eğitim vermeyi içerir. Bunlar arasında gündüz uykularını sınırlamak, gece geç saatte yemek yemekten, alkol, kafein veya sigara tüketiminden kaçınmak yer alır. Ayrıca, sağlıklı bir diyet benimsemek, egzersiz programı uygulamak ve düzenli bir uyku ve uyanma saatini korumak da teşvik edilmelidir. Ancak, uyku hijyeni tek başına kronik insomninin yönetiminde etkili değildir ve bilişsel davranış terapisi gibi diğer yöntemlerle birlikte kullanılmalıdır.
Uyku Kısıtlama Terapisi
Bu terapi, uyku saatlerini sınırlamaya dayanır. Bu yaklaşımın amacı, uyku süresinin azaltılmasıyla uyku isteğini artırmak ve uyku sürekliliğini sağlamaktır. Bu terapi, uyku kaybından dolayı gündüz uyku halini artırabilir. Sonuçlara göre, toplam gece uykusu kademeli olarak uzatılabilir.
Uyarıcı Kontrol Terapisi
Hastalara, yatakta yemek yemek, okumak gibi kötü alışkanlıkları sınırlamaları, dijital cihazları geç saatlerde kullanmamaları ve yalnızca aşırı uykulu hissettiklerinde yatağa gitmeleri önerilmelidir.
Rahatlama Terapisi
Düzenli nefes egzersizleri, meditasyon veya yoga pratiği, uyku düzenini iyileştirebilir ve temel kaygı ile stresi azaltabilir.
İnsomnia için Bilişsel Davranış Terapisi (CBTi)
Bilişsel davranış terapisi, insomninin yönetiminde mükemmel bir terapötik seçenektir. Etkili CBTi, uykuya dalma süresi (SOL), uykunun başlangıcından sonra uyanıklık süresi (WASO) ve toplam uyku süresi (TST) üzerinde önemli iyileşmeler gösterebilir. Çalışmalar, CBTi’nin insomninin yönetiminde farmakoterapiden daha üstün olduğunu göstermiştir. Genellikle 6 seanslık bir program halinde, 6 ila 8 haftalık bir süre içinde, sağlık görevlisi, uyku terapisti, hekim asistanı veya sosyal hizmet uzmanı tarafından sunulur. Seanslar, uyku eğitimi, rahatlama teknikleri, uyku kısıtlama terapisi, uyarıcı kontrol terapisi ve bilişsel davranış terapisi içerir. CBTi, benzer şikayetleri olan bireylerin bir araya getirildiği grup seansları şeklinde de verilebilir. Ayrıca, terapiye gitmekte tereddüt edenler için tele sağlık (video konferans) veya internet tabanlı versiyonlar aracılığıyla sunulabilir. “SHUTi”, insomnia için kanıtlanmış çevrimiçi bir CBTi programıdır. “Sleep Ninja”, CBTi’yi telefon üzerinden sunan bir akıllı telefon uygulamasıdır.[9]. Ancak, bu web tabanlı versiyonların en büyük dezavantajı, programların tüm aşamalarını düzenli olarak takip etmek için yüksek derecede öz motivasyon gerektirmesidir. CBTi programının bir diğer kısıtlaması, terapiyi etkili bir şekilde sunacak nitelikli terapistlerin yetersizliği ve bununla birlikte sınırlı mali destek, hastaların programın faydalarından yararlanmasını kısıtlamaktadır.
Farmakolojik Yönetim
GABA-A Reseptörlerini Etkileyen İlaçlar
Benzodiazepinler (BZD) ve benzodiazepin reseptör agonistleri (BzRA veya non-BZD) her ikisi de GABA reseptör sitelerine etki ederek sedatif, anksiyolitik, kas gevşetici ve hipnotik etkiler gösterir. Bu iki grup arasında önemli bir fark, farklı GABA alfa alt birimlerine olan reseptör afinitesidir. Tüm BZD’ler, çeşitli alfa alt birimlerine benzer afinitelere sahipken, BzRA’lar farklı alfa alt birimlerine değişken afinitelere sahiptir. Örneğin, zolpidem, zopiclone ve zaleplon, alfa-1 alt birimine yüksek afiniteye ve alfa-2 ile alfa-3 alt birimlerine düşük afiniteye sahipken; eszopiclone alfa-2 ve alfa-3 reseptör alt birimlerine yüksek afinitesi ile dikkat çeker. BZD’lerle ilişkilendirilen yan etkiler, hızlı tolerans gelişimi, bağımlılık veya kötüye kullanım riski, ilaç kesildiğinde rebound insomnianın meydana gelmesi ve bilişsel bozulmalar, BZD’lerin kullanımını BzRA’lara göre sınırlamaktadır.
Benzodiazepin reseptör agonistleri (non-BZD veya BzRA), 1992 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde kullanım için onaylanmış ve o tarihten beri insomnianın yönetiminde kullanılmaktadır. Benzodiazepin reseptör agonistleri hızla emilir, benzodiazepinlere göre nispeten kısa etkili ve yan etki profilleri daha iyidir. Uykuya dalma insomnisi, uyku devamlılığı insomnisi veya her ikisinin tedavisinde etkili olurlar.
Zolpidem, GABA-A reseptörünün alfa bir alt birimine seçici olarak bağlanır. 2.2 saatlik kısa bir yarı ömre sahiptir ve kısa süreli insomninin tedavisinde etkili olan 5 mg ve 10 mg’lık hemen salınan (IR) formlarda mevcuttur. Uykuya dalma ve uyku devamlılığı insomnisi için 6.25 mg ve 12.5 mg’lık kontrollü salınım (CR) formu da bulunmaktadır. Gece ortasında uyanma (MOTN) ve uykuya dönmekte zorluk çekme tedavisi için 3.5 mg (erkek) ve 1.75 mg (kadın) dozlarında sublingual form mevcuttur ve en az 4 saatlik uyku süresi olduğunda kullanılmalıdır. Zolpidem ile ilişkili yan etkiler arasında baş ağrısı, düşme, somnolans ve antegrade amnezi bulunmaktadır.
Zaleplon, 1 saatlik en kısa etki süresine sahip olup, insomnianın tedavisinde 5 mg, 10 mg ve 20 mg dozlarında mevcuttur. Bu ilaçla ilişkilendirilen yan etkiler arasında baş ağrısı, uyuşukluk, bulantı ve komorbid depresyon bozukluğu olan hastalarda depresif belirtilerin kötüleşmesi bulunmaktadır.
Eszopiclone, uyku verimliliğini artırır, gündüz işlevselliği iyileştirir ve uykuya dalma süresini kısaltır. Uykuya dalma insomnisi için 2 mg ve uyku devamlılığı insomnisi için 3 mg olarak kullanılır. GABA-A reseptörlerinin alfa-2 ve alfa-3 reseptör alt birimlerine etki ederek sırasıyla anksiyolitik ve antidepresan etkiler gösterir, bu nedenle komorbid depresyon veya genel anksiyete bozukluğu olan insomnianın yönetiminde etkilidir. Eszopiclone ile ilişkilendirilen yaygın yan etkiler arasında hoş olmayan metalik tat, baş ağrısı, baş dönmesi ve somnolans bulunmaktadır.
Melatonin Reseptörlerini Etkileyen İlaçlar
Melatonin, pineal bez tarafından üretilen doğal bir hormondur. Hipotalamustaki sirkadiyen sistem ve suprachiasmatic nucleus, bu hormonun seviyelerini gün boyunca ve gece boyunca düzenler. Melatonin, reçetesiz olarak temin edilebilir ve Yaşam ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından özellikle yaşlı yetişkinlerde insomninin tedavisi için onaylanmıştır. 2 ila 8 mg’lık doz aralığı, sirkadiyen ritim uyku-uyanıklık bozukluklarının tedavisinde etkilidir. Ancak, gıda melatoninin emilimini geciktirebilir, bu nedenle günün son yemek ile melatonin alımı arasında bir boşluk bırakılmalıdır.
Ramelteon, melatoninin kendisinden daha yüksek afinitesi ile suprachiasmatic nucleus’taki melatonin MT1 ve MT2 reseptörlerinde etki ederek uyku süresini kısaltır. FDA tarafından uykuya dalma insomnisinin yönetimi için 8 mg’lık doz önerilmektedir. Yan etkileri arasında somnolans, yorgunluk ve baş dönmesi bulunur.
Tasimelteon, özellikle 24 saatlik uyku-uyanıklık döngüsü bozukluğu olan kör hastalarda uykuya dalmayı ve devamlılığını iyileştirmek için etkili olan bir diğer melatonin reseptör agonistidir.
Orekzin Reseptör Antagonisti Olarak Etkileyen İlaçlar
Suvorexant, orekzin/hypocretin aracılı gece uyanmalarını etkisiz hale getiren çift orekzin reseptör antagonistidir (OX1 ve OX2 reseptörleri). Uykuya dalma ve uyku devamlılığı insomnisi yönetiminde 5 mg, 10 mg, 15 mg ve 20 mg dozları etkili olmaktadır. 15 mg ve 20 mg’lık dozlar, toplam uyku süresinde iyileşme ve uykuya dalma süresinde azalma göstermiştir. Ancak, FDA, güvenlik endişeleri nedeniyle 30 mg veya 40 mg’lık daha yüksek dozları önermez; bu dozlar, bir sonraki gün sürüş zorluğu, artan gündüz somnolansı ve narkolepsi benzeri semptomlar (hipnogojik-hipnopompik halüsinasyonlar, katapleksi ve canlı rüyalar) riski ile ilişkilidir. Ayrıca, suvorexant, olası orekzin antagonizması mekanizmaları nedeniyle narkolepsi hastalarında kontrendikedir.
Histamin-1 Reseptör Antagonisti Olarak Etkileyen İlaçlar
Doxepin, bir trisiklik antidepresandır; ancak 3 mg ve 6 mg’lık düşük dozlarda uyku devamlılığı insomnisi yönetiminde etkilidir. Toplam uyku süresinde, uykuya dalma sonrasında uyanıklıkta ve uyku verimliliğinde iyileşme sağlar. Doxepin, düşük dozlarda (3 mg ve 6 mg), saf H-1 reseptör antagonisti olarak etkili olup, H-1 reseptörleri için diphenhydramine’den 800 kat daha güçlüdür. Günlük 25 mg ile 300 mg arası yüksek dozlarda (antidepresan dozu), antihistaminik, antiserotonerjik, antikolinerjik ve antiadrenerjik etki gösterir. Doxepin’in düşük dozlarda görülen yan etkileri arasında baş ağrısı ve somnolans bulunmaktadır.
Off-Label İlaçlar
Antidepresanlar: Trazodon, mirtazapin ve amitriptilin, antihistaminik etkileri nedeniyle insomninin yönetiminde en yaygın kullanılan antidepresanlardır. Yapılan çalışmalar, günde bir kez 50 mg dozundaki trazodonun, uykuya dalma süresi, uykuya dalma sonrasında uyanıklık süresi ve uyku süresinin uzatılmasında etkili olduğunu göstermiştir.
Atipik antipsikotikler: Olanzapin ve kwetiapin, komorbid psikoz durumları olan insomninin tedavisinde faydalı olabilir. Düşük dozlarda antihistaminik ve antiserotonerjik etkileri ile sedatif etki gösterirler.
Antikonvülzanlar: Gabapentin, uyku verimliliğini artırmış ve uykuya dalma sonrasında uyanıklığı azaltmıştır. Alkol bağımlılığı olan hastalarda insomninin yönetiminde etkili olabilir. Pregabalin, toplam uyku süresini, N3 evresini artırır, uyku verimliliğini artırır ve uykuya dalma süresini ve REM uykusunu azaltır. Genel anksiyete bozukluğu ve fibromiyalji hastalarında uyku iyileşmesinde yardımcıdır.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526136/
- https://noroloji.org.tr/uyku%20bozukluklar%C4%B1%202014.pdf
